I když zdravotníky v tuto chvíli nejvíce pálí, že pro pacienty nemají léky, které potřebují, mohly by mít výpadky antibiotik dlouhodobější dopad. Lékaři totiž mohou být při rozsáhlejších výpadcích nuceni použít širokospektrá antibiotika, jejichž nadužívání podněcuje vznik antibiotické rezistence. A protože nedostatek penicilinu a dalších antibiotik není zdaleka jen záležitostí Česka, ale i velké části dalších států, mohlo by se jednat o rozsáhlý problém. Odborníci u nás i v zahraničí se totiž obávají, že návyk předepisovat více širokospektrých antibiotik by mohl přetrvat i poté, co výpadky skončí.
Česká republika se potýká s výpadky některých antibiotik už od poloviny října. Ve středu sice ministerstvo zdravotnictví oznámilo, že se podařilo zajistit antibiotika ze zahraničí s tím, že jim vláda mimořádným opatřením schválila na období 12 měsíců dočasnou úhradu z veřejného zdravotního pojištění, je však otázka, nakolik pomohou vykrýt potřebu ve všech částech republiky.
Praktická lékařka Ludmila Bezdíčková, která je členkou výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, poukazuje, že i když obecně jsou antibiotika dostupná, ne vždy je dostupné antibiotikum první volby na danou infekci. Lékaři tak musí tyto léky nahrazovat a stále komunikovat s lékárníky ohledně možnosti záměny.
„Problematické jsou situace po ordinační době, kdy pacient nestihl lék vyzvednout, je akutně nemocný a lékárník pak bez konzultace s lékařem nesmí vydat léčivo jiné skupiny – možná je pouze generická záměna,“ načrtává Bezdíčková.
Situaci ještě zhoršuje fakt, že výpadek má úzkospektrý penicilin, což je jedno z antibiotik, které by se mělo používat přednostně. „Paušálně lze říci, že penicilin je dominantním úzkospektrým antibiotikem, a jeho výpadek tedy bude prakticky vždy nahrazen alternativou s širším spektrem – toto antibiotikum nemá ekvivalentní náhradu. To se následně může promítnout i do antibiotické rezistence. V antibiotické politice podporujeme zdrženlivý přístup k předepisovaní antibiotik obecně a jednoznačnou preferenci úzkospektrých antibiotik, tedy právě penicilinu. To výpadky negativně ovlivňují, protože nedostatek antibiotik a používání jiných preparátů může do budoucna u některých lékařů zůstat normou,“ upozorňuje vedoucí Národní referenční laboratoře pro antibiotika Helena Žemličková.
Dominový výpadek v nesprávnou dobu
Při výpadku penicilinu už byl pro předepisující lékaře zpracován doporučený postup. Náhradou by přednostně měla být další úzkospektrá antibiotika, jako je amoxicillin, případně cefalosporiny první generace. „Tato antibiotika však vlivem tatzvaného dominového efektu také zaznamenala masivní výpadek – jejich dodávky byly sice dostatečné vzhledem k předchozím sezónám, ale po výpadku penicilinu byla jejich spotřeba násobně vyšší. Důsledkem dominového efektu zaznamenaly výpadek i potencované amoxicilliny. Veškeré výpadky ještě umocnila vysoká nemocnost. Přestože se dodávky částečně obnovují a nemocnost pravděpodobně klesá, nejsou u řady konkrétních infekcí použita z důvodu výpadku úzkospektrá antibiotika, ale ta širokospektrá, která s sebou samozřejmě nesou riziko antibiotické rezistence,“ vysvětluje prezident České lékárnické komory Aleš Krebs.
Lékaři tak jsou někdy nuceni z důvodu nedostupnosti antibiotika první volby, jako je právě třeba úzkospektrý penicilin, sáhnout po širokospektrém antibiotiku, které by jinak šetřili a vzhledem k většímu riziku nežádoucích účinků a vzniku bakteriální rezistence ho nevolili. „Pak nezbývá, než užít to, co je dostupné. Z hlediska racionální preskripce je toto velmi smutné – nedostatek nás zasáhl zrovna v době, kdy jsme na racionální preskripci začali v rámci vzdělávání lékařů více upozorňovat,“ konstatuje Ludmila Bezdíčková.
