Většina starších pacientů s metastatickým karcinomem podstoupila v posledním měsíci svého života invazivní zdravotní péči. Přitom to často nebylo to, co si ve svých posledních dnech přáli. Vysoké procento z nich navíc zemřelo v nemocnici, i když by pro ně byla přínosnější hospicová péče. Odhaluje to nová studie, jejíž výstupy představil web The New York Times. Důvodem takového stavu může podle expertů být kombinace přístupu lékařů i nereálně optimistických očekávání pacientů a především jejich rodinných příslušníků.
Tím, jaké je poskytována zdravotní péče seniorům s metastatickým karcinomem, se zabývali vědci převážně z lékařské fakulty americké univerzity Case Western Reserve. Ti analyzovali data za posledních pět let dat, a to z registru rakoviny, z pečovatelských domů a ze systému Medicare (federální vládní program poskytující zdravotní pojištění lidem starším 65 let – pozn. red.). A zaměřili se na „agresivní zdravotní péči na konci života“. Výsledky výzkumu uveřejnil u únoru odborný lékařský měsíčník JAMA Network Open vydávaný Americkou lékařskou asociací.
Studií prošla data 146 tisíc starších pacientů. „Srovnávali jsme péči o obyvatele pečovatelských domů v posledních třiceti dnech jejich života s péčí o neinstitucionalizované pacienty žijící v komunitách,“ sdělil webu The New York Times vedoucí autor výzkumu Siran Koroukian z univerzity Case Western Reserve.
Velké množství úmrtí v nemocnicích
Vědci porovnávali běžně užívané markery agresivní péče – včetně léčby rakoviny, opakovaných příjmů na pohotovosti nebo hospitalizací, přijetí na jednotku intenzivní péče, chybějícího zápisu do hospice do tří dnů před smrtí a úmrtí v nemocnici. Právě smrt v hospici je podle autorů studie pro většinu takových pacientů nejlepším řešením. „S největší pravděpodobností by se u těchto pacientů mělo uvažovat o hospici,“ uvedla Sara Douglasová, spoluautorka studie a badatelka v oblasti onkologie na univerzitě Case Western Reserve.
Přesto většina pacientů z obou sledovaných skupin – konkrétně 58 procent neinstitucionalizovaných žijících v komunitách a 64 procent z pečovatelských domů – podstoupila v posledních třiceti dnech svého života agresivní léčbu. Čtvrtina podstoupila léčbu rakoviny: operace, ozařování nebo chemoterapii. A navzdory tomu, že výzkumy opakovaně dokazují, že si velká většina pacientů přeje zemřít doma, v praxi se věci dějí trochu jinak: v nemocnici podle dat z nového výzkumu zemřelo 25 procent obyvatel komunity a dokonce téměř 40 procent obyvatel pečovatelských domů.
O snížení těchto vysokých čísel přitom již delší dobu usilují zástupci hospiců společně se specialisty na paliativní péči, reformátory zdravotní péče a zájmovými skupinami. „Pacienti, kteří podstupují agresivní péči, pociťují více bolesti, ve skutečnosti dříve umírají a mají mnohem horší kvalitu života na jeho konci. A jejich rodiny zažívají více pochybností a traumat,“ uvedl Douglas White, ředitel Centra pro etiku a rozhodování při kritických onemocněních na lékařské fakultě univerzity v Pittsburghu.
Přílišný optimismus, který ubližuje
K invazivním zdravotnickým zákrokům a přístupům v posledních dnech života pacientů přispívá podle něj mnoho faktorů. Některé mají původ v samotném systému zdravotní péče. Lékaři se mohou zdráhat zahájit obtížné rozhovory o tom, co chtějí umírající pacienti. „Protože ve chvíli, kdy zahájíte takový rozhovor, lidé předpokládají, že boj o jejich život vzdáváte,“ vysvětlila Sara Douglasová. spoluautorka studie z univerzity Case Western Reserve.
