Metodika k ZUMům přináší větší právní jistotu, schází ale nákladové stropy, říká Jakub Král

Nová metodika VZP, která zavádí pravidla pro zařazování zvlášť účtovaného materiálu (ZUM) do úhrad, přináší výrobcům a dodavatelům větší právní jistotu, předvídatelnost a transparentnost celého procesu (jak se na metodiku dívají zástupci výrobců a dodavatelů, si můžete přečíst zde a zde). Za to ovšem musí průmysl věnovat více času přípravě strukturovaného podání, říká právní expert ze vzdělávací a poradenské společnosti Porta Medica Jakub Král. To, co nám ovšem v Česku stále schází, je podle něj stanovení nákladových stropů, aby byly jasné hranice, které jsme ochotni za dílčí a zásadní inovace hradit.

Začátkem tohoto roku začala platit nová metodika VZP. Jak ji hodnotíte, je to krok správným směrem?

Není to tak dlouho, myslím, že to byl počátek října, kdy jsem na Zdravotnickém deníku publikoval pozitivně laděný komentář, že po mnoha letech stagnace se daly věci v oblasti zařazování zvlášť účtovaného materiálu do Úhradového katalogu VZP-ZP do pohybu, přičemž jde o aktivitu chvályhodnou. Ono vlastně nejde o jednu metodiku, ale o úplně nový proces zařazování, jehož součástí je hned několik metodik. Asi nejzásadnější je metodika procesní, která dodavatelům říká, jakými cestami se mohou domoci úhrady pro svůj ZUM a jaké konkrétní požadavky VZP pro tu či onu cestu stanovila. Tato metodika jde jednoznačně správným směrem, neboť nově příchozí ZUM hned na počátku klasifikuje, zda jde o prostředek, který již má v číselníku srovnatelného komparátora, zda jde o ZUM, jenž přináší dílčí inovaci, anebo jde o zásadní inovaci, která žádný srovnatelný ekvivalent v číselníku nemá. Od tohoto základního rozdělení se pak odvíjí různá náročnost požadavků VZP a komplexnost celého procesu.

Součástí přitom je i metodika pro tzv. strukturované podání dodavatele nového ZUM…

Tuto metodiku já vnímám jako určitý deal mezi zástupci pojišťoven a zástupci dodavatelů. Předmětem „obchodu“ je zásadní zrychlení celého procesu zařazovaní nových položek výměnou za to, že dodavatelé nebudou líní pracovníkům zdravotních pojišťoven důležité informace připravit do předem definované strukturované podoby. Povětšinou jde o údaje, které jsou k nalezení v základních regulatorních dokumentech typu návod k použití, prohlášení o shodě či závěrečná zpráva z klinického hodnocení.

Mohlo by vás zajímat

Vláda posvětila rozšíření základen leteckých záchranek, prošel i Národní kardiovaskulární plán

Asi před třemi týdny pak VZP publikovala metodiku pro analýzu dopadu do rozpočtu. Co na ni říkáte?

Přestože souhlasím s dodavateli, že především u ZUM hrazených skrze systém CZ-DRG dochází k velkým deformacím mezi výší nákupní ceny ZUM ze strany nemocnice a konečnou úhradou ze systému veřejného zdravotního pojištění (pokud bychom se vůbec pokoušeli zkoumat, kolik z výsledné úhrady případového paušálu dělá samotný ZUM), musím na druhé straně akceptovat právo zdravotních pojišťoven činit rozhodnutí o zařazení nových ZUM alespoň s bazální představou, jak se nová položka dříve nebo později propíše do jejich nákladů. Od mnoha dodavatelů jsem v této souvislosti zaznamenal prosbu, zda by mohla VZP uveřejnit určitou vzorovou analýzu dopadu do rozpočtu pro jakýsi virtuální ZUM, aby si mohli dodavatelé lépe a praktičtěji představit, v jaké podobě mají své analýzy předkládat.

Co metodika (respektive soubor těchto metodik) znamená pro výrobce a co pro systém veřejného zdravotního pojištění? Jaké budou největší změny proti dosavadní situaci?

Kdybych měl shrnout ty nejpodstatnější změny z pohledu dodavatelů zdravotnických prostředků do jedné věty, pak bych především zdůraznil zásadní zvýšení právní jistoty (vcelku konkrétní metodiky), vyšší míru předvídatelnosti (taxativní seznam požadavků) a transparentnosti postupů VZP (strukturovaná podání a veřejná pravidla pro podávání návrhů), zavedení prvků přezkoumatelnosti (písemná odůvodnění „rozhodnutí“ a možnost přehodnocení) a větší flexibility (častější zařazování a pevně stanovené lhůty pro dobu posuzování návrhů na zařazení nových položek ZUM). Odvrácenou stranu téže mince bude pro dodavatele představovat více práce s přípravou návrhů.

