Péči o pacienty po cévní mozkové příhodě (CMP) se věnuje téměř padesátka tuzemských center, jejich kvalita ani regionální zastoupení ale nejsou rovnoměrné. Následná péče navíc znatelně pokulhává za péčí akutní. Aby se situace zlepšila, je třeba vytrvalého a organizovaného sběru a analyzování dat, na jejichž základě vznikají indikátory a pravidelně vyhodnocované parametry. V případě, že centra indikátory nebudou opakovaně plnit, mělo by jim v krajním případě hrozit i zrušení. Tato a další témata probírali experti v rámci druhého kulatého stolu na téma Organizace péče o pacienta po CMP, který se uskutečnil na půdě Senátu.
Cévní mozková příhoda je celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí a dlouhodobě jí patří přední příčky tohoto nelichotivého žebříčku i v České republice, kde se za rok vyskytne cca 25 tisíc cévních mozkových příhod. Přesto u nás v posledních letech zažíváme jeden pozitivní trend, na nějž upozornil primář Neurologické kliniky 2.LF UK a Fakultní nemocnice v Motole Aleš Tomek: „Počet cévních mozkových příhod mírně klesá a jejich výskyt se posunuje do vyššího věku. Podobný trend je patrný i v západoevropských zemích.“
Péče o pacienty po CMP je organizována v centrech , kterých je v České republice již 47. „Všechny ukazatele pokrytí a péče nám ale říkají, že by do systému mělo ještě několik center přibýt. Problematické je pomezí Středočeského kraje a Vysočiny, centra by určitě měla být v Benešově a v Havlíčkově Brodě. Ideální není ani stav v Plzeňském kraji, kde o spuštění centra uvažovali v klatovské nemocnici, ale z personálních důvodů nikdy nedošlo k realizaci. Centrum chybí i v oblasti Jeseníku,“ shrnul Tomek.
Podle dat z roku 2021 (novější souhrnná data zatím nejsou k dispozici) leží 3 procenta pacientů po CMP v naprosto nevyhovujících nemocnicích a 18,5 procenta v necentrové neurologické péči. „A to je stále dost vysoké číslo. Řešením by bylo udělat z některých necentrových neurologií centra, aby byla podrobena průzkumu kvality, aby měla adekvátní personální kapacity a aby tam probíhala adekvátní léčba,“ řekl Tomek.
Smutná čísla o rehabilitaci
Ten popsal i proces sledování kvality centrové péče, při němž hrají zásadní roli data. Certifikace center probíhá na základě strukturních ukazatelů (počty lůžek, atestovaných lékařů, přístrojů a vybavení) jednou za pět let. „A nutno říci, že počet deklarovaných lůžek nesplňuje velká většina center kvůli nedostatku sesterského personálu,“ řekl Tomek. Roli hrají i ukazatele procesní, například nově zavedený ukazatel výsledného stavu, který nesleduje jen mortalitu, ale i úspěch léčebných metod a postupů. „Také se pokoušíme odhadovat soběstačnost pacientů tři měsíce po CMP pomocí indikátorů z dat pojišťoven,“ uvedl primář motolské Neurologické kliniky.
Smutnou kapitolou péče o pacienty po CMS jsou podle Tomka statistiky toho, kolik pacientů nastupuje po léčbě v centru na následnou rehabilitaci: „Z dat z března 2022 vyplývá, že 53 procent pacientů odešlo z neurologie rovnou domů, 8 procent jich při první hospitalizaci s CMP zemřelo, 5 procent jich odešlo do zařízení sociální péče a 35 procent pacientů bylo přeloženo. Z těch, kteří byli přeloženi v rámci centrové péče, jich šlo 30 procent na rehabilitaci. Z těch, kteří byli přeloženi do jiné nemocnice, jich ale na rehabilitaci zamířilo jen 5 procent. Z dat plyne, že jen 6 procent z celkového množství pacientů odejde na rehabilitaci.“
Pozitivní tedy podle je, že se daří zlepšovat akutní péči, ale stále přetrvávají regionální rozdíly i rozdíly mezi jednotlivými centry, shrnul Tomek a dodal, že velkou výzvou je prvotní rozřazování pacientů při hospitalizaci: „Snažíme se, aby pacienti nekončili v necentrových nemocnicích, aby je záchranky lépe identifikovaly.“
O datech je nutné přemýšlet
