Jak zajistit udržitelnost financování, nakolik nám může pomoci podpora prevence a také zvýšení efektivity nemocnic – to jsou témata, kterým se bude věnovat 11. ročník Prague International Health Summit. Konference věnovaná tentokrát problematice zajištění zdrojů pro budoucnost, jejíž historie sahá až do roku 2004, proběhne 25. až 26. května v pražském hotelu Pyramida. O tom, na co konkrétně se mohou návštěvníci summitu těšit, jakých pokroků se nám v posledních letech povedlo dosáhnout i na které výzvy se v nejbližší době budeme muset zaměřit, si Zdravotnický deník povídal s pořadatelem summitu a řídícím partnerem Advance Healthcare Management Institute Pavlem Hroboněm.
Na co by se měl letošní ročník IHS zaměřovat, jaká specifická témata oproti minulým ročníkům budete probírat?
Letošní summit se bude vzhledem ke covidové pauze konat po třech letech, což mimo jiné znamená, že se nám nashromáždilo více témat – budoucnost financování zdravotnictví, prevence a zvýšení efektivity nemocnic. Ti, kdo se zúčastnili minulých ročníků, se mohou těšit, že se opět potkají s Jamesem Ricem, který bude summit moderovat, ale máme i řadu nových speakerů. V oblasti financování se budeme věnovat připojištění, takže zde budou i lidé z komerčních pojišťoven. V prevenci se zaměříme na zvýšení zájmu občanů o prevenci, ale podíváme se i na to, co mohou dělat pojišťovny a fakultní nemocnice. Finálně se budeme věnovat vytváření opravdu úzce spolupracujících regionálních sítí – co to v praxi znamená ve smyslu toku informací, pacientů či personálu, a také se podíváme na oblasti, ve kterých se dá zvýšit efektivita i v rámci jedné nemocnice. Moc se těším na téma zřizování týmů paliativní péče v akutních nemocnicích.
Jsou ještě nějaká další témata, na která se těšíte?
Těším se na celou řadu věcí. Například na to, že se nezaujatě podíváme na otázku financování zdravotnictví včetně dlouhodobého finančního výhledu zdravotního pojištění, a těším se také na diskusi o prevenci. Je dlouhodobě zásadně podceňována, přitom nám může něco do budoucna významně pomoci. Doufám, že i publikací, kterou jsme na toto téma v Advance Institutu napsali a budeme ji na summitu rozdávat, přispějeme k podpoře prevence.
Na summit zveme i zástupce ministerstva financí. Budeme totiž mluvit i o propojení zdravotního stavu a ekonomického růstu. Máme přesvědčivá čísla ukazující, že zdravotnictví není jen nákladovou položkou, ale může významně podpořit ekonomický růst. Dokonce bych si troufl tvrdit, že v situaci České republiky je zlepšení zdravotního stavu jedním z mála nástrojů, které máme k dispozici k ekonomickému rozvoji a nalezení dalších zdrojů pracovní síly., Ta nám už dnes chybí, k tomu významně stárne obyvatelstvo a s výjimkou zemí, jako je Ukrajina, nejsme příliš otevření imigraci. Co jiného nám zbývá než pomoc lidem, aby mohli a chtěli pracovat déle a zároveň měli v práci vyšší produktivitu, protože nebudou tolik trpět nemocemi?
V oblasti efektivity nemocnic se těším na prezentaci výsledků projektu, který běží v jihočeských nemocnicích, a zvědavý jsem také na Innvation lab z nemocnice v Maastrichtu.
Která z projednávaných témat nyní vnímáte jako vůbec nejpalčivější?
