Pacientů s některým z onemocnění srdce a cév je v Česku přes tři miliony a toto číslo se bude pravděpodobně ještě zvyšovat. Podle kardiologů je třeba lépe nastavit prevenci i léčbu, aby se trend alespoň zastavil. I proto došlo k rozhodnutí aktualizovat současný Národní kardiovaskulární program, který vznikl před deseti lety. Chceme proto do konce příštího roku připravit nový, říká předseda České kardiologické společnosti Aleš Linhart. Kardiovaskulární problematika je totiž záležitostí většiny interních specializací, dodává v rozhovoru se Zdravotnickým deníkem, kde jsme se dotkli i toho, že bez dalších dat a schopnosti porovnávat kvalitu poskytované péče to už také nepůjde.
Na nedávné konferenci v Bruselu jste uvedl, že ČKS chystá revizi Národního kardiovaskulárního programu z roku 2013, že ho chcete posunout. Jakým směrem?
Chceme, aby plán doznal inovací v tom směru, že bude zahrnovat všechny hráče, kteří se na něm podíleli v minulosti, a zároveň i další, nové. Ukazuje se, že kardiovaskulární problematika je záležitostí prakticky většiny interních specializací, které máme. Takže bychom rádi, aby to zahrnulo různé aspekty.
Můžete je přiblížit?
Chceme začít prevencí, péčí o pacienty s různými typy onemocnění a definovat priority, které tu jsou. Víme, kde nás v tuhle chvíli tlačí pata, že nám stagnuje kontrola rizikových faktorů, péče o pacienty se srdečním selháním, že máme ještě velké rezervy v péči o akutní koronární syndromy. I když data zatím jsou skvělá, víme, že rezervy tam jsou. Také existují velké nesrovnalosti mezi jednotlivými regiony. Na to vše se chceme zaměřit, určitě nikoli jen na akutní kardiovaskulární péči.
Prevence se neobejde bez spolupráce s praktickými lékaři, to je zřejmé. Budete ale chtít v této souvislosti vykročit i mimo čistě zdravotnickou oblast a zahrnout do plánu spolupráci s jinými sektory, například co se týče vzdělávání?
Prevence a vzdělávání jsou skutečně spojené nádoby. Na jedné straně je lékařská péče a na druhé potenciální poptávka po ní. V oblasti prevence je spontánní poptávka omezená. Limitace spočívá ve stupni vzdělání a uvědomění si vlastní zodpovědnosti za sebe sama, takže rozhodně se nemůžeme obejít bez toho, abychom apelovali na integraci vzdělávacích programů do školského systému tak, abychom tu nejmladší generaci připravili na to, že mají být zodpovědní sami za sebe a za své zdraví.
Bez praktických lékařů se skutečně obejít nemůžeme, protože prevence se týká potenciálně celé populace. To neobsáhne žádná odbornost. V tom musí hrát dominantní roli všeobecní praktičtí lékaři, takže s nimi chceme a musíme určitě tuto část dát dohromady společně a já doufám, že najdeme rozumný konsensus. Ono se zdá, že preventivní prohlídky tak, jak je máme nastaveny teď, opravdu fungují. Musíme si jen ujasnit, v jakém rozsahu vlastně praktičtí lékaři chtějí a jsou ochotni je poskytovat. A to potom začlenit i do kardiovaskulárního plánu. Jiná věc je, do jaké míry budou takový systém reflektovat plátci. Ale zatím hradí preventivní prohlídky nad rámec paušálu, čili se k tomu i plátci staví poměrně dobře.
Plánujete o tom s nimi jednat?
Samozřejmě, jednání s plátci je na místě, ale případná omezení nemůžeme a nechceme dát do národního kardiovaskulárního programu. Plán je takový, že musí vyjadřovat maximální ambice a co se podaří realisticky udělat, to je druhá věc.
Máte už představu, jaké konkrétní cíle a harmonogram jejich plnění by měl plán obsahovat? Čeho chcete dosáhnout?
