Loni dobrovolně opustil po 14 letech ředitelské křeslo největšího psychiatrického zařízení v České republice a vydal se na dosud u nás neprobádanou cestu projektu na zelené louce. Psychiatr a sexuolog Martin Hollý získal manažerské zkušenosti ve státních službách a nyní je uplatní v soukromém sektoru. Stále se také přitom hlásí k myšlenkám reformy psychiatrické péče, na jejímž zrodu a prosazení se podílel. Doktor Hollý je součástí týmu, jenž uvádí do života unikátní projekt Centra duševní rehabilitace v Berouně, které spadá pod zdravotnický holding AKESO. „Chceme poskytovat neselektovanou akutní psychiatrickou péči a přitom krýt záda iniciativám ambulantní a komunitní péče v regionu,“ říká a dodává, že iniciativa soukromého sektoru tak vlastně jako první začala naplňovat státní strategii v oblasti duševního zdraví. V rozhovoru pro Zdravotnický deník Martin Hollý připouští, že vybudovat psychiatrické pracoviště na zelené louce vyžaduje odvahu a vysvětluje, jakým způsobem se v něm chtějí bránit rozvoji institucionálních „zlozvyků“. Podrobně s ním rozebíráme problémy ambulantní i lůžkové psychiatrické péče v Česku a vůbec šířeji péče o duševní zdraví a také hodnotíme pokrok v reformě zdravotnictví. Okruhem se pak znovu vracíme k berounskému centru a jeho kultuře prostředí, specifickým programům a technologickým „vychytávkám“. Ve finále se mimo jiné dotkneme nárustu počtu poruch pohlavní identity a dalších diagnóz, s nimiž si bude muset česká psychiatrie poradit v nejbližší době.
Byl jste ředitelem velké státní instituce, psychiatrické nemocnice Bohnice. Proč jste se rozhodl změnit působiště?
Bylo na čase, anebo jsem to tak vnímal. Ředitelování velkých institucí by mělo být časově omezené. Mělo by být jasné, kdy dotyčný člověk skončí. Je to zdravé pro instituci i pro něj samotného. Moje představa je, že by měl setrvat ve funkci dvakrát pět, nebo šest let s určitou opcí, pokud nemá nějaký průšvih. To znamená, že by v mezidobí neproběhlo výběrové řízení, jenom by se potvrdilo pokračování. Pět let je někdy velmi krátká doba na nějaký zásadní projekt. Konec by měl být přirozeně očekávaný, jinak vyvolává strašné nejistoty a otázky.
Jaký tedy byl ten váš konec?
Napsal jsem o svém rozhodnutí panu ministrovi a komunikoval jej dovnitř nemocnice, aby znejistění bylo co nejmenší. Domlouval jsem se se současnou ředitelkou, zda by se přihlásila do výběrového řízení. Byla to moje vnitřní kandidátka, osobnostně na tento post zralá. Usiloval jsem o to, aby byla změna všem jasná a nikoliv překvapivá. Původně jsem chtěl odejít už o dva roky dříve a chtěl si tento krok nadělit k narozeninám, v červnu 2020 mi bylo padesát. Jenže přišel covid a odchod jsem odkládal, protože mi v tu chvíli nepřipadal vhodný.
Možná, že i kdyby mi bylo sedmdesát, tak bych do toho šel. Je to jedinečná příležitost
Jste ten typ, který tam, kde skončí, zavře dveře a už se nevrací?
Jsem typ, který dokáže zavírat dveře. Nemám s tím nějaký vnitřní problém, byť jsem působil v Bohnicích na různých pozicích 26 let, tedy polovinu svého života. Bohnice jsou ale obrovským celkem. Některé dveře jsem zavřel hned, abych se mohl soustředit na nové výzvy. Na druhou stranu jsou pro mě Bohnice, jako ekonomického migranta, jakousi rodinou. Přišel jsem do Prahy ze Slovenska kdysi sám, bez jakéhokoliv zázemí. Takže mi na nich záleží. Záleží mi tamní sexuologii a snažím se tam, kde mohu být prospěšný, pomáhat. Do prosince jsem tam měl ještě ambulanci, kterou teď převádím na nové pracoviště.
Mohl jste si ale říct, že po padesátce zvolníte tempo a v klidu se starat o pacienty v ambulanci. Místo toho jste se pustil do zcela nového projektu, navíc v Česku unikátního, nevyzkoušeného.
Říkal jsem si, že je to taková možná poslední pětiletka, mezi padesátkou a pětapadesátkou, kdy je možné se nadechnout a do něčeho vplout na další dekádu. Projekt mi taky připadal v mnoha rovinách smysluplný. Pokud chce soukromý subjekt něco udělat pro duševní zdraví v takové komplexnosti, bylo by škoda hodit ho za hlavu. Možná, že i kdyby mi bylo sedmdesát, tak bych do toho šel. Je to jedinečná příležitost. Druhou rovinou je – možná trošku naivní – představa zúročit dosavadní zkušenosti, stavět na zelené louce a pokusit se měnit i celou kulturu poskytování péče lidem s duševními onemocněními.
