Během deseti let sledování téměř polovina psychiatrických pacientů získala alespoň jednu další následnou diagnózu, která se lišila od té, jenž jim byla určena na začátku. To jedno ze zjištění rozsáhlé dánské studie sledující vývoj onemocnění u lidí s psychickými problémy. Tato práce byla publikována v prestižním odborném žurnálu The Lancet a přináší důležitá zjištění pro každodenní lékařskou praxi. Otázky ohledně budoucího vývoje, včetně možností zaměstnání nebo založení rodiny, patří u psychiatrických pacientů a jejich blízkým k těm nejčastějším.
Dozvědět se, že trpíte některou z psychiatrických diagnóz, může znamenat velké obavy z budoucnosti, ale někdy také úlevu, že obtíže, kterými se trápíte, dostanou konečně jméno. K běžným otázkám pacientů i jejich blízký pak patří, co nemocného čeká, jak dalece jeho nemoc i její léčba ovlivní jeho pracovní uplatnění, možnost věnovat se zálibám nebo třeba rodinný a sexuální život. Ptát se je přirozené a nabídnout kvalifikované pravdivé a současně srozumitelné odpovědi by mělo být součástí práce zdravotnického personálu.
Proč je tak důležité umět přemýšlet u duševních onemocnění, ukazuje nová rozsáhlá dánská studie, nedávno publikovaná v prestižním The Lancet. „Uvidíme, jak se to vyvine,“ tak popisuje časté úvahy lékařů a lékařek z psychiatrie ve chvíli, kdy pacient obdrží svou diagnózu některého z duševních onemocnění či poruch, americký populárně naučný vědecký magazín Technology Networks. Takto podle něj psychiatři a psychiatričky uvažují ne snad proto, že by pochybovali o správnosti diagnózy, ale jednoduše proto, že se duševní onemocnění v čase mění.
Dánská studie ukázala, že u téměř poloviny psychiatrických pacientů (47 procent) byla v průběhu sledovaných deseti let určena ještě nejméně jedna odlišná diagnóza. „Psychické poruchy jsou dynamické, v průběhu života se mění. Poměrně velký diagnostický vývoj mě u těchto pacientů nepřekvapuje,“ zhodnotil závěry studie docent psychiatrie Anders Jørgensen, který působí na Kodaňské univerzitě, a byl součástí výzkumného týmu.
Zkrácení života o mnoho let
Studie sledovala po dobu deseti let celkem 184 949 dospělých pacientů, 77 129 mužů a 107 820 žen. Jejich průměrný věk byl 42,5 roku. Jednalo se o pacienty, kteří byli diagnostikováni s některou z dvaceti nejčastějších psychiatrických diagnóz a současně byli v kontaktu s některým z psychiatrických pracovišť, ať již ambulantně, či byli hospitalizováni. Prostřednictvím Národního dánského registru pacientů pak byli sledováni v průběhu deseti let. Ukázalo se, že „nejméně stabilní“ ve smyslu budoucího vývoje a „přidání“ další diagnózy, jsou diagnózy akutní psychózy, závislosti a deprese. Naopak „nejjistější“, tedy nejméně pravděpodobné ke změně, byly tělesné postižení, poruchy příjmu potravy a sexuální poruchy, jako snížený sexuální zájem nebo erektilní dysfunkce bez tělesné příčiny.
Právě proměnlivost vývoje duševních onemocnění je podle docenta Martina Anderse, přednosty Psychiatrické kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze jedním z hlavních důvodů, proč přemýšlet nad dlouhodobou perspektivou. „První důvod je velmi alarmující. Duševní choroby zkracují lidem délku života, průměrně asi o 10 let, ale u schizofrenie je to dokonce až 24 let. Jakákoli zahájená léčba má pozitivní vliv na tento tvrdý parametr. Druhý důvod je také velmi prostý a vychází z jedné základní vlastnosti řady duševních poruch, a to jejich opakovaného návratu. Je někdy těžké si přiznat, že především vážné duševní poruchy umíme léčit, zmírňovat jejich dopady, ale neumíme je zcela vyléčit,“ vysvětluje Anders s tím, že se jedná o onemocnění, jejichž původ je často „komplikovanou souhrou genetických a environmentálních faktorů včetně změn uspořádání lidské společnosti“.
V rámci sledovaného souboru psychiatrických pacientů byly nejčastěji diagnostikovány deprese, závislosti a poruchy reakce na stres (akutní reakce na stres, porucha přizpůsobení a post-traumatická stresová porucha – pozn. red.). V případě depresí 60 % pacientů s jednou depresivní epizodou zažilo během deseti let epizodu další, u 20 % se vyvinula periodická deprese, u 10 % porucha stresová a u 6 % porucha osobnosti. U závislostí byla další diagnóza určena u 52 % pacientů. Nejčastěji se jednalo o stresovou poruchu, poruchu osobnosti a schizofrenii. U třetí skupiny došlo k vývoji ve smyslu další diagnózy u 36 % pacientů. Nejčastěji byla diagnostikována deprese, porucha osobnosti a periodická deprese.