Těžko vybrat. Co se týče financí, troufám si říci, že pokud se něco zásadně nezmění, bude české zdravotnictví krátkodobě až střednědobě v poměrně slušné finanční situaci. To bohužel vůbec neplatí pro Slovensko, kde jsou faktické peníze na jednoho obyvatele o 25 procent nižší než v České republice, což je brutální rozdíl. Pokud se ale podíváme dále než na příští dva až tři roky, výhled nená dobrý ani pro Česko. Je na čase začít vést seriózní diskuzi o dopadu stárnutí obyvatelstva na financování českého zdravotnictví. Pomoci může i prevence. Výborně udělaná mezinárodní studie, o které budeme mluvit, jasně ukazuje, že dvě třetiny realistického potenciálu pro zlepšení stavu obyvatel jsou v prevenci. A efektivita nemocnic, ať už ve smyslu nemocničních sítí, nebo jednotlivých nemocnic, je dlouhodobou výzvou českého zdravotnictví. Management nemocnic patří mezi pravidelné návštěvníky IHS, a my pro ně vždy máme nové konkrétní příklady inspirace.
V čem jsme se za poslední tři roky v tématech, kterým se dlouhodobě na summitu věnujete, posunuli?
Začnu u nemocnic. Během covidu jsme se vedle řady nepříjemných věcí naučili i věci velmi zajímavé, a to třeba, že hranice mezi jednotlivými obory a odbornostmi v nemocnici nejsou nepřekonatelné. Naučili jsme se, že distanční poskytování péče může být velmi užitečné. Dopady stárnutí obyvatelstva nebudou jen finanční. V některých oblastech budou scházet poskytovatelé, a já osobně nevidím jiné řešení, než je distanční poskytování péče, zejména podpora rozhodnutí pacienta při akutním problému cestou call centra nebo aplikace. A v případě péče o pacienty s chronickými nemocemi může distanční poskytování péče nahradit významnou část dnešních fyzických návštěv.
V prevenci jsou lekce z pandemie naprosto jasné. Zřetelně se ukázalo, kdo jsou nejzranitelnější skupiny obyvatel – staří lidé, ale zejména ti s kombinací chronických nemocí. Náš zdravotní stav je zhruba z 80 procent ovlivněn tím, jak se chováme. Takže ten, kdo dbá o své zdraví, žije delší a příjemnější život a není tolik ohrožen.
Jak vnímáte udržitelnost financování po covidu?
V systému veřejného zdravotního pojištění máme zhruba o 80 miliard Kč více, které by tam bez pandemie zřejmě nebyly. Na druhou stranu, kdybychom měli říci, jak byly použity pro zvýšení dostupnosti nebo kvality, byli bychom asi trochu v rozpacích. Vždycky je ale lepší startovat z lepší finanční pozice, a to je přesně to, kam jsme se v průběhu covidu dostali. Nicméně, to, že máme v systému více peněz, nic nemění na rostoucím rozdílu mezi příjmy a výdaji, který přináší stárnutí obyvatelstva. Na jedné straně potřebují starší spoluobčané více zdravotní péče, na straně druhé je náš systém financován z příspěvků ekonomicky aktivních osob. Jakmile se nám změní poměr seniorů a pracujících lidí v obyvatelstvu, je potřeba více zdravotní péče a zároveň méně lidí odvádí peníze do veřejného zdravotního pojištění.
Která opatření bychom měli přijmout, abychom financování péče dlouhodobě udrželi?
Těch kroků je více. Bodem číslo jedna je z praktického i etického pohledu lepší využití peněz, které už dnes v systému máme. Jsou tu rezervy, o kterých všichni víme, ale dosud nás nic moc netlačilo k jejich využívání. Jde hlavně o změny ve struktuře a způsobu poskytování péče. Zejména o zkrácení doby a snížení četnosti, se kterou se pacienti ocitají v nemocnicích. Tedy přesun péče do ambulantní oblasti, do stacionářů či jednodenní péče. Stejně tak se u pacientů doma může odehrávat větší množství následné a dlouhodobé péče. Máme štěstí, že jde o něco, co pacientům nevadí, mnohdy to naopak sami chtějí. Další zatím nevyužívanou možností je disease management u pacientů s chronickými nemocemi.