Budujeme regionální systém
Je snadnější realizovat své představy a nápady v prostředí soukromého, nebo státního poskytovatele zdravotní péče?
Více, než osa státní, nebo soukromý, je důležité, že stavíme něco bez historie. Kdyby se nějaká veřejná nemocnice rozhodla vybudovat psychiatrii, byla by na tom asi podobně. Nechci tím ale nijak snižovat rozdíl mezi státním a soukromým. Sám mohu porovnávat pouze se společností AKESO pana Zavalianise a tady je skutečně možné přesvědčit majitele argumentací a ve velmi krátké době připravit projekt. Byrokracie tu nepřekáží, což je evidentní a velká výhoda.
Ještě je tu jedna rovina, proč se podílet právě na projektu Centra duševní rehabilitace. Berounsko je pořád trochu psychiatrická poušť, služby tam chybí. Nevím, jestli bych šel do projektu, který by byl v Ďáblicích, nebo v Pardubicích. Setkáváme se s tím, když navazujeme vztahy s místní komunitou. Měli jsme tam už několik seminářů a všichni na nich vítají, že iniciativám ambulantní a komunitní péče bude krýt záda lůžkové zařízení. Potvrzuje to, že je hlad po takové službě.
V rámci IROP bylo provedeno sedm velkých rekonstrukcí, ale nikde nevznikla lůžková kapacita na zelené louce
Na zelené louce jinak nikde nic nevzniklo?
Reforma psychiatrické péče, kromě známého budování CDZ (Centra duševního zdraví – pozn redakce) a přesouvání pacientů do komunity, předpokládala také přesouvání akutní péče do všeobecných nemocnic. V rámci posledního kola programu IROP bylo provedeno sedm velkých rekonstrukcí a humanizováno prostředí ve fakultních a krajských nemocnicích. Nikde ale nevznikla lůžková kapacita na zelené louce. Nikde také žádná z menších nemocnic, které neměly dosud žádné psychiatrického oddělení, nebo psychiatrické kliniky, nezvedla prapor psychiatrie, a nevybudovala pracoviště pro akutní péči. Iniciativa soukromého sektoru tak vlastně jako první začala naplňovat státní strategii v oblasti duševního zdraví. Vybudovat psychiatrické pracoviště na zelené louce vyžaduje odvahu, není to vůbec jednoduché.
Jak zapadá tento projekt do myšlenek reformy psychiatrie, která má ve svém erbu deinstitucionalizaci, když tady vlastně vzniká instituce?
Komunikace reformy se symbolicky točila okolo CDZ, hodně se hovořilo o zmenšování, či rušení institucí a přesouvání péče do komunity. Druhou linií reformy ovšem je rozdělení příliš velkých lůžkových zařízení do menších jednotek tak, aby akutní péče, která často není nahraditelná komunitní péčí, i když je dobře prováděná a zahuštěná, byla blízko bydliště občana. Na mapě Čech nyní vidíme velké Bohnice, velké Dobřany, menší kliniku pražskou a plzeňskou, pak také Budějovice, Písek, pár lůžek v Petrohradě. Z tohoto pohledu je vznik lůžkového zařízení v souladu s myšlenkami transformace služeb.
Setkávám se s názorem, že jde o příliš velké zařízení. Jeho vnitřní struktura oddělených segmentů služeb, však dostatečně brání rozvoji institucionálních „zlozvyků“. Majitel ani představenstvo nechápou psychiatrii jako obrovsky výdělečný podnik, který bude přinášet celé skupině velké peníze, ale projekt se uživit musí. Jistý kompromis děláme v počtu lůžek, na druhou stranu tam budou jednotky specializované péče, která v regionálním kontextu chybí. Mám na mysli služby pro lidi s hraniční poruchou osobnosti, obsedantně kompulzivní poruchou a další specializované terapeutické programy zahrnující také problematiku dospívajících
Co bylo vaším odborným vkladem do projektu?
Do projektu jsem vstupoval s tím, že jej pojmeme šířeji, než že vybudujeme luxusní lůžkové zařízení. Od začátku budujeme regionální systém, který bude vázán na lůžkové zařízení a tím pádem bude moci bezpečněji a koordinovaněji poskytovat službu v komunitě. A teď nemyslím jenom centra duševního zdraví, ale obecně mimo nemocniční služby. V našem zařízení budeme poskytovat efektivně dlouhé i krátké hospitalizace, protože budeme mít určitý pohyb pacientů před hospitalizací a pak i koordinovanou a navázanou následnou péči. Tato péče nemusí být u nás, ale budeme aktivně komunikovat s regionálními službami, ať už to jsou lékaři, kliničtí psychologové, sociální služby, zdravotně sociální servis. Tam, kde tyto služby nejsou, je doplníme vlastní iniciativou. Nechci, aby to vyznělo velkohubě, děláme však všechno proto, abychom mohli za pět let říct, že se to podařilo.