Nelakovat realitu na růžovo
Anders Jørgensen zdůrazňuje, že význam studie, na jejímž vypracování se podílel, je v každodenní klinické praxi: „Lékaři chtějí naplánovat vhodný průběh léčby a být svým pacientům schopni říct, co mohou očekávat, takže potřebují tato čísla. Nakonec doufáme, že tato zjištění pomohou zlepšit léčbu a zajistit sledování pacientů na základě důkazů. Čím více budete vědět o pravděpodobném průběhu nemoci, tím lépe léčbu nastavíte.“
„Vzhledem k tomu, že většina duševních onemocnění je dlouhodobých, i celoživotních, tak je určitě potřeba přemýšlet o dlouhodobé perspektivě. Jak bude vypadat léčba, jaké jsou její cíle, jak dosáhnout návratu zpět do života, zachovat funkční výkonnost. Je třeba mít na paměti, že se může onemocnění vracet, zvažujeme tedy zda zvolit dlouhodobou udržovací léčbu, zda a kdy lze léčbu ukončit. Z pozice lékaře musíte volit léčebnou strategii, zvažovat rizika a benefity léčby, případně zvolit další možnosti, jako je využití psychosociálních služeb a podobně,“ popisuje profesor Pavel Mohr, místopředseda Psychiatrické společnosti Česká lékařská společnosti Jana Evangelisty Purkyně.
Běžné jsou podle něj dotazy na délku léčby, pracovní neschopnosti, na to zda a kdy lze vysadit léky, na perspektivu návratu do školy či zaměstnání, dopady na běžné každodenní fungování, na možnosti navazovat a udržet dlouhodobé vztahy, založit rodinu i to, co bude nemoc znamenat pro děti. „Odpovědi jsou založené na prokázaných faktech, odpovídám vždy podle svých znalostí a zkušeností, odpovědi by měly být vždy pravdivé, bez zbytečného lakování reality na růžovo, přizpůsobené úrovni porozumění pacienta. Na druhou stranu je také poctivé přiznat, že na všechny otázky odpovědi neznám a nemám také křišťálovou kouli, ze které bych mohl věštit budoucnost. Hezky je to ukázané na datech z uvedené dánské studie: při prvním kontaktu je obtížné odhadnout další trajektorii, co bylo na počátku deprese, se může vyvinout do bipolární poruchy, psychózy, poruchy osobnosti. Klinická manifestace duševních poruch může být, zejména počátku, nespecifická anebo měnlivá,“
Psychiatrická léčba dramaticky mění životní perspektivu
Naprosto zásadní je podle docenta Andrese pochopit, že perspektiva psychiatrických onemocnění je ovlivnitelná vhodnou léčbu. To by měl vnímat jak sám pacient, tak jeho nejbližší. Ti podle něj často „předbíhají“ vývoj léčby: „Někdy se v takové chvíli se snažím apelovat na trpělivost a případně odpovídám dle svých znalostí problematiky, podobně jako diskutuji s kolegy, ale jiným jazykem. Také zasílám odborné články, které na otázky odpovídají nebo odkazuji na internetové zdroje, o kterým vím, že jsou seriózní. Nesmíme zapomínat, že léčebná odpověď do určité míry definuje i trajektorii vývoje. U každého typu duševního strádání je to trochu jiné.“
Přemýšlet na dlouhodobou perspektivou u psychiatrických pacientů je tak zcela na místě, ať už u nemocných samotných, jejich blízkých nebo z pohledu zdravotníků. „Pro mne je dlouhodobá perspektiva mých pacientů alfou a omegou mé práce. Snažím se využívat a neustále rozšiřovat své znalosti, abych jim mohl nabídnout nejideálnější způsob léčby duševního trápení a současně respektoval jejich tělesné funkce. Současně se snažím tyto vědomosti šířit mezi studenty, ale i kolegy v oboru. Ze zkušeností vím, že většinou to pár let trvá a praxe se pomalu mění, ale to už přichází další inovace, a tak se celý proces opakuje,“ vysvětluje Anders s tím, že perspektiva pacientů je významně ovlivnitelná výběrem léčivých přípravků. „V tom se ukazuje, jak vývoj nových léčiv respektuje jejich bezpečnost, což v minulosti nebylo. Je proto zcela nezbytné neustále se učit a používat nejmodernější léčivé přípravky a věřím, že může dojít k podobnému posunu jaký například zažily jiné odbornosti,“ uzavírá nadějně.
Ludmila Hamplová