Zásadní roli sběru a analyzování dat zdůraznil u kulatého stolu také ředitel Kanceláře zdravotních pojišťoven Ladislav Švec. „Domnívám se, že těžko můžeme hovořit o jakémkoli zlepšování čehokoli, pokud se nenaučíme měřit a popisovat stávající stav. Jen pokud se naučíme nějaký parametr měřit, můžeme najít potenciální slabé místo a snažit se stav zlepšit. A to se týká kvality, organizace i efektivity zdravotních služeb,“ řekl Švec. A dodal: „Je tedy zřejmé, že nestačí pouze v nějakém předpise uvést název indikátoru, který bychom měli sledovat, ale je třeba vybudovat rozumný profesionální systém přesné definice sledovaných parametrů, který také umožní tyto parametry pravidelně vyhodnocovat. Díky tomu mohou mít tyto parametry reálný pozitivní vliv na reálnou praxi.“
Podle ředitel Kanceláře zdravotních pojišťoven je logické, že se měřením zabývají instituce na úrovni veřejného pojištění. „Jsou to pojišťovny, které péči hradí a nabízejí svým pojištěncům. Takže si myslím, že je v tuto chvíli systém měření kvality přesně na tom místě, kde má být.“
V minulosti se podle Švece nedařilo systém efektivně monitorovat, protože velice často existovala představa, že je ukazatelem kvality jakákoli referenční statistika. „Že stačí mít hromadu dat a z ní vytáhnout konkrétní parametr, počet nějakých výkonů – a ukazatel je v zásadě hotový,“ vysvětlil Švec s tím, že to takhle nefunguje: „Abychom skutečně mohli hovořit o ukazateli, musí splňovat řadu metodických podmínek, musí být dodržena vědecká správnost, musí to být ukazatel proveditelný a užitečný. „Tak aby nešlo o statistiku pro statistiku a jednorázovou publikaci nebo výstup, který jen někde jednou odprezentujeme a poté strčíme do šuplíku,“ dodal Švec s tím, že výsledky vše nekončí – musí totiž navazovat implementační fáze, ideálně vedoucí ke zlepšení v reálném životě. „Jedna věc totiž je informace změřit a zjistit, jak na tom doopravdy jsme, druhá, ještě důležitější, je schopnost říci si, co s těmi informacemi budeme dělat,“ dodal Švec.
Diskuse má přednost před persekucí
Dnes už jsou v neurologii nadefinovány celé sady ukazatelů kvality. „Měřili jsme data od roku 2017 do roku 2021, takže jsou v rámci CMP zmapována data za pět let. A ukazují nám, že mezi jednotlivými poskytovateli jsou poměrně zásadní rozdíly. Značné jsou i rozdíly mezi jednotlivými kraji,“ řekl Švec a dodal, že konkrétní datové výstupy lze najít na Portálu ukazatelů kvality, který Kancelář zdravotních pojišťoven provozuje.
Švec se svými kolegy pracuje na vytváření procesních ukazatelů, které změří průchod pacienta s CMP systémem. „Tyto ukazatele bychom měli rádi připraveny v polovině letošního roku s tím, aby mohly být použity pro systém hodnocení kvality již na konci roku 2023,“ upřesnil Švec. A jaký by mohl být dopad výstupů z dat do praxe? „V případě opakovaných neuspokojivých výsledků by mohl být dokonce odebrán statut centra,“ uvedl Švec.
„Systém měření kvality se nám podařilo ukotvit ve věstníku, dovolím si říci, že je v rámci Česka unikátní. A ve věstníku jsou také přímo definované různé úrovně indikátorů, které mohou končit v případě jejich opakovaného neplnění opravdu až zrušením akreditace centra,“ potvrdil za ministerstvo zdravotnictví Marian Rybář, který působí jako místopředseda Pracovní skupiny pro měření a srovnávání kvality zdravotních služeb. A dodal: „Tomu bychom se ale rozhodně chtěli vyhnout, preferujeme přátelskou diskusi, ne perzekuci.“
Zmínil také, že existuje obrovská disproporce mezi tím, jak je na úrovni indikátorů dobře připravena akutní péče a jak byla zatím opomíjena péče následná. Při přípravě indikátorů pro následnou péči pro pacienty po CMP bude podle Rybáře využit stejný model jednání, jaký u akutní péče funguje v rámci Komise pro cerebrovaskulární péči. „V ní sedí zástupci čtyř dotčených odborných společností, zástupci Kanceláře zdravotních pojišťoven, která indikátory vytváří, zástupci pojišťoven a zástupci ministerstva. A řeší, co by se dalo zlepšit,“ uzavřel Rybář.
Jakub Němec