Je dobré, aby lůžkové zařízení bylo nějakými zády, o která se ostatní služby mohou opřít
Jaký vztah bude mít centrum k ostatním službám v regionu?
V roce 2005 jsem vytvořil koncepci rozvoje středně velkého lůžkového zařízení, bylo to pro mne zajímavé intelektuální cvičení. Už tam jsem psal, že lůžkové zařízení dokáže velmi citlivě vnímat, jestli systém péče o duševní zdraví v regionu funguje, nebo nefunguje. Pacienti s duševní nemoci částečně propadají filtrem služeb a na konci je léčebna, respektive dnes nemocnice, která je lakmusovým papírkem, jak služby v tom kterém místě fungují. Nakolik dokáží pacienty zachytávat a případně je komplexně léčit. Proto je dobré, aby lůžkové zařízení bylo nějakými zády, o která se ostatní služby mohou opřít. Naše centrum bude mít i prostory pro setkání, a to v množství, které bude větší než malé. Ono totiž často jde o právě takové praktické věci, že si máme kde sednout a že můžeme probrat plány nebo diskutovat o pacientech. Nechtěl bych, aby se vracel systém Okresních a Krajských ústavů národního zdraví. Ambicí je role neformálního koordinátora, který funguje na nějaké přirozené atraktivitě. Samozřejmě, když je třeba, přijdeme ke kolegům, když nás bude 50, tak se sejdeme u nás.
Mluvíte se svými kolegy, třeba v rámci psychiatrické společnosti, nebo ministerského týmu, ještě o reformě psychiatrie, bez ohledu na to, v jaké pozici dnes působíte? Jak vnímají vaší novou roli?
To je dobrá otázka a reflektuje nejistotu, jakou jsem měl. Když jsem se postupně připravoval na svůj odchod z Bohnic, pozdržený covidem, současně jsem aktivně ukončoval práci v některých takzvaných reformních strukturách, respektive spolupráci s ministerstvem v této oblasti. A po samotném odchodu jsem se s pokoru ptal, nakolik jsem ještě ve věci reformy potřebný a žádán, když už nemám sílu ředitelské židle. Nebyl jsem sice v odborné komunitě neznámý, ale subjektivně jsem cítil, že až ta židle najednou dává člověku vyjednávací a argumentační sílu. Když něco řeknete, zní to najednou jinak, když jste ředitelem Bohnic. Pohladilo mě po duši, když přicházely otázky typu: Můžeme se ještě spolehnout například v psychiatrických ambulancích, že bys dále spolupracoval na některých systémových věcech?
Narozdíl od relativního ředitelského pohodlí, kde bylo sice hodně práce, ale ve vcelku zaběhlých kolejích, mám nyní diář mnohem chaotičtější. Uvědomuji si, že mnohem hůře plánuji činnost primárně nesouvisející s budováním CDR. Samozřejmě mám i trochu změněný pohled. Možná příliš psychologizuji, nebo reflektuji situaci, ale říkám si, jestli do toho nevnáším nesystémovou předpojatost. Všichni jsme lidé, já nyní kopu na nějakém jiném hřišti, než jsem kopal za Bohnice. Snažím se však tento bias (zaujatost – pozn. redakce) nahlížet a aktivně se mu bránit.
Posílení klinických psychologů by odlehčilo psychiatrům
Projděme si psychiatrické služby, které jsou dnes k dispozici. Začněme u sítě ambulantních služeb. Je dostatečná?
Nevím, jestli by s tím souhlasili všichni ambulantní lékaři, protože zrovna v této sféře zažíváme nelehké komunikační období, ale na to, jak je nyní systém postavený a kolik nových výzev přináší doba, je síť ambulantních odborníků na duševní zdraví řídká. Těmito odborníky nemusí být nutně ambulantní psychiatři. Pokud se podíváme po blízkém světě, který přináší v systému služeb pro duševně nemocné inspiraci, vidíme, že naše síť smluvních klinických psychologů je na třetině počtu, který bychom potřebovali. Za poslední roky pojišťovna otevřela dveře a jejich počet více než zdvojnásobila. Vyjádřeno v hrubých číslech máme zhruba 900 psychiatrických ambulancí a 250 ambulancí klinických psychologů, kterých bylo původně jen zhruba 120. Počet ambulancí klinických psychologů by ale měl být minimálně stejný jako je těch psychiatrických. Klinický psycholog poskytuje zejména psychoterapii a nemůže mít 700 lidí v kmeni, pokud jeho práce má mít smysl. Jejich posílení by pomohlo a odlehčilo i psychiatrům. Pohybujeme se ale nyní řádově v jiné kapacitě. Pokud bychom navýšili počet klinických psychologů na zmíněné číslo, pak bychom možná mohli validně debatovat o tom, že je počet psychiatrů v ambulancích dostatečný. Teď ale evidentně není.
