Evropské nařízení týkající se diagnostických zdravotnických prostředků in vitro (IVDR) nezmění jen práci výrobců či certifikačních autorit, ale také laboratoří. Dnes totiž každá z nich provádí tzv. in-house IVD, tedy testování, které si sama vyvinula nebo upravila. IVDR ovšem přichází s tím, že laboratoře budou muset tyto své testy buď certifikovat, nebo naplnit výjimku spočívající v tom, že na trhu nemají dostupnou alternativu – což je typicky případ testů na vzácná onemocnění. Tento požadavek sice bude platit až od roku 2028, už nyní by ale měly mít laboratoře dokumentaci bezpečnosti a účinnosti svých testů. Další požadavky, které si od laboratoří vyžádají nábor nových pracovních sil a/nebo vyšší náklady, pak začnou platit v květnu 2024.
„V oblasti MDR jsme se s podobným problémem vypořádali rychle. U klasických zdravotnických prostředků sice MDR umožňuje výrobu u poskytovatelů zdravotních služeb, ale prakticky nic se nevyrábí – a velmi rychle se přestaly ‚vyrábět‘ i štětičky, kdy sestry ve volné chvíli namotávaly vatu na nerezovou tyčinku. V oblasti in vitro diagnostiky je ale situace zcela jiná a daleko pestřejší. V klinických laboratořích dochází k několika aktivitám, které spadají pod pojem výroba zdravotnického prostředku,“ přiblížil na konferenci Zdravotnické prostředky 2022, která se konala na konci listopadu v Praze, Aleš Martinovský z poradenské společnosti Porta Medica.
Jedná se buď o případy, kdy si laboratoř vyvinula vlastní test, nebo komerční test používá jinak, než výrobce definuje, protože například zjistí, že má lepší výsledky při 28 stupních Celsia než při stanovených 25 stupních. Tím už se však dostává mimo rámec posouzení shody diagnostického prostředku in vitro.
„Způsobů, jakým se může poskytovatel zdravotních služeb nebo konkrétní klinická laboratoř dostat mezi LDT čili laboratory developed tests, je poměrně hodně a jde o masivní záležitost, která bude muset mít nějaké řešení. Jedno z nich je, že se testy budou mnohem více pořizovat komerčně a bude se jich vyrábět méně. To ale není řešení pro všechno, protože nabídka nebude taková – a to se netrefuji jen do problému s certifikací, kdy se výrobci nestihnou připravit a notifikované osoby nebudou schopny vydávat certifikáty. U některých vzácných onemocnění nabídka taková není a laboratoře si musely vyvinout svoje metody. Budou se na to tedy muset připravit,“ vysvětluje Martinovský.
Příprava bude náročná personálně i finančně
I když si řada laboratoří problém ještě nepřipouští, některé už pochopily, že ho budou muset řešit a vytvořit dokumentaci, aby neohrozily vlastní akreditaci. Český institut pro akreditaci už se totiž vyjádřil, že nebude akceptovat používání nelegálních metod. Připravit se na změnu by podle Aleše Martinovského měly laboratoře zvládnout, nicméně ne za stávajícího personálu a financí. Administrativní nároky na zdokumentování stavu bezpečnosti a účinnosti in-house testů jsou totiž značně vyšší a předpokládá se i zavedení systému řízení kvality.
„Většina laboratoří něco má – pracují v režimu akreditací, takže to není o tom, že by začínaly z nuly. Požadavky na formální stránku ale budou vyšší, a vzhledem k tomu, že in-house testů provádějí podle odbornosti laboratoře od jednotek po nižší desítky, znamená to vedle jednoho zdokumentování systému řízení kvality ještě samostatně každý typ testu. To s sebou nese buď administrativní, případně finanční posílení, pokud si to laboratoř od někoho nechá udělat – anebo nejpravděpodobněji obojí s kombinací externí spolupráce a interní posily. Potřeba je minimálně půl až jednoho úvazku na laboratoř,“ vysvětlil ZD Aleš Martinovský s tím, že nějaký typ in-house testování dělá každá laboratoř. Každá ale bude nařízením IVDR postižena jinak – někde dělají hodně in-house testů, protože tak šetří, zatímco například u vzácných onemocnění je důvodem nedostupnost komerčních testů.
