VZP publikovala minulý týden metodiku s požadavky na tvorbu analýz dopadu do rozpočtu při zařazování zdravotnických prostředků do úhrad. Jde o součást novinky, kterou VZP spustila začátkem roku, kdy se rozhodla stanovit pravidla pro zařazování zdravotnických prostředků v kategorii zvlášť účtovaného materiálu (ZUM) do úhrad – což je věc, po které výrobci dlouho volají. I když jde ale podle prezidenta České asociace dodavatelů zdravotnických prostředků (CzechMed) Miroslava Paláta o krok vpřed, cesta k racionálnímu uspořádání rozhraní mezi soukromou sférou výrobců a dodavatelů a úhradou péče z veřejného pojištění bude ještě dlouhá.
Co nová metodika přináší?
Jsou to stanovené termíny podání, lhůty, ve kterých musí VZP rozhodnout, a také povinnost pojišťovny případné odmítnutí zařazení písemně zdůvodnit. Taktéž bylo pozitivní, když představitelé ministerstva vysvětlili pojišťovně, že tato nemá ve věci cenové regulace žádné pravomoci, a tedy v číselníku uvedené ceny (regulované jinak cenovým předpisem) budou pouze ceny ohlašované dodavatelem. Je proto s podivem, když dodnes je na stránkách VZP požadavek o poskytování ceny výrobce, do které nejenom že VZP nic není, ale pro cenovou regulací v Česku je zcela irelevantní. Regulace začíná až při prvním uvedení výrobku na domácí trh a jeho cena se nazývá cenou původce. Ponechme bokem zajímavost, že ani přímá zahraniční zastoupení výrobců často nenakupují zboží přímo od výrobce, ale například z evropských distribučních centrál, takže s cenou výrobce (tzv. ex-works) ani nepřijdou do styku.
Novinka, kterou metodika přináší, je také strukturované podání. To je tabulka o asi 50 řádcích, kde v přirozeném jazyku odpovídá dodavatel na různé požadavky o výrobkové informaci, požadavky někdy zvláštní. Třeba, zda a jak dlouho se výrobek dotýká sliznic a kterých a podobně. VZP deklarovala, že pomocí strukturovaného podání chce vytvářet jakousi databázi. Což je počin, nad kterým kroutili hlavou i představitelé svazových pojišťoven. Jak lze nad nestrukturovanými daty vystavět jakoukoli databázi? Ukazuje se však, že strukturované podání je takový „trojský koník“ kategorizace.
Takže by měly vznikat nějaké úhradové skupiny ZUMů?
V individuálních rozhovorech s dodavateli zaznívalo stran VZP, že tyto informace právě mají sloužit k vytvoření skupin vzájemně zaměnitelných výrobků. Což lze interpretovat i tak, že pojišťovna chce vystavět jakousi „kategorizaci zezdola“. V minulosti VZP opakovaně deklarovala, že tuto potom chce využívat ke stanovení úhrady na nějaké výši úhrad v rámci skupiny. Toto úsilí reflektuje lékové uvažování, které však u zdravotnických prostředků nedává smysl. Kontroverzní je také skutečnost, že k vytváření skupin „vzájemně zaměnitelných“ výrobků chce pojišťovna využívat informaci dodavatele, se kterým výrobkem chce ten svůj srovnávat. Nikde není zváženo to, zda dodavatel srovnávaného výrobku s tímto souhlasí. Může být totiž zcela jiného názoru, a pak nějaká tvorba skupina zaměnitelných výrobků nedává moc smysl.
Je naopak něco, co vám v metodice schází?
Zatímco u strukturovaného podání jsme našli vcelku podrobný návod, co přesně má ve kterém řádku být, podobná srozumitelnost nám schází u jiného klíčového momentu celé metodiky, a to dopadu na rozpočet. U zdravotnických prostředků není možné aplikovat stejné typy klinických studií jako u léků, protože studii nejde dvojitě zaslepit a také neexistuje placebo, respektive se nedá použít eticky. Proto jsme se dobrali toho, že ekonomický efekt různých výrobků se má posuzovat podle dopadu do rozpočtu. Na co ale doposud nikdo neodpověděl, je, jak lze získat relevantní data k dopadu do rozpočtu, jsou-li výrobky v nemocnicích hrazeny mechanismem úhrady hospitalizačního případu – DRG. Do hodnoty hospitalizačního případu vyjádřeném relativní váhou vstupují materiálové náklady nikoli přímo, ale pouze tím, zda se celkové náklady na materiál (nejenom jednoho výrobku) vejdou, nebo nevejdou do úrovně přijatelné pro daný hospitalizační případ. Jinými slovy, náklady na zdravotnické prostředky se do rozpočtu promítnou pouze zprostředkovaně přes několik mechanismů. Tímto se ovšem snaha porovnávat dopad do rozpočtu dvou různých výrobků dostala do virtuálna, protože dopad do rozpočtu neurčuje pořizovací cena výrobku, ale jen a pouze celková, řekněme, „ekonomická náročnost“ hospitalizačního případu, do které vstupuje množství dalších faktorů. Trumfem nepřehlednosti dopadu do rozpočtu je pak různá základní sazba jednotlivých nemocnic.