Počet ambulancí klinických psychologů by měl být minimálně stejný jako je těch psychiatrických
Řešení je v lepším financování, nebo prostě nejsou lidi?
Zdravotní pojišťovny nebyly dlouho ochotny rozšiřovat síť klinických psychologů, tvrdily, že je dostatečná. Vystačily s tím, co bylo loni a vycházely z jakýchsi historických norem než, aby se dívaly na potřeby pacientů a funkčnost celého systému. To vedlo k tomu, že přestože bylo psychologů na fakultách docela dost, relativně málo si jich volilo směr klinického psychologa a zůstali často v šedé zóně poradenství. Část se i vzdělala v některém z psychoterapeutických směrů, ale nevstoupili do systému klinického vzdělání a tudíž nemůžou být poskytovateli zdravotních služeb. Atestace na klinickou psychologii je náročná, příprava na ní trvá pět let, atestace z psychoterapie je také časově náročná. Nyní, když pojišťovna otevřela dveře, spustil se tím přesun mnoha klinických psychologů, kteří dosud pracovali v lůžkových zařízeních, do soukromé sféry. Lůžkové zařízení a potažmo celý systém se z tohoto důvodu potýkají s nedostatkem školících míst pro mladé kolegy. I když postupem času stoupá počet ambulantních pracovišť, které mají vzdělávací akreditaci, bez spolupráce s lůžkovým zařízením není vzdělání v klinické psychologii možné. A například v Bohnicích jsme měli zcela vyčerpanou kapacitu pro stážisty.
Psychoterapie mimo zdravotnictví je šedou zónou, zemí nikoho
Nedostatek lidí se je dočasný problém, nebo se bude spíše prohlubovat?
Věřím, že se situace zlepší. Dveře od pojišťoven jsou otevřené. Lidé, kteří třeba mají atestaci z klinické psychologie a věděli, že nedostanou smlouvu, jsou zaparkovaní u soukromých psychoterapeutů, tedy v paralelním systému. Psychoterapie mimo zdravotnictví je šedou zónou, zemí nikoho. Nemusíme jenom čekat až budou vzdělaní noví lidé, část se jich dokáže přesunout ze soukromého sektoru, placeného cash, do veřejného zdravotního pojištění, které dnes už neplatí tak špatně. Rychlým řešením by bylo i lepší zaplacení skupinové terapie, terapeuti by byli motivovaní je provádět a kapacita jejich péče v systému by se mohla zvýšit.
Rozdíly v dostupnosti ambulantní péče jsou samozřejmě i regionální…
Regionální zahuštění sítě služeb je různé. V některých odlehlejších oblastech jsou psychiatrické ambulance skoro neprodejné. Ani zavedená ambulance není žádaná. Odráží to někdy až fatální nedostatek odborníků. To ale není problém jenom v psychiatrii.
Otevřít novou ambulanci v Praze není úplně jednoduché, naopak v některých oblastech by pojišťovna nic nenamítala. Psychiatrie je nelimitovaná a placená výkonově. Je to podpora oboru a původní obava z jejího zneužívání se nepotvrdila. Den má ale jen určitý počet hodin a psychiatrie není zrovna oborem, kde by bylo možné setkání s pacientem výrazně zkrátit.
Lékaři přerušují pacienta v jedenácté vteřině, bez přerušení trvá výčet symptomů 29 vteřin
Hlava lékaře plná podnětů si musí odpočinout…
Teď čtu knihu o rozhodování, a byl tam citován výzkum který říká, že lékaři přerušují pacienta v jedenácté vteřině poté, co jim popíše své symptomy, protože už vědí, co potřebují. Když to nebylo lékařům dovoleno, výčet symptomů trval 29 vteřin. Takže ta doba není zase tak dlouhá, jenom nemáme ani malou trpělivost. Není potřeba zdůrazňovat, že ta situace nepřispívá ke spokojenosti na obou stranách.
U psychiatrů by čas na vyslechnutí pacienta měl být ještě delší, ne?
Jasně, tam tohle nemůžeme udělat. Zdravý limit je ošetření patnácti až dvaceti pacientů denně. V psychoterapii nelze mít dlouhodobě více než dvacet až dvacetpět klientů týdně. Uvolnění regulací ze strany pojišťoven nám sice pomohlo, ale naráží na limit, který už nelze překračovat.
Své služby v oblasti duševního zdraví poskytují i lidé s poněkud jiným vzděláním, než o jakém jsme teď hovořili. Měla by jejich činnost být nějak legislativně upravena?