Dali jsme si cíl snížit kardiovaskulární mortalitu za deset let o pět procent. To není úplně nerealistické, protože když se podíváme na poklesy v posledních letech, tak ony se vlastně v tomto řádu pohybovaly. Jde nám hlavně o to nezastavit klesající trend. Harmonogram tam ale samozřejmě musí alespoň řádově být. Teď například pracujeme na edukačním webu pro pacienty, na digitalizaci, která by měla pokrýt oblast dat mapujících potřeby kardiovaskulární péče a výsledky léčby. Budeme mít Národní informační kardiologický portál, na tom pracuje ÚZIS. Ten by měl postupně zahrnout i laboratorní údaje. Měli bychom mít možnost dělat benchmarking, a tím se dostáváme k indikátorům kvality, protože to je vlastně také zpětné hodnocení toho, jak se nám to daří. To jsou všechno věci, které by se tam měly objevit a budou postupně implementovány.
Plán bude schválen v rámci debaty odborných společností, nebo posvěcen i ministerstvem zdravotnictví, nebo máte podobné ambice jako Národní onkologický plán a chcete ho dostat až na jednání vlády?
Chceme postupovat v konsenzu s řídícími orgány zdravotnické péče, tedy ministerstvem zdravotnictví, a také pojišťovnami, protože to jsou nakonec ti, kteří rozhodují o tom, jak dalece to bude vše hrazeno. Každý z těch cílů bude něco stát a každý z nich zahrnuje více hráčů než jen kardiologii. Vždycky to bude určitý komplex, realizace bude nutně představovat kompromis, mezi ideálními představami, a ekonomicky možnými řešeními.
A časově to s přípravou aktualizovaného programu vidíte jak?
Koncem příštího roku by měl být na stole. Ten současný je již deset let starý, mělo by to být rychle. Na příštím 31. sjezdu ČKS v květnu bychom měli už mít jasnější představu.
S daty z NZIS si nevystačíme
Na kulatém stole Zdravotnického deníku jste hovořil o významu a potřebě dat, o tom, jak bez nich nelze správně nastavit prevenci a léčbu. V současné době pracujete především s daty zdravotních pojišťoven, která zpracovává ÚZIS, resp. Kancelář zdravotního pojištění. Považujete tento zdroj za dostatečný, nebo máte k dispozici i jiná klinická data, z jiných zdrojů?
Určitě nám nestačí jen data, která vychází z Národního registru hrazených zdravotních služeb (součást NZIS – Národního zdravotnického informačního systému, který buduje ÚZIS a kde se sbíhají data o péči vykázané k úhradě zdravotním pojišťovnám – pozn.red.), resp. dat jednotlivých pojišťoven. Ta jsou totiž kódována podle struktury současně platné Mezinárodní klasifikace nemocí 10 (MKN 10), kde jsou diagnózy, které již neodpovídají reálné medicínské praxi, s nimiž lékaři nepracují. A navíc jsou často motivována, řekl bych, pekuniárními zájmy těch, kteří tu péči vykazují, zejména pokud jde o hospitalizační péči. Takže nás samozřejmě zajímají i další data.
Můžete být konkrétnější?
Jde o klinické registry. Některé již máme v současné době, běží například práce na registru srdečního selhání. Máme data o fibrilaci síní, některá data o akutním srdečním selhání, o plicní hypertenzi. Čili sbírali jsme cíleně data v jednotlivých oblastech a nyní bychom se chtěli posunout dál. Ale ta data z pojišťovenských výkazů jsou pro nás pořád velmi cenná, protože víme, že pokrývají celé spektrum jejich klientů, zatímco ty naše registry vždycky trpí nějakým zkreslením toho, kdo data zadává a jaké pacienty má.
Jaká další data chcete tedy sbírat?
Chtěli bychom do budoucna sbírat u některých specifických diagnóz ještě další proměnné nad rámec číselného vykazování dané diagnózy. Dám příklad u infarktu myokardu. Rádi bychom se například dozvěděli, za jak dlouho od vzniku bolesti přichází pacient do nemocnice. Část pacientů, co přijdou pozdě, totiž už není indikována k přímé angioplastice a zajímá nás, za jak dlouho dojde k revaskularizaci myokardu, pokud jde o nemocnici, která tu schopnost má, tj. má katetrizační laboratoř. To jsou data, jež do značné míry určují i prognózu pacienta a mohou nám ukázat, kde jsou problémy. Tedy jestli v organizaci a logistice péče, nebo jde o problémy na straně pacienta, že třeba přijde pozdě a vlastně už nezapadne do toho našeho systému optimální zdravotní péče.
