Díky buněčné a genové terapii dnes dostávají možnost žít pacienti, pro něž bychom v minulosti již neměli léčebné možnosti. Při CAR-T terapii jsou nemocnému s hematoonkologickou chorobou odebrány T-lymfocyty, které jsou odeslány do zahraničí a upraveny tak, aby s rakovinou dokázaly po navrácení do těla majitele bojovat. Celou věc komplikuje to, že je léčba velmi nákladná, logisticky náročná a zdaleka ne každý pacient ji zvládne. Přesto se odborníkům i plátcům v uplynulých letech povedlo překonávat překážky a zapracovat na tom, aby tuto péči dostal každý pacient, který z ní může profitovat. Problematice se věnoval kulatý stůl Zdravotnického deníku na téma Tři roky s buněčnou a genovou terapií v Česku, který se konal 6. února.
„Moderní terapie, přestože je finančně náročná, otevírá spoustě pacientů cestu k plnohodnotnému životu,“ uvádí přednosta I. Interní kliniky – hematologie 1. LF a VFN Marek Trněný.
Připomeňme ve stručnosti vývoj na poli buněčné a genové terapie. V roce 2018 schválila jedna ze zaměstnaneckých pojišťoven tuto léčbu prvnímu pacientovi, který ji ovšem tehdy podstoupil v zahraničí. V září 2019 pak VZP uzavřela společné stanovisko s odbornými společnostmi, kde se jasně definovalo, jakým indikacím bude genová terapie hrazena. Během dalších let zkušenosti s touto léčbou narůstaly a dnes máme v Česku několik center, kde se provádí.
„Situace kolem buněčné a genové terapie se neustále vyvíjí, každý rok je něco nového a řešíme nějaké jiné věci. V roce 2018 a 2019 jsme připravovali první centra, vyhodnocovali indikace a potenciální počty pacientů, načež jsme odléčili první pacienty. V roce 2020 jsme kromě covidu řešili hlavně to, jak vybrat pro léčbu správného pacienta, protože terapie není náročná jen finančně, ale také časově. V posledních dvou letech zkušeností přibývalo, částečně se rozšiřovaly indikace i na jiné typy diagnóz a v rámci ČR přibývalo center. Na začátku roku 2023 přicházejí nové indikace a situace se dále vyvíjí,“ vysvětluje vedoucí programu buněčné terapie na Interní hematologické a onkologické klinice LF MU a FN Brno František Folber.
Dnes tak máme centra napříč republikou – v Praze jsou to VFN a ÚHKT, u dětí pak Motol, dále terapii poskytuje FN Plzeň, FN Hradec Králové, FN Brno, FN Olomouc a FN Ostrava.
„Dostupnost péče vnímám jako dobrou, máme vytipovaná kvalitní centra, kterých je ve srovnání s dalšími státy dostatek,“ domnívá se náměstek VZP pro zdravotní péči Jan Bodnár.
Ročně terapie pomůže padesátce pacientů
Například ve FN Brno přitom mají od samých začátků, kdy dostali možnost péči nasadit, indikováno 39 pacientů. Odléčeno bylo 35 pacientů s lymfomy, tři pacienti s mnohočetným myelomem (v rámci klinické studie) a dva pacienti s akutní lymfoblastickou leukémií. Celkově pak v Česku bylo v loňském roce podáno 53 CAR-T cells terapií, přičemž pět z nich ale bylo pro diagnózu mnohočetného myelomu v klinické studii. Zároveň někteří z těchto pacientů mohou pocházet ze Slovenska či jiných států. Pro představu: v roce 2022 byly k úpravě zaslány buňky zhruba 4500 pacientů z celého světa, tedy zhruba procento pocházelo od nás.
Je ale nutno připomenout, že jde o léčbu i pro pacienta velmi náročnou, a vyloučit se nedají ani smrtelné komplikace. Na druhou stranu s přibývajícími zkušenostmi se stal odběr buněk pacientovi, jejich odeslání k úpravě do zahraničí a následná aplikace zpět spolu s řešením mírnějších komplikací součástí běžných léčebných postupů a jsou k nim jasné guideliny.
„S tím, jak se znalost posouvá, se také posouváme od toho, kdy za sebou pacient musel mít několik linií léčby, zatímco nyní už je schvále léčba v druhé linii u difuzního velkobuněčného lymfomu v případech, kde relaps nebo progrese nastanou velmi rychle. Druhá změna je, že se objevily nové indikace – folikulární lymfom nebo lymfom z plášťových buněk. A třetí věc, kterou považuji za zajímavou, je, že u velkobuněčného difuzního lymfomu, kdy podle prvních zpráv vypadaly všechny preparáty stejně, se teď ukazuje, že tu je rozdíl v efektivitě, ale také v toxicitě,“ vysvětluje Marek Trněný.
Ještě před pár lety se také diskutovalo o tom, že hlavním úzkým hrdlem v celém procesu je schvalování léčby zdravotními pojišťovnami. Dnes je ale patrné, že zádrhelů je více – pacient musí být dobře připraven, centrum musí mít separační slot a slot musí být také ve výrobě ve firmě. U lymfomu z plášťových buněk se přitom ukazuje, že počet pacientů, kteří k terapii dospějí, je malý, protože velmi rychle progradují.