Na ministerstvu zdravotnictví existuje už dva roky pracovní skupina pro psychoterapii, ze které vyšly velmi zajímavé návrhy. Ve věstníku již byl publikován třístupňový model psychoterapie, který vpouští do psychoterapie zdravotní sestry, zdravotně sociální pracovníky a adiktology. V kultivaci zdravotních výkonů totiž dlouhodobě zůstalo buď vysoce specializovaná psychoterapie anebo nic. Mezi to se nyní včlenily nižší stupně.
Také vznikl důležitý návrh, který už prošel připomínkovým řízením na ministerstvu zdravotnictví a byl odeslán na ministerstvo průmyslu. Definuje vázanou živnost v psychoterapeutickém poradenství, která by mohla pokrýt šedou zónu, v níž dosud stát nemá žádnou kontrolu nad tím, kdo si na dveře nalepí cedulku psychoterapeut. Když se pak díváte na životopisy některých z lidí, kteří se inzerují jako psychoterapeuti, zjistíte, že se zúčastnili dvou víkendových školení. Legislativní změny by mohly pomoci kapacitně, ale také zvýšit bezpečí klientů.
Dlouhodobě hospitalizované se daří propouštět
Přejdeme k dalším službám. Jak hodnotíte vznik třiceti center duševního zdraví?
Jako úspěch a velký kus cesty, který se podařilo urazit. Tam, kde jsou centra duševního zdraví, vypadá psychiatrická péče pro pacienty s vážnou duševní poruchou radikálně jinak oproti tomu, co bylo předtím obvyklé. Snižuje potřebu hospitalizací, ani ne tak počtu jako jejich délky. Regionálně je to ale velmi nevyrovnané. Některé místa republiky jsou nepokrytá. Příčina je primárně personální, je nutné zajistit lidi pro vznik dalších navazujících sociálních služeb. Z hlediska úhrad zdravotní péče je to vyřešené, díky posunu ze strany zdravotních pojišťoven, které za ta léta několikrát překročily svůj stín, respektive své vnitřní limity, jak se dají tvořit výkony a co všechno je možné hradit.
Zdravotnictví si tedy svoji část odpracovalo. Pojišťovny změnily své myšlení a nastavily potřebné platby. Z druhé strany – sociálních služeb – takový pokrok vidět není, například klienti mají problémy s bydlením. Neohrožuje to osud CDZ?
Souhlasím s tím, že je třeba tuto oblast zlepšit, třebaže můj názor není reprezentativní. CDZ poskytují zdravotně sociální servis, čili takové rozhraní. Mnozí sociální pracovníci, nebo další lidé z toho multidisciplinárního týmu, dokáží pro klienty najít nějakou formu bydlení. Často to v regionech vypadá tak, že centrum má v péči vyšší desítky, nebo nižší stovky lidí, kteří jsou z jednoho či dvou okresů a na každou vesnici, nebo městys, připadají dva, tři lidi. V globále by to byla velká čísla, ale když jsou rozmělněna až na úroveň obce, tak tam většinou vědí, že mají člověka, který se vrací z nemocnice. Když dostanou profesionální podporu, tak dokáží snáz najít nějaký obecní byt. Nepochybně by bylo dobré, aby taková podpora byla strukturovanější, ale v cestě nestojí tvrdá zeď, dá se s tím pracovat. V tom je kouzlo komunitní práce.
Jaká by měla být role samostatných psychiatrických nemocnic a jaká oddělení v rámci běžných nemocnic?
Obecně, ale má to své individuální rozdíly v jednotlivých regionech, by měla být akutní péče navázaná na komplement všeobecné nemocnice. Tím myslím nemocnici, která dokáže konsiliárně pokrýt zobrazovací, laboratorní a somatická vyšetřování a diagnostické potřeby pacientů. Akutní psychiatrie je akutní medicínský obor, který patří mezi základní, a tedy patří do nemocnice. Psychiatrické oddělení posouvá konsiliární službu v nemocnici na úplně jinou úroveň. To je něco jiného, než že přijde jednou týdně ambulantní psychiatr a napíše doporučení.
Současné psychiatrické nemocnice, které jsou samostatné, by měly být spíše redukovány, nebo zaměřeny na střednědobé specializované programy
Současné psychiatrické nemocnice, které jsou samostatné, by měly být spíše redukovány, nebo zaměřeny na střednědobé specializované programy, čili by v nich neměla probíhat téměř žádná či žádná dlouhodobá péče. V současnosti je to ale nastaveno tak, že je to jako následná péče, ale se zvýhodněním úhrady do 120. dne pobytu. Pak tu máme následnou péči, která je dlouhodobá. Je k diskusi, jestli to hranice má být 90., 120., nebo 180. den, ale víme, že nikoliv ani dva roky, ani pět let. Zejména se jedná o adiktologicke problémy, které zatím moc nedokážeme nahrazovat komunitní péčí, neboť je tam často důležité vytržení z přirozeného prostředí a také o programy pro lidi s komplexnějšími potřebami. V systému nemáme ošetřené pacienty vyššího věku. Často jsou to ale polymorbidní lidé a jakmile se u nich objeví jedna psychiatrická diagnóza, hned jsou řazení do gerontopsychiatrické péče, a přitom by jim měla být poskytnuta především multidisciplinární geriatrická péče. Otázkou je, nakolik můžeme pro takovéto služby využít současné areály psychiatrických nemocnic.