Výzkumy nicméně ukazují, že i v případech, kdy probíhají zásadní diskuse, pacienti a jejich blízcí je často nesprávně interpretují. „Rodiny často odcházejí z těchto rozhovorů s mnohem optimističtějšími očekáváními, než lékaři vůbec zamýšleli,“ řekl White. Jeho výzkum zdokumentoval účinky předpojatosti k optimismu. Blízcí pacientů chápou pozitivní prognózy přesněji než negativní. Mohou sice pochopit, že většina lidí v této situaci zemře, ale trvají na tom, že jejich konkrétní milovaný je jiný, odolnější a silnější. Nemístný optimismus pak vede k agresivnější léčbě. A v některých případech dokonce rodinné požadavky převažují i nad přáním pacienta.
K výsledkům studie je ovšem pro správnost nutné dodat, že část léčebných postupů, které autoři výzkumu považovali za agresivní, mohly být místo spíše paliativní, určené ke zvýšení pacientova pohodlí – například ozařování vedoucí ke zmenšení nádorů bránících v dýchání.
Tati, tvé srdce i plíce jsou vyřízené
New York Times přináší i jeden typický příklad z praxe: Americká zdravotnickou konzultantku Jennifer O’Brienovou zastihl v létě telefonát, na který nikdy nezapomene. Její 84letý otec James, který si dobrovolně vybral žít sám na venkově v Novém Mexiku, si zlomil kyčel. Zraněného ho našel soused a zavolal záchranku, která ho odvezla do nemocnice. Jennifer je vdovou po lékaři, jenž se věnoval paliativní péči, takže věděla, co jejího otce pravděpodobně čeká. A to i proto, že nebyl v dobrém stavu. Dekády silně kouřil, prodělal srdeční selhání a trpěl i pokročilým onemocněním plic. Trpěl zadýcháváním, že se kromě rychlých přestávek na jídlo spoléhal ventilátor, který vyžadoval těsně přiléhající obličejovou masku. Kvůli zranění páteře musel užívat chodítko.
James O’Brien své dceři několikrát řekl, že kdyby se mu zastavilo srdce, znamenalo by to, „že nastal jeho čas“. Nepřál si proto být resuscitován ani intubován. Poté, co si v nemocnici Jennifer O’Brienová vyslechla rozhovor paliativní zdravotní sestry s jejím otcem, rozhodla se svému svéráznému rodiči sdělit pravdu bez příkras. „Tati, tvé srdce i plíce jsou vyřízené,“ řekla starému muži.
Její otec den poté odmítl podstoupit plánovanou operaci kyčle. Zaskočený anesteziolog s ortopedem společně zavolali Jennifer – a pravděpodobně očekávali, že přemluví otce, aby s operací souhlasil. To se ale nestalo, ani to nezkusila. „On umíral. A možnosti byly jen dvě: Buď zemře pohodlně, nebo po velkém chirurgickém zásahu zemře nepříjemným způsobem, případně zemře na komplikace – potenciální infekce, střevní obstrukce, existuje tolik věcí, které se mohou stát,“ řekla O’Brienová webu The New York Times.
Její otec, který nebyl kognitivně narušen, se rozhodl, že operace je zbytečná. Dcera podpořila jeho rozhodnutí a kontaktovala místní hospic. Tam potom s otcem strávila poslední hodiny jeho života. Jennifer O’Brienová byla u toho, když tým zdravotníků v hospici jejímu otci poskytoval léky, aby ho udržel v pohodlí, i když mu stáhli ventilátor. „Mluvili jsme spolu o tom, co se bude dít. Bylo to velmi klidné. Řekla jsem mu, že ho miluji. Věděla jsem, že mě slyší. Zůstala jsem s ním, dokud nevydechl naposledy,“ popsala O’Brienová.
Jennifer O’Brienová a její otec v sobě našli odvahu řešit věci jinak, než je v systému běžné, mnozí pacienti a jejich rodiny ale k takovému kroku ovšem odvahu logicky nenajdou.
-jkn-