Už nyní přitom laboratoře musí mít dokumentaci prokazující, že jsou testy bezpečné a účinné. Mnoho z nich to sice v nějaké podobě má, ale schopnost účinnost a bezpečnost prokázat validací metod bývá různá – a ne vždy dobrá. Zároveň už teď platí, že nesmí docházet k převodu na jiný ekonomický subjekt – laboratoře jednotlivých nemocnic si tak nesmějí navzájem v převodu vyvinutého testu vypomáhat.
Dalším termínem pro plnění požadavků týkajících se zejména systémů řízení kvality či vypracování prohlášení o vyráběných testech je 26. květen 2024. Během následujícího roku a půl by tak měly laboratoře nabrat nového člověka, zajistit financování a začít se na povinnosti organizačně připravovat. Posledním termínem pak je květen 2028, kdy mají laboratoře začít dokládat, že potřeby pacientů nelze na požadované úrovni naplnit komerčně dostupným prostředkem.
„Na úrovni Evropské komise začíná být jasné, že s rychlostí certifikací u IVD to nepůjde tak rychle. Došlo proto k poměrně masivnímu posunu termínů u povinností týkajících se výrobců, takže těžko tlačit někoho, aby si kupoval na trhu něco, co na něm nebude. Asi se ke komisi dostaly i informace, že je to také ekonomická záležitost, protože hodně laboratoří používá in-house testy proto, že jsou levnější než komerční,“ objasňuje Aleš Martinovský s tím, že přechod na komerční alternativy si po jednotlivých nemocnicích vyžádá navýšení nákladů v řádu milionů.
Pokud pak od roku 2028 bude chtít laboratoř provádět in-house testy, bude si to muset odůvodnit a ukázat, že na trhu není alternativa. Laboratoř tak bude již od roku 2024 zveřejňovat na webu poskytovatele zdravotních služeb prohlášení o výrobě in-house testů, takže si každý pacient, dodavatel i výrobce bude moci ověřit, zde je pravda to, co v prohlášení stojí, a od roku 2028 také to, zda k testům vyvinutým v laboratoři opravdu neexistuje komerčně dostupná alternativa.
Evropské odborné společnosti apelují na zrušení podmínek pro výjimky
Obecně lze při aplikaci IVDR v laboratořích očekávat dva problematické okruhy. Jedním z nich je celkové vypořádání se s požadavky tak, aby laboratoř měla čisté svědomí a nehrozilo jí, že přijde o akreditaci a úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Druhou je oblast vzácných onemocnění. V oblasti genetických testů přitom platí, že 75 až 90 procent jich je prováděno in-house IVD bez alternativy s certifikátem, nebo sice s alternativou, ale nesrovnatelnou.
Evropská společnost pro lidskou genetiku proto důrazně doporučuje, aby byly z nařízení IVD odstraněny podmínky článek 5, odstavec 5 (d) až (i) pro in-house výjimky. „Pokud tak neučiníme, zvýší se náklady na zdravotní péči a bude ohrožena naše schopnost navrhovat přesné personalizované laboratorní testy nezbytné pro precizní medicínu a přizpůsobovat se měnícím se potřebám testů, jako je změna účelu nástrojů pro testování na covid-19,“ píše se v prohlášení, k němuž se přidala také například Evropská mikrobiologická společnost.
Zatím jsou komerční testy pro vzácná onemocnění výjimečné, to se ale může změnit ve chvíli, kdy bude sekvenování celého exomu nebo genomu stanoveno jako základ pro všechny druhy diagnostiky vzácných onemocnění. Společnosti, které nyní označují své sekvenační nástroje „pouze pro výzkumné použití“, by pak mohly zavést diagnostické balíčky podobně, jako to udělaly u neinvazivního prenatálního testování.