Nesmíme zapomenout ani na forenzní psychiatrii, tedy na pacienty v ochranném léčení, kterých je v ve srovnání s celkovým počtem lidí žijících s duševním onemocněním minimum, ale v nemocniční péči relativně dost. Jejich hospitalizace se mohou podobat i těm dlouhodobým, protože jde často o komplikovanou problematiku.
Jak změnilo financování psychiatrie DRG?
Původní myšlenka byla: Pojďme, jak jsme s nadsázkou říkali, zlegalizovat akutní péči v psychiatrických nemocnicích, protože se tam stejně dělá. Chtěli jsme, aby se pojišťovny naučily, že psychiatrie něco stojí a potom z druhé strany, že si třeba i ředitelé krajských nemocnic, nebo soukromí poskytovatelé uvědomí, že není tak špatný byznys a že minimálně nebude ztrátová. Díky řediteli odboru úhrad VZP Mrázkovi a generálnímu řediteli VZP Kabátkovi se podařilo dosáhnout toho, že psychiatrické DRG je k žití. Peněz není nikdy dost, ale došlo k významné změně. Staré DRG bylo až děsivě nevýhodné. Pamatuji se, že jsme v polovině roku 2017 přešli se 177 lůžky na akutní péči a dostávali jsme pak za ní méně peněz, než za následnou péči. S pojišťovnami jsme to probírali, sice nám tenkrát nic nedaly, ale uvědomily si, že to takhle nemůže pokračovat. Jsem však přesvědčen, že bez tohoto ekonomického risku by současný systém nebyl tak kultivovaný.
Z cca 8100 hospitalizovaných psychiatrických pacientů v ČR jich pobývalo v nemocnici déle než dva roky deset procent. Strašné číslo!
Vraťme se k deinstitucionalizaci, komu nejvíce pomáhá?
Podařilo se velkou část lidí, kteří byli hospitalizováni více než dva roky, nebo dokonce více než pět let propustit. Museli jsme se nejprve podívat pravdě do očí a udělat si obrázek, jak dlouho skutečně u nás pacienti zůstávají. Vždycky se přitom operovalo s průměrnou hospitalizační dobou, která se ale počítala z pacientů propuštěných. U těch, co zůstávali, se počítalo maximálně 365 dnů, i když by tam konkrétní člověk žil dvacet let. Dlouze jsem přemýšlel na tím, jakým mechanismem nám vycházel průměr na 56 dnů, nebo 62 dnů, když to bylo očividně na počet lidí, kteří u nás bydlí, málo. První skutečný obrázek jsme viděli od 1. ledna 2018, když jsme zjistili, že z cca 8100 hospitalizovaných psychiatrických pacientů v České republice jich pobývalo v nemocnici déle než dva roky deset procent. Strašné číslo! Bylo jasné, že je potřeba s tím něco udělat. A to se povedlo.
Kolik je dnes tedy hospitalizovaných pacientů a kolik se jich podařilo propustit?
Možná je dobré to vyjádřit počtem ošetřovacích dní v psychiatrických nemocnicích. Mezi lety 2010 a 2019 jejich roční počet klesl o 209 tisíc, což znamená téměř 590 pacientoroků. Soustředili jsme se hlavně na skupinu pacientů, kterou dokáží akceptovat centra duševního zdraví, čili na lidi s psychózami. Počet těch, kteří zůstali v nemocnici dlouhou dobu, se podařilo zredukovat na desetinu.
Nové centrum: kultura prostředí, komfort a technologie
Institucionalizace není jen otázkou délky pobytu, ale i jakési kultury prostředí. Je tohle aspekt, který chcete měnit právě v novém projektu?
Když jsem nastoupil do Bohnic, byl jsem docela zděšen, jak celý systém funguje. Pacienti se přesouvali mezi jednotlivými odděleními podle hlavní charakteristiky instituce, totiž, že její potřeby převládají nad potřebami klientů. Já měl do to té doby zkušenosti z rodného Slovenska. Můj táta byl ředitelem malé nemocnice na slovensko-maďarském pomezí, kde působil bez nějakého systémového transformačního zakotvení. Podařilo se mu zřídit chráněné bydlení a chráněné zaměstnání. Pak jsem pracoval v Trenčíně, kde měli psychoterapeutické oddělení s vlastním stacionářem. V Praze v Bohnicích jsem nastoupil na sexuologii, která si žila tak trochu svým životem, ale říkal jsem si, že institucionální přístup asi změnit nejde. Stal jsem se posléze ředitelem a viděl, jak obtížné je v tak velikém kolosu stavět do popředí potřeby pacienta.