„Dostat pacienta k včasné terapii, z níž může profitovat, je náročný management. My jsme mnohdy indikovali pacienty, ale nakonec jsme souhlas pojišťovny využili jen pro jednoho. U ostatních jsme buňky do výroby nezadali, protože postup nemoci byl agresivní,“ doplňuje Marek Trněný.
Proces trvá kolem dvou měsíců
Změnilo se také to, že zatímco v minulosti se musely buňky posílat ke zpracování do Ameriky, dnes už se dva nejčastěji vyráběné preparáty dělají v Evropě. K zásadnímu zrychlení ale nedošlo – v nejlepším případě celý proces od indikace trvá šest týdnů, obvykle jde ale o dva měsíce. Je totiž třeba získat souhlas pojišťovny a najít termín odběru pacientových buněk, načež interval od odběru do doručení zpět trvá tři týdny. Další týden pak ještě musí uběhnout od doručení preparátu do samotného podání.
„Byli bychom rádi, kdyby čekání na schválení pojišťovnou probíhalo, už když máme pacienta naplánovaného nebo jsou buňky odeslány. Je ale jasné, že bez schválení výrobu zahájit nemůžeme. Firmy se také snažily o logistická zrychlení, což se částečně podařilo, ale stále tam je kontrola kvality preparátu, která trvá týden či deset dní, a ta za současných technických možností nejde udělat jinak,“ popisuje František Folber.
Jedna z největších překážek ale leží trochu někde jinde. „Jedním z hlavních úzkých míst, se kterým bojujeme dnes a denně, a to nejen u CAR-T léčby, je personální kapacita, zejména co se týče středního zdravotnického personálu. Tím, že musíme obhospodařit celé spektrum hematologie a hematoonkologie, u nás i solidní onkologie, není lůžková kapacita vždy dostatečná,“ poukazuje Folber. Na provádění CAR-T terapií navíc musí být zdravotníci proškoleni, a vzhledem k fluktuaci sester tak centra musí stále školit nové.
Obecně jsou ale odborníci s tím, jak dnes u nás funguje podávání a úhrada genové a buněčné terapie, spokojeni. „To, že některým pacientům nemůžeme CAR-T terapii podat, není vina pojišťoven či výrobních slotů, ale je to otázka komplikovanosti procedury a naplánování pacienta. Z pohledu organizace tam jsou rezervy, ale já jsem vděčný za to, že jsme dospěli do této situace,“ konstatuje Marek Trněný. „Nevzpomínám si ani, že by některý pacient terapii nedostal, i když ji potřeboval. Léčba se stala součástí našich postupů a já jsem se současnou situací spokojen,“ potvrzuje ředitel Ústavu hematologie a krevní transfuze Petr Cetkovský. Také podle Františka Folbera byli všichni indikovaní pacienti pojišťovnou schváleni, takže dostupnost z pohledu schvalování pojišťovnami u nás není problém. To dokazuje i fakt, že ačkoliv počet center v Česku v poslední době vzrostl, pacientů zůstalo vesměs stejně.
Spokojenost na všech stranách
Také pojišťovny jsou se současným stavem spokojeny a chtěly by ho udržet. „Z hlediska schvalovacích procesů jsme se hodně posunuli, protože ty na začátku úvah o CAR-T terapii určitě nebyly ideální. Čas je tu velmi důležitým aspektem pro přežití pacienta. Nyní jsme v pozici, kdy z naší strany není příliš co zrychlovat – když je tu potřeba, jsme schopni reagovat ze dne na den, případně v řádu krátkých dnů. Napomáhá tomu i poměrně neformální komunikace s kolegy z jednotlivých center, za kterou jsem velmi rád. Kdyby takto fungovaly všechny oblasti centrových léků, byla by situace plátců podstatně jednodušší. Centra neindikují tuto léčbu tam, kde je progrese onemocnění a kde by tato velmi nákladná terapie nebyla příliš přínosná. To není zjevné u jiných typů centrové péče,“ poukazuje Jan Bodnár.
Podobně to vidí i svazové pojišťovny. „V dosavadním přístupu budeme pokračovat. Jen ČPZP od roku 2019 schválila genovou terapii 14 klientům za cca 157 milionů korun. Je to nejen díky spolupráci s odbornou společností, ale také s farmaceutickým průmyslem. Po dlouhých debatách se podařilo nastavit taková cenová ujednání, která dokázala zajistit akceptovatelný dopad do rozpočtu a nastavila rámec schvalování i dostupnosti péče,“ přidává se vedoucí samostatného oddělení léčiv a zdravotnických prostředků ČPZP Pavel Mlynář.
Na druhou stranu v tuto chvíli tu máme jen tři preparáty na poměrně úzké spektrum diagnóz. Ve studiích je ale celá řada dalších preparátů (už nyní jsou u Evropské lékové agentury registrovány tři nové přípravky, z nichž jeden je určen pro mnohočetný myelom) na podstatně pestřejší množství chorob, což s sebou ponese velké výzvy v oblasti úhrad a zajištění udržitelnosti systému. Vyhlídkám do budoucna na poli buněčné a genové terapie se budeme věnovat v nadcházejícím vydání ZD.
Kulatý stůl se konal za laskavé podpory společností Gilead Sciences s.r.o. a Janssen-Cilag s.r.o.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