U srdečního selhání bychom třeba chtěli znát funkci levé komory, protože zatím se vykazuje obecně srdeční selhání a ve výkaznictví jsou pak poměrně dost velké překryvy mezi jednotlivými stupni a typy selhání. Takže bychom chtěli přesně vědět, o jaké srdeční selhání se jedná, protože podle toho pak můžeme nastavit organizaci péče o tyto pacienty.
Jak se chcete k těmto datům dostat?
Zatím je tedy vůbec nemáme a neobejde se to bez vykazování údaje navíc. To je samozřejmě administrativní zátěž a měl by se na to uplatnit rozšířený diagnostický kód. Ale nechceme dvacet dalších údajů navíc, jen třeba dva, tak by to mělo být možné. A je to možné, protože to už funguje v případě akutních iktů, kde se tato data sbírají a jsou použitelná pro to, aby se provedlo srovnání mezi výkonností jednotlivých center. A jak se ukázalo, funguje to i zpětně. Protože když víte, na jaké výkonnostní příčce se nacházíte, tak samozřejmě máte tendenci se snažit posunout výš.
Takže se chystáte jednat s pojišťovnami, aby vznikl kód, který umožní lékaře odměnit za to, že budou tato data navíc vykazovat?
Přesně tak. Musí se tam objevit nějaký další kód, abychom věděli, jak daný pacient vypadá nad rámec dat, která jsme schopni dostat z pojišťovenských údajů. Někde by mělo jít jen o sběr dat, jinde by ale mohl takový kód navíc znamenat bonifikaci platby za péči – to by mělo být cílem například u srdečního selhání, kde je péče o tyto pacienty časově náročnější než u nekomplikovaných stavů.
Jaké jsou tedy zkušenosti s naplňováním zmíněných registrů, což je založeno na dobrovolnosti a tedy ochotě lékařů je vyplňovat?
Ty registry jsou poměrně rozsáhlé co se objemu dat týče. Pokud se k nim někdo zaváže, tak většinou ta data vyplňuje. Ale to spektrum pacientů úplně neodpovídá celému spektru pacientů, které máme. A spektrum lékařů nepokrývá celou péči ve svém komplexu, protože jde o vybraná centra, vybrané lékaře, vybrané ambulance. A prakticky nikdy to nejsou všichni, kteří v dané oblasti poskytují péči.
Co v této souvislosti očekáváte od Vámi již zmíněného Národního kardiologického informačního systému (NKIS), který chystá ÚZIS? Jaká data Vám přibudou?
Hodně těchto dat od ÚZIS máme již k dispozici. Chtěli bychom ale, aby byla periodicky aktualizovaná, abychom je měli k dispozici prakticky online. A aby byla dostupná z pohledu trendů, které tady máme, protože od epidemiologie jednotlivých chorob, jak jsou mapovatelné pomocí těchto dat, se odvíjí strategie alokace péče a prostředků na ni. Teď se čas od času se dozvíme, že máme nějaké regionální diference a můžeme si myslet, že to je dílo náhody toho daného roku.
Dám příklad: pokud máme v jednom regionu vysokou mortalitu na kardiovaskulární choroby v roce 2018, tak bychom měli vědět, jestli je to dlouhodobý problém, nebo náhodný výkyv. To se samozřejmě může stát, jak jsme to viděli v době pandemie covidu, která opravdu kosila pacienty s kardiovaskulárními chorobami. Takže tyto trendy jsou velmi důležité a tím, že by NKIS měl pokrývat všechny diagnózy, tak bychom měli mít přehled nejenom o tom, jak to čas od času vypadá s infarkty a úmrtností, ale třeba i kolik pacientů je a jak ošetřeno pro fibrilaci síní, kolik máme pacientů se srdečním selháním hospitalizovaných podle jednotlivých regionů a podobně. To jsou informace, které by se tam postupně měly objevit.