Věřím a dělám vše proto, abychom v projektu, který je menší a stavíme ho na zelené louce, zabránili vzniku těchto institucionálních prvků. Dokáži si ovšem představit, že i některá mnohem menší zařízení a některá nezdravotnická zařízení mají stále institucionální kulturu, protože to není dáno jenom velikostí. Věřím, že mi pomůže kritická zkušenost z Bohnic, i když se tam ledacos posunulo k lepšímu. Projekt v Berouně nastavujeme od začátku jinak, což je dáno jednak jeho vnitřní strukturou a jednak tím, jak nastavujeme kulturu chování pracovníků.
Specifickým prvkem nového centra může být míra komfortu, který budete moci poskytnout pacientů. V čem bude spočívat?
V Bohnicích jsem se učil za kriticky málo peněz poskytovat co nejlepší službu. Tady se někdy zamýšlím nad tím, jak dát penězům smysl. Neřekl bych, že to je charakteristické pro soukromý sektor, ale spíše pro to, jak funguje AKESO. Moje paradigma je, že by každý člověk, který k nám přijde, měl dostat vyšší komfort a řekněme koordinovanější servis, než je běžné v Česku. Máme dvoulůžkové pokoje s příslušenstvím, které je ve vysoké kvalitě zpracování, s dostupnou televizí, či lednicí.
V budově bude instalováno řízené osvětlení. Všechna data, která máme k dispozici vyvolávají očekávání, že už samotný pobyt bude léčivý díky synchronizaci lidských biorytmů cirkadiálně řízeným plně spektrálním biodynamickým osvětlením. A víme, že narušené cirkadiánní rytmy jsou příčinou či doprovodným jevem mnoha problémů v oblasti duševního zdraví. Nevím o jiném podobném projektu minimálně ve střední Evropě. Jsem zvědavý na výsledky našich výzkumů, které v této oblasti plánujeme.
Chceme také vyplnit mezeru v nabídce služeb pro lidi s duševním onemocněním v oblasti nadstandardu
V jednom místě bude alokována většina služeb, včetně sportoviště a bazénu, který není obecně v takových zařízeních standardem, dále konferenčního sálu, tělocvičny a vůbec fitness, velké části s kreativními dílnami od art a muziko terapie až po dřevařskou a keramickou dílnu. Dále tam bude společná jídelna pro zaměstnance a pacienty. Samozřejmě pacienti, kteří jsou ve stavu, kdy potřebují svůj klid anebo mají nepredikovatelné chování, budou mít jídlo na oddělení.
Chceme také vyplnit mezeru v nabídce služeb pro lidi s duševním onemocněním v oblasti nadstandardu. Jako ředitel Bohnic jsme se mnohokrát setkával s tím, že se lidé po nadstandardu ptali. Nikdo, kromě Národního ústavu duševního zdraví, tuto mezeru dosud nezaplňoval. Budeme mít část pokojů jednolůžkových a pak i část, která bude probíhat v apartmánech, které je možné bez ostychu označit za luxusní. A to při zachování vysokých standardů bezpečnosti.
Můžete uvést ještě nějaké technologické vychytávky??
Možná o nich tolik nemluvím, vím, že nás čeká ještě velký kus práce na jejich testování a uvedení do provozu. V psychiatrii musíme vždy hledat rovnováhu mezi svobodou člověka a jeho intimitou na jedné straně a na straně druhé bezpečím poskytované péče. Mnohdy jsou oba pohledy obtížně slučitelné. Technologie nám v tom pomáhá. Například pokoje budou mít kliku zevnitř a kouli zvenku. Takže se dovnitř dostanou jenom ti pacienti, kteří tam bydlí. To je totiž častý problém, hlavně na akutních odděleních, kde pacienti vchází i do jiných pokojů než svých. Podobně nám pomůže RFID technologie (Radio-Frequency Identification, tj. radiofrekvenční identifikace – pozn. redakce) na otevíraní skříní. Můžeme řešit to, kam pacient může nebo nemůže, mnohem sofistikovaněji, než když ho budeme někam přesouvat a umísťovat.
Vytváříme i velký projekt pro léčbu virtuální realitou. Tady jsme v jedné řadě s nejnovějšími světovými trendy. Také bych zmínil projekt Mindwell, který znamená vzdálenou, internetem doručovanou psychoterapii jednotlivých poruch. V jednodušším modulu jí budeme používat pro hospitalizované pacienty. Na každém pokoji bude televize, kde bude možné sledovat edukační programy vztahující se k problematice konkrétního člověka a tím podporovat vlastní léčbu.
Říkat, že personál není problém a že mám obsazeno, by bylo naivní a předčasné, ale náš projekt lidi láká
Technicky a technologicky vypadá projekt velice slibně. Nakonec ale jeho úspěch budou tvořit lidé – zdravotníci. Daří se vám nábor zaměstnanců?