A co další kroky, které by nebyly o samotné efektivitě, ale hledání jiných zdrojů financování?
Budeme se k nim muset dostat, i když zvýšíme efektivitu. Musíme hledat způsoby politicky přijatelného a sociálně spravedlivého navýšení přívodu soukromých finančních prostředků. Mezinárodní statistiky hovoří naprosto jasně: Česká republika patří k zemím, kde pochází vyšší než obvyklá část příjmů zdravotnictví z veřejných zdrojů. Když si k tomu přidáme obrovský deficit ve veřejných financích, který tu po covidu máme, nezbývá nám nic jiného, než se začít bez politických a ideologických předpojatostí bavit o tom, jak do zdravotnictví dostat více soukromých peněz a zároveň zachovat dostupnost zdravotních služeb pro všechny.
Pro jakou konkrétní cestu byste byl, například připojištění, připlácení na péči, nebo třeba takzvané nadstandardy?
Jednoznačně se nabízí spoluúčast pacientů na stravě v případě následné a dlouhodobé péče, ale to se nebavíme o nějakém velkém objemu peněz. Pokud máme různé způsoby poskytnutí zdravotní služby, které vedou k obdobným výsledkům, měla by z veřejného zdravotního pojištění a být hrazena ta nejméně ekonomicky náročná varianta: To není nic nového – v některých oblastech zdravotnictví to máme desítky let a nikomu to nevadí. Typickým příkladem jsou léky na předpis, kdy si pacient může vybrat plně hrazený lék, nebo si doplatit na lék jiný.
Vy máte v první části summitu přednášku na téma Výhled finanční bilance veřejného zdravotního pojištění. Můžete se podělit o ochutnávku?
Budeme mimo jiné ukazovat model, který vznikl na Univerzitě Karlově a který v delším časovém horizontu jasně ukazuje rozevírající se nůžky mezi příjmy a výdaji. Model je založen na dvou hlavních vlivech – stárnutí obyvatel a historicky rychlejším růstu výdajů na zdravotnictví, než je růst ekonomiky. Pokud tento rychlejší nárůst bude pokračovat tak, jako jsme byli zvyklí v minulosti, dostaneme se při současném financování již kolem roku 2030 k deficitu cca jednoho procenta HDP, který nadále poroste. Musíjme tedy začít zvyšovat efektivitu, a najít další zdroje financování, abychom dokázali zachovat a ideálně ještě zlepšit současnou úroveň dostupnosti a kvality.
K tomu je zásadní i vámi zmiňovaná prevence. Jak jsme na tom dnes v Česku s její podporou? Na jaké konkrétní kroky bychom se měli zaměřit, které by mohly přinést největší ovoce?
Pojďme si nejprve prevenci rozdělit na její různé oblasti. Hodně se od sebe liší. Primární prevenci bych si pro náš rozhovor dovolil definovat jako podporu a ochranu zdraví. Do sekundární prevence, kdy se snažíme detekovat nemoc dříve, než ji sám pacient pocítí, patří preventivní prohlídky a screeningy. Terciální prevence se týká pacientů, kteří už nějakou nemoc mají, typickým příkladem je diabetes, ale také kardiovaskulární, nádorové, plicní či řadu dalších onemocnění. Zde se snažíme zpomalit průběh nemoci a oddálit tak komplikace, které jsou velmi omezující pro pacienta a také velmi nákladné. Řešením v této oblasti je disease management.