Z pohledu samotné VZP, resp. i ostatních zdravotních pojišťoven, je to svým způsobem sebezáchovný krok, protože poslední roky představovala tato agenda tak trochu tlakový hrnec těsně před výbuchem, přičemž jak Ústavní soud, tak Úřad pro ochranu hospodářské soutěže naznačovaly, že správa číselníku ZUM se neodehrává transparentně, předvídatelně a přezkoumatelně.

Jsou podle vás všechna kritéria a požadavky v metodice stanoveny vhodně? Je v ní něco zbytečně, nebo naopak něco schází?

Na komplexní hodnocení nového systému je dle mého názoru ještě brzy. U zástupců nového Odboru zdravotnických prostředků VZP a stejně tak u jejich kolegů ze svazových zdravotních pojišťoven je jasně patrná snaha provést mnoho změn k lepšímu, avšak nyní se nacházíme ještě spíše ve fázi deklarací a příslibů. Jak dobře bude nový systém fungovat, zda budou pracovníci zdravotních pojišťoven celou agendu dobře zvládat včetně dodržování lhůt, které si sami stanovili, to ukáží až nejbližší měsíce. Já v tomto ohledu chci být optimista a zároveň tvrdím, že to nebude jen o VZP nebo jen o dodavatelích. Aby nastal celkový posun správným směrem, musí zafungovat obě strany.

To, co mi napříč těmi metodikami doposud schází, je konkrétní vymezení určitých trashholdů, tedy nákladových stropů, které oddělí jednotlivé scénáře pro zařazení nového ZUM. Minimálně ho je zapotřebí u zásadních inovací, kde se bez hranice ochoty platit prostě neobejdeme. Vzhledem k tomu, že jsem právník, uvítal bych dále podrobnější a přesnější procesní pravidla. Vycházím ale z toho, že sama VZP jasně deklarovala, že během prvního půlroku se bude nový systém ladit, pracovníci VZP budou vůči terénu maximálně tolerantní a i texty metodik patrně doznají určitých vylepšení či zpřesnění.

Je podle vás reálné, aby informace ze strukturovaného podání vedly k tvorbě kategorizace a úhradových skupin? Dává to u ZUMů smysl?

Toto je celkem těžká otázka. Já jsem u nemocničního zvlášť účtovaného materiálu obecně odpůrcem jakékoli kategorizace pro účely cenotvorby či úhradotvory. Chápu, že o něco podobného usilují velké nemocnice ve vztahu k nákupu, veřejným zakázkám a benchmarkingu nákladů. Ve vztahu k číselníku ZUM mi to smysl moc nedává, protože jednotlivé položky se fakticky samostatně nehradí, neboť jsou převážně součástí případových paušálů v rámci systému CZ-DRG. Většina zemí v EU, resp. na světě, nejde cestou obří centralizované kategorizace shora. U nás se o něco podobného opakovaně pokouší ÚZIS, avšak za několik let se mu i přes obrovské úsilí podařilo kategorizovat jen několik málo skupin, přičemž již nyní přiznává, že první zpracované skupiny by si už dnes zasloužily s ohledem na technický pokrok zaktualizovat. Zároveň rozumím tomu, že zdravotní pojišťovny rozhodně nechtějí platit za „generické“ zdravotnické prostředky řádově odlišné úhrady. Proto mi připadá zvolený systém jakýchsi neustále živých ad hoc skupin vycházejících z podání dodavatelů a po korekcích ze strany zdravotních pojišťoven s využitím stanovisek výborů odborných společností jako celkem rozumný kompromis. Trochu mi to připomíná tzv. pseudoreferenční skupiny, které vytváří SÚKL podle části šesté zákona o veřejném zdravotním pojištění a které se v praxi jednoznačně osvědčily.

Když jste se nicméně problematice věnovali na konferenci Zdravotnické prostředky 2022, která se konala loni na konci listopadu, účastníci se shodli, že základní rámec by měl být zakotven v zákoně.

Žádná metodika samozřejmě nemůže nahradit zákonný rámec pro realizaci této agendy. Moje obecně pozitivní hodnocení tak rozhodně nevychází z celkového uspokojení z nového stavu, nýbrž z jeho prostého porovnání s dosavadní situací, která nebyla v pořádku jak po stránce legislativně-právní, tak ani z hlediska praktické realizace správy číselníku ZUM. Nyní věřím, že se alespoň to druhé zlepší. Kde je vůle, tam je i cesta.

-mk-