Mám klíčové lidi. Říkat, že personál není problém a že mám obsazeno, by bylo naivní a předčasné, ale náš projekt lidi láká. Ozývají se zejména ti, kteří jsou otevření změně. Zatím jsme nemuseli cíleně směřovat náborovou aktivitu. Vedeme s potenciálními uchazeči pohovory docela často.
Bude nějak omezeno spektrum pacientů, které budete přijímat, například ve srovnání s Bohnicemi?
Byl bych rád, kdybychom v akutní péči naplnili potřeby regionu, tedy, abychom neříkali, že „tohle je pro nás nevhodný pacient“. Budeme tedy poskytovat neselektovanou akutní psychiatrickou péči. Je zřejmé, že nemůžeme dělat bez spolupráce s ostatními lůžkovými zařízeními.
Doba psychiatrii přeje
Myslíte, že roky, které teď prožíváme – covid, lockdowny, napětí ve společnosti, válka za humny – že to je nějaká zásobárna budoucích pacientů?
Říká se, že doba psychiatrii přeje. Je na tom kus pravdy, byť je to hodně zjednodušené. A to jsme se vůbec nedotkli služeb pro děti.
Předpokládal jsem, že děti mít v centru nebudete.
Otevřít takhle veliké a komplexní zařízení, bez toho, abychom alespoň trochu pomohli dětské psychiatrii, by mi přišlo nefér. Chceme pomoci. Já bych sice rád řešil všechny problémy světa, ale musím stát nohama na zemi. Troufáme si na stacionář pro dětskou klientelu a lůžkovou péči pro adolescenty, spolu se specializovanými programy, zejména pro poruchu příjmu potravy a sebepoškozování. Také nepochybně ohromně roste počet poruch pohlavní identity. Setkáváme se s tím denně a zatím neexistuje spolehlivé, vědecky ověřené vysvětlení, proč tomu tak je.
My, kteří jsme byli matkám odtrháváni a neprošli jsme si primárním bondingem, zřejmě děláme nějakou chybu ve výchově, kterou si vůbec neuvědomujeme
O různých pohlavních identitách se v poslední době hodně mluví, ale to asi není ten důvod?
Ne, i když to je samozřejmě nějaká vrstva, z které se skládá celý obraz. My toho ale moc nevíme. Existuje několik teorií, z nichž některé zavání až konspirací, například že jsou za tím hormony v pitné vodě. Ty se tam dostanou z nedobře vyčištěných odpadních vod, kde skutečně byla prokázána přítomnost hormonální antikoncepce. Já mám takovou svojí teorii, že my, kteří jsme byli matkám odtrháváni a neprošli jsme si primárním bondingem, zřejmě děláme nějakou chybu ve výchově, kterou si vůbec neuvědomujeme. Jako když se přenáší holokaustové trauma. Jde to mimo naše vnímání. Dále jako společnost vytváříme prakticky nedosažitelné vzory a roste sociální tlak na dívčí identitu až tak, že vypuzuje dívky do jiných identit. Dříve byly tyto vzory na obálkách časopisů, nyní jsou ale neustále na očích v mobilních telefonech a dívky utíkají do ať už mužských, nebo TO identit. Můžeme o tom spekulovat, ale nemáme předchozí zkušenost a vlastně si s tím moc nevíme rady.
Když doba psychiatrii přeje, znamená to, že v následujících letech bude přibývat pacientů určitých diagnóz?
Roste výskyt úzkostných depresivních potíží, kde můžeme mluvit o civilizační chorobě. Nepředpokládám ale, že rostly vážné duševní poruchy jako je schizofrenie, bipolární poruchy apod., které se vyskytují, jak se zdá, v určitém procentu v každé době a kultuře. Nárůst očekávám ve středně těžkých až lehčích duševních poruchách.
Primárně tak bude zatížen ambulantní systém a psychoterapeutické a psychologické služby. Bude potřebné rozvíjet distanční péči, péči o sebe, tzv. self help. Nemůžeme se soustředit na to, že budeme počítat, kolik lůžek budeme mít navíc, to je takový český způsob řešení, že když nemáme péči pod střechou, tak jakoby neexistovala. Musíme se soustředit na duševní odolnost, zejména ve výchově dětí, vytvářet srozumitelné programy péče o své vlastní zdraví a zapojovat neformální pomoc. Věci, které nemůžeme změnit, bychom neměli brát jako příliš stresující. Nenajdeme dalších dva tisíce psychiatrů, aby pokryli celou potřebu psychiatrické péči. Důležité je podporovat spektrum služeb od psychoterapeutické pomoci v ambulancích, přes stupňovitou psychoterapii až někam k psychiatrické a lůžkové psychiatrické pomoci.
Tomáš Cikrt
Foto: AKESO