Že se v posledních letech skutečně dařilo předepisování antibiotik měnit k lepšímu, potvrzuje také Aleš Krebs. „V posledních letech se trendy preskripce mění především u některých praktických lékařů. Ti se postupně vrací k předepisování penicilinu a jiných úzkospektrých antibiotik. Přidávají se tak k dětským lékařům, kteří dávají přednost penicilinu při léčbě bakteriálních respiračních onemocnění u dětí již několik let. Stále však u některých lékařů při předepisování antibiotik přetrvávají některé zvyky, které racionální nejsou,“ popisuje šéf lékárnické komory.
Data, jak výpadky úzkospektého penicilinu i dalších antibiotik zahýbala s trendy v preskripci těchto léčiv, ovšem zatím nejsou k dispozici – co a jak se předepisovalo v posledním čtvrtletí roku 2022, by mělo být známo počátkem března, data za prvé čtvrtletí letoška pak lze očekávat na začátku června.
Postiženy jsou EU, Austrálie, Kanada i USA
Česká republika ale zdaleka není jediným státem, který trápí výpadky antibiotik. Problematikou se před měsícem zabývaly i Financial Times. Podle nich v té době 35 států, jejichž data měla Světová zdravotnická organizace (WHO) k dispozici, trpělo 80 procent nějakou formou nedostatku amoxicillinových antibiotik. Nedostatek amoxicillinu byl hlášen v USA, Kanadě i velké části zemí EU. Například Británie proto zavedla „protokoly vážného nedostatku“, které umožňují lékárníkům předepisovat alternativní antibiotika.
Lorenzo Moja, který pracuje na seznamu základních léků WHO, poukazuje na to, že pro lékaře je typické nadměrné předepisování antibiotik na mírné infekce v chladnějších měsících, takže nedostatek „vede k dalším problémům, pokud jde o rezistenci“. Zároveň tak vzniká výše zmíněné riziko, které Moja nazývá „setrvačností v předepisování“, kdy je pro některé lékaře obtížné vrátit se k preskripci konkrétních antibiotik, jakmile se jejich nedostatek zmírní – což dále zvyšuje riziko vzniku antibiotické rezistence.
Výpadek se nevyhnul ani Austrálii, kde schází amoxicillin, a nedostatková jsou i další antibiotika, jako je trimethoprim, cefalexin a metronidazol. Praktický lékař z australského státu Victoria Bernard Shiu přiznává, že i on se musel uchýlit k předepisování velmi silných antibiotik, jako je Augmentin, který by měl být vyhrazen pro pacienty vyžadující hospitalizaci. „Doufáme, že je to jev krátkodobý. Obáváme se, aby se u našich pacientů nevyvinula antibiotická rezistence na velmi, velmi dobré léky,“ upozorňuje podle The Sidney Morning Herald Shiu.
Na konci prosince proto vydal tamní regulátor Therapeutic Goods Administration (TGA) „nástroj pro substituci v případě závažného nedostatku“ pro většinu perorálních amoxicillinových léků, který umožňuje lékárníkům poskytovat alternativní antibiotika až do konce května. Zároveň ale regulátor varoval předepisující lékaře, aby neměnili preskripční praxi na léčbu antibiotiky druhé linie „bez silných klinických indikací“, a také jim doporučil, aby si byli vědomi, že pacientům mohou nabídnut náhradní přípravek.
Ke vzniku v podstatě celosvětového problému přispěla nižší poptávka po antibiotikách během pandemie, která spolu s tlakem na dodavatelské řetězce vedla k omezení výroby. K tomu se přidává fakt, že po několika letech zažíváme zimu bez restriktivních omezení a s vyšším výskytem infekčních onemocnění než v době, kdy jsme byli nuceni používat respirátory. Válka na Ukrajině navíc dále narušila dodávky složek, které jsou k výrobě antibiotik potřeba, přičemž se zároveň vzhledem k nárůstu cen energií snížily marže pro výrobce léků.
I antibiotická rezistence je problém, který trápí celý svět. Podle studie, která vyšla před rokem v časopise Lancet, zemřelo celosvětově v roce 2019 na infekce způsobené bakteriemi odolnými vůči antibiotikům 1,27 milionu lidí – tedy více než na AIDS a malárii dohromady. Většina úmrtí způsobených antibiotickou rezistencí je zapříčiněna infekcemi dolních cest dýchacích, jako je zápal plic, a infekcemi krevního řečiště vedoucími k sepsi. Zjistilo se, že obzvláště smrtící je MRSA (methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus), spojena s vysokou úrovní rezistence vůči lékům je také E. coli. Nejrizikovější skupinou jsou malé děti, u mladších pěti let je s antibiotickou rezistencí spojeno zhruba každé páté úmrtí.
Michaela Koubová