Když se vrátím k primární prevenci, máme tu oblasti s potřebou lepší regulace, napříkladem zdanění alkoholu. Potřebujeme také vyvinout mnohem větší úsilí ke zvýšení zdravotní gramotnosti obyvatelstva, která je poměrně tragická. Zatím nevyužíváme ani možnosti přímé finanční motivace obyvatel. Teď nemyslím malusy, ke kterým se možná časem dostaneme, ale neměli bychom jimi začínat. Prvním krokem je podmínit čerpání benefitů z fondů prevence absolvováním screeningových programů a preventivních vyšetření. Až pak se můžeme posunout dál. Co se týče screeningů, nejsme na tom v evropském srovnání nijak skvěle, ale není to ani úplný průšvih. Klíčem je, jak přimět lidi, kteří se dnes screeningů neúčastní, aby tak učinili. Úkol je největší v oblasti kolorektálního karcinomu, ale bylo by dobře zlepšit se i u zbývajících screeningů. Výrazně hůře jsme na tom v případě preventivních prohlídek dospělých u praktického lékaře. Zde je jednak třeba předefinovat obsah prohlídky, aby byla v souladu s nejnovějšími poznatky, ale zároveň reflektovala míru rizika daného pacienta. Například riziko rozvoje ischemické choroby srdeční u padesátiletých mužů se zásadně liší v závislosti na několika jednoduše měřitelných ukazatelích, jako je hladina cholesterolu, BMI, krevní tlak či kouření. Musíme se dokázat přednostně věnovat vysoce rizikovým pacientům. Hlavním úkolem ovšem je motivovat jak pacienty, tak praktické lékaře, aby prohlídky absolvovalo co největší množství lidí, protože současných 30 procent je zoufale málo.
V bloku věnovaném prevenci bude mít pan ředitel olomoucké fakultní nemocnice Havlík přednášku o primární prevenci ve fakultní nemocnici. Můžete to přiblížit? Napadá mě pod tím teď jen to, že ambulantní lékař pacienta poučí, že například nemá kouřit.
Popsala jste, co obecně můžeme očekávat od lékařů v oblasti primární prevence, tedy upozornění pacienta na riziko, které mu přináší kouření nebo jiné rizikové chování. Následně je třeba pacienta odeslat do specializované poradny pro odvykání kouření, nebo například diabetiky na edukaci speciálně vyškolenou sestrou, zkrátka tam, kde je prostor poskytnout více informací srozumitelným způsobem.
Fakultní nemocnice Olomouc, byť se jedná o superspecializovaného poskytovatele, se ale věnuje primární prevenci v širším slova smyslu. Vytvořili zvláštní ambulance, a šli velmi odvážně do mediálního prostoru. Na rozhovory a videa pod názvem Ambulance aktivního zdraví které mají lidem pomoci, aby se zamysleli nad vlastním životním stylem a žádoucím způsobem ho upravili, se můžete poidívat na jejich webu.
V programu summitu je také přednáška Kurta Waltenbaugha z USA s názvem Porozumění chování spotřebitelů pro identifikaci zdravotních rizik. Co si pod tímto názvem představit?
Jde o přednášku pro zdravotní pojišťovny, jak si ze svých dat mohou vytipovat rizikové skupiny pojištěnců. Riziko není spojeno jen se zdravotní charakteristikou pojištěnců, ale je do značné míry spojeno i se sociálními charakteristikami.
Je reálné, aby něco takového české zdravotní pojišťovny v blízkých letech využily?
Je pravda, že v některých zemích, například na Slovensku, mají socioekonomických údajů pojišťovny více. Na druhou stranu v České republice zase mají bohaté údaje z oblasti poskytování zdravotních služeb, například v oblasti hospitalizací nemocnice dlouhodobě vykazují jak výkony, tak DRG baze. Datové zdroje našich pojišťoven jsou tedy poměrně bohaté a dá se s nimi pracovat.