Rozdíly v poskytované péči jsou a jsou značné
Na zmíněném kulatém stole se vedla diskuse i o měření kvality v oblasti kardiologie. Ředitel Kanceláře zdravotního pojištění Ladislav Švec představil výsledkový ukazatel z oblasti kardiologie, 30denní mortalitu pacientů s akutním infarktem myokardu hospitalizovaných v ČR, který připravoval mj. ve spolupráci s ČKS a Vámi. Jak budete s těmito daty ve vztahu k centrům dále pracovat? Zvažujete podobný formalizovaný postup jako v případě ukazatelů kvality péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou?
Budou samozřejmě poskytnuta zpět v anonymizované podobě jednotlivým poskytovatelům zdravotní péče, aby věděli, kde se nachází na žebříčku z hlediska úmrtnosti na infarkt a z hlediska procenta pacientů, kteří jsou léčeni přímou angioplastikou. Považujeme za nesmírně důležité, aby tento projekt nebyl jednorázový, aby poskytovatelé věděli, že pokud napřou úsilí daným směrem, tak se dokáží zlepšit. Anebo že naopak stagnují a klesají dolů. A v takovém případě, aby začali hledat příčiny, protože to nemusí být vždy dáno tím, že poskytují špatnou péči. Ta může být limitována i tím, jaké spektrum pacientů dostávají. Už jsem mluvil o tom časovém horizontu, kdy se pacient dostane k péči, který je velmi důležitý, ale může jít i o staré polymorbidní pacienty, kteří jednoduše nejsou indikováni na intervenční léčbu.
Čili každý poskytovatel by měl zanalyzovat, proč například poskytuje výrazně méně akutní kardiologické péče v podobě indikace k přímé angioplastice než nemocnice podobného typu, a to nejenom u něj v regionu, ale i napříč republikou. Ty rozdíly tam jsou a jsou poměrně značné, takže tato zpětná vazba je důležitá. A chtěli bychom, aby se k poskytovatelům péče vracela periodicky, aby věděli, že to, co dělají, má nějaký odraz v například v mortalitě.
A má to další konsekvence. Například některá velká centra sice pečují o vysoké procento akutních pacientů se srdeční zástavou, ale nemáme jak to zohlednit, protože péči nemají přesně vykázanou. Takže současná analýza může být důvod ke zlepšení samotného vykazování směrem k plátcům, aby data, která mají, byla kompletnější. Takže poskytovatelé vlastně dostávají dvojí zpětnou vazbu: jak si stojí a jakým způsobem péči vykazují. Protože pokud péči vykazují zkresleně, pak do budoucna, aby se obhájili, budou potřebovat data vykázat lépe.
Ještě se vrátím ke sběru dat, jež v současnosti nemáte. Mezi zmíněnými indikátory kvality u péče o pacienty s CMP je i jeden, který se dívá na úroveň vyplněnosti klinické databáze RES-Q oproti vykázané péči. Může být podle Vás i tento způsob vhodnou motivací k tomu, jak lékaře přimět k tomu, aby vykazovali nad rámec povinných dat?
My žádnou povinnou databázi nemáme (s výjimkou registru koronárních intervencí), takže to nyní nepřichází do úvahy. A upřímně řečeno, byli bychom rádi, kdyby sběr dat byl postupně automatizován tak, aby potřebné informace do systému padaly automaticky. U laboratorních dat se zdá, že je opravdu časem budeme mít provázaná s klinickými daty. A ve specifických diagnózách by bylo dobré, abychom si upřesnili, jak je kodifikovat, abychom již nemuseli nutit někoho vyplňovat nad rámec jeho běžných pracovních povinností další údaje. Samozřejmě takovým ultimátním cílem je digitální zdravotnictví, jež všechna tahle data obsáhne v elektronickém chorobopise pacienta, který bude zpracován v nějaké strukturované podobě. Ale k tomu je ještě daleko a já myslím, že se toho už ani nedožiju.
Helena Sedláčková