Z těchto důvodů si dodavatelé vůbec nejsou jisti, jak je třeba se s dopadem do rozpočtu vypořádat. Pokud v tomto ohledu ví něco VZP jinak nebo lépe, budeme trvat na tom, aby představila jeden nebo dva modelové případy o jakýchkoli fiktivních výrobcích, jak to má vypadat.
Povede tedy metodika k nějakým úsporám v rámci systému veřejného zdravotního pojištění?
Je to všechno zcela donkichotské. Země, které mají DRG v nemocnicích, vůbec nemají nějaký „úhradový katalog“. V Německu mají přitom nejnižší ceny těchto výrobků v Evropě. Číselník je ve svém důsledku naopak pro systém škodlivý. I ekonomická teorie a příklady z praxe ukazují, že účinek regulace je mnohdy ambivalentní a může se zcela míjet účinkem, protože regulace někde se projeví nesrovnalostmi jinde. I na datech pojišťovny samotné lze prokázat, že zatímco dodavatelé s nejvyššími objemy jsou schopni obchodovat za ceny nižší než číselníkové, tak výrobky většiny z nich se obchodují přesně na číselníkových úhradách. Jsou dodavatelé, kteří by v konkurenčním prostředí neobstáli, a proto se striktně drží číselníkových cen. Anebo finálním dodavatelem do nemocnic nejsou mnohdy sami dodavatelé – výrobci a distributoři, ale různé účelově vytvořené vmezeřené subjekty, které jsou buďto ve veřejném, nebo soukromém držení. Ty nakoupí se slevou, ale nemocnici dodají za plnou číselníkovou cenu. Ergo, máme dobrý důvod se domnívat, že ve věci nákladů na zdravotnické prostředky v obchodním vztahu mezi dodavateli a nemocnicemi je efekt nějaké regulace přesně opačný, než jaký je zamýšlený. Co se týká dopadu nákladů na materiál na výdaje z veřejného zdravotního pojištění, konkrétně na výdaje za péči, je číselník, jak jsem již uvedl, irelevantní.
Vy také opakovaně poukazujete na to, že způsob úhradové regulace zdravotnických prostředků u nás není právně v pořádku…
Jak máme signály i z pojišťovny, je si sama instituce vědoma toho, že pro stanovování úhrad tak, jak jej zamýšlí VZP, není jakýkoli právní základ. Ani v zákoně, ani ve vyhlášce. Podobně pikantní detail je v tom, že dva dny před plánovaným spuštěním není „čistopis“ metodiky k dispozici na stránkách VZP. CzechMed považuje číselník za dokument v bezprávním režimu, jeho efekt na náklady péče v současném systému je nulový a v neposlední řadě Ústavní soud konstatoval již v roce 2017, že v současnosti existující procesy kolem číselníku (nemocničních prostředků) jsou neústavní.
Přesto všechno ale CzechMed jednání o číselníku vyvolává a účastní se jich.
Za svého působení po mnoho let vidíme významný posun kupředu. Očekávaná metodika je výsledkem procesu, který CzechMed inicioval již v polovině 2021 a který se spustil po konzultaci s ministrem Válkem do března 2022. Zatímco jsme v první polovině roku 2022 spíše přešlapovali na místě, po personálních změnách kolem odboru zdravotnických prostředků na VZP jsme se posunuli zásadně vpřed. Z tohoto pohledu oceňujeme i konstruktivnost v jednání ze strany VZP i svazových pojišťoven. Byť v této chvíli se některé skutečnosti popsány výše do představivosti pojišťoven momentálně nevejdou. Asociace CzechMed má pochopitelně radost z toho, že se jednání vůbec hnula z místa a že v některých praktických otázkách jsme zaznamenali větší posun než za roky předtím. Cesta k racionálnímu uspořádání rozhraní mezi soukromou sférou výrobců a dodavatelů a úhradou péče z veřejného pojištění však bude ještě dlouhá.
-mk-