Dívalo by ale smysl zlepšit jejich spolupráci se zaměstnavateli v oblasti prevence. Jedním z opatření, které momentálně diskutuje i Národní ekonomická rada vlády, je návrh přesunu nemocenského pojištění z České správy sociálního zabezpečení na zdravotní pojišťovny. Byla by to jednoznačně pozitivní záležitost. Pokud někdo dokáže analyzovat rozdíly a ovlivnit chování lékařů ve smyslu ochoty psát neschopenky, jsou to rozhodně spíše zdravotní pojišťovny než ČSSZ. Druhá velmi pozitivní věc je, že by se zdravotní pojišťovny začaly dívat jinak na inovace, protože by nepočítaly jen to, co ušetří přímo ve zdravotním systému, ale byl by částečně vidět i dopad na systém sociální. Třetí věc je, že by se do hry mohli více zapojit zaměstnavatelé. Dovedu si představit, že větší zaměstnavatelé budou dostávat anonymní data o tom, kolik pracovních dní jejich zaměstnanci prostonali kvůli jednotlivým diagnózám, takže si budou moci velmi rychle spočítat, jak by se jim vyplatilo, kdyby zajistili zaměstnancům například přístup k očkování proti chřipce přímo na pracovišti.
A ještě k třetímu tematickému bloku konference. Kde momentálně vidíte největší mezeru v efektivitě nemocnic?
Řada nemocnic sice má jednoho zřizovatele, ale stále působí jako solitéři a málo spolupracují. Opravdu spolupracující regionální nemocniční síť znamená významnou výměnu informací, pacientů, případně i personálu, a samozřejmě dělbu práce. Dostáváme se k tomu, co bude asi největší změna pro nemocnice v České republice v příštích deseti letech. Každý, kdo navštěvuje menší nemocnice, ví, že udržení poskytování akutní péče 24/7, byť jenom v základních oborech, je v počtu nemocnic, které dnes máme, naprosto neudržitelné. Řešením ale rozhodně není zavírání nemocnic. Některé z nich je ale třeba osvobodit od současné povinnosti poskytovat péči nepřetržitě. Měla by v nich být zachována akutní péče ve smyslu interního oddělení a chirurgie, která se může více a více zaměřovat na elektivní výkony, případně jednodenní chirurgii. Vzniknou tak takzvanbé komunitní nemocnice. Tato zařízení mají obrovské pole působnosti ve zlepšování zdravotního stavu pacientů před přijetím do nemocnice formou disease management programů, tedy omezením počtu odvratitelných hospitalizací pacientů s dekompenzovaným chronickým onemocněním. Nemocnice také může extendovat do následné a dlouhodobé péče. Je načase, abychom nemocnici přestali vnímat jako soubor lůžek, ale jako soubor kvalifikovaného personálu, znalostí a přístrojů.
Nutná je samozřejmě i úzká spolupráce s většími, specializovanějšími nemocnicemi. Komunitní nemocnice je v zahraničí osvědčený model, jak personálně i finančně stabilizovat a tedy zachovat při životě menší nemocnice.
Abychom byli na závěr pozitivní, co se v posledních letech daří v českých nemocnicích lepšit?
Ale to, o čem jsem nyní mluvil, je pozitivní. Máme tu vzor toho, jak se mohou menší nemocnice transformovat. Teď je rozhodnutí černobílé: buď udržíme péči ve čtyřech základních oborech v režimu 24/7, nebo nám někdo řekne, že už nejsme nemocnice, a promění nás v LDN. Já říkám, že mezi těmito dvěma krajnostmi je obrovský prostor pro model komunitní nemocnice, který může finančně i personálně skvěle prosperovat a být přínosem svému okolí. Pro řadu nemocnic, které se nyní zmítají v obavách o to, jak dlouho ještě z hlediska personálního zabezpečení vydrží, to je vysvobození.
Další pozitivní zpráva, která bude jedním ze závěrečných témat summitu, je fungování paliativních týmů v nemocnicích. Rozmach paliativní péče nejprve ve smyslu kamenných hospiců, pak mobilních hospiců, a teď paliativních týmů v nemocnicích, je jednou z jednoznačně dobrých zpráv v českém zdravotnictví.
Michaela Koubová