„Pokud článek 5-§5 zůstane tak, jak je, komerční zájmy budou řídit precizní medicínu a zájmy pacientů utrpí, protože interní personalizované testování nebude možné,“ zdůrazňuje se v prohlášení. „Standardizace je v pořádku, pokud chcete hromadně vyrábět auto, ale ne, pokud najednou potřebujete najít kreativní řešení nových problémů v diagnostice pacientů nebo kontrole pandemie. Schopnost rychle změnit účel testování byla zásadní pro získání kontroly nad pandemií v Evropě a v tomto ohledu měla Evropa výhodu nad přísnějším americkým systémem. Neztrácejme tuto kapacitu,“ apelují odborníci v prohlášení.
Aleš Martinovský se nicméně domnívá, že inovace z oblasti in-house diagnostiky nezmizí. „Když klinické laboratoře budou vědět, že pro pacienty něco potřebují udělat jinak, tak to udělají. Bude tam primární cíl pomoci pacientovi, a pokud se zjistí, že in-house metoda funguje lépe než komerčně dostupný test, tak si laboratoř obhájí, proč. Musí ale umět vytvořit administrativu, popsat to a zdokumentovat. Ze strany laboratoří to tedy inovace nezabrzdí, spíš bych se ale bál toho, že celá in-vitro diagnostická regulace nám zbrzdí přístup inovativních prostředků na trh ze strany výrobců – tam je bariéra podstatně větší,“ konstatuje Aleš Martinovský.
Problém je navíc také na straně certifikačních autorit, kterých je zatím podle IVDR pouze sedm, což pochopitelně vůbec nestačí. Je ovšem dost možné, že Evropská komise bude problém reflektovat – koneckonců nyní přistoupila k tomu, že posune termíny v rámci MDR. Proto je nyní podle Martinovského trochu předčasné obávat se toho, jak bude situace v oblasti diagnostiky vzácných chorob vypadat v roce 2028 – zatím totiž v podstatě každý rok přicházejí dílčí změny. Hlavní tak je, aby se laboratoře soustředily na to, co mají mít již dnes, tedy doložení bezpečnosti a účinnosti, potažmo se připravovat na rok 2024.
Bezpečnost se zlepší, ale za jakou cenu?
Pro řešení problematiky in-house IVD už také v Česku vznikla platforma iniciovaná odbornými společnostmi, na níž participuje i SÚKL a zaštítil ji ministr zdravotnictví. „Odborné společnosti se pečlivě věnují tomu, aby si laboratoře v relevantních případech dokázaly připravit dokumentaci, která by obstála vůči IVDR,“ říká ředitelka odboru léčiv a zdravotnických prostředků na ministerstvu zdravotnictví Daniela Rrahmaniová.
Aliance pro implementaci IVDR komunikuje problematiku jak směrem k laboratořím a odborným společnostem, aby se náležitě připravovaly, tak zároveň problémy laboratoří prezentuje ministerstvu zdravotnictví, SÚKL a evropským strukturám tak, aby akcentovaly specifika. Regulátoři totiž téma u MDR opustili, protože, jak bylo uvedeno na začátku, jde o zanedbatelnou problematiku – což ovšem o IVDR určitě neplatí a jde o silné téma, za kterým stojí náklady i lidské zdroje.
Podle Aleše Martinovského každopádně pacienti pocítí dopad IVDR v oblasti in-house IVD spíše zprostředkovaně. Smyslem nařízení MDR i IVDR je bezpečnost pacientů, a při tvorbě legislativy se objevil názor, že se in-house testy v klinických laboratořích nadužívají a je na místě je více standardizovat. „Akcent pacientské bezpečnosti, který se legislativou vine, je něco, co pacientům určitě přinese ovoce v podobě přesnějších diagnostických výsledků. Otázka ale je, za jakou cenu. Rozpočet zdravotnictví je omezený – bude jistě obtížné, aby absorboval nové legislativní požadavky. Pokud každá laboratoř natáhne ruku pro dodatečné zdroje, ať již na nákup dražších komerčních testů, nebo na interní administrativu – jistě se to na rozpočtech poskytovatelů projeví. Tyto ekonomické aspekty, ať už na straně poskytovatele zdravotních služeb, nebo výrobců, nikdo při přijímání obou legislativních předpisů (MDR a IVDR) nebral v EU v potaz,“ dodává Martinovský.
Michaela Koubová
