Komplexní intervence s využitím chytrých technologií může u pacientů s obezitou pomoci snížit tělesnou hmotnost i pravděpodobnost výskytu epizod fibrilace síní. Ukazuje to probíhající studie, kterou v rámci kulatého stolu Zdravotnického deníku k sekundárnímu využití dat v českém zdravotnictví představil přednosta Centra diabetologie Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) Martin Haluzík. Je to vlastně i pilotní studie, která by měla vést k vytvoření univerzálního způsobu, jak sledovat pacienta nad rámec toho, že přijde jednou za čas na kontrolu, říká v rozhovoru se Zdravotnickým deníkem.
Vaše studie HOBIT-FS zahrnuje 160 pacientů s obezitou a fibrilací síní, nejčastější srdeční arytmií, kteří podstoupili katetrizační ablaci. Tři měsíce po tomto zákroku jim dáváte chytré hodinky a telefon a necháte si od nich zasílat data související s jejich životním stylem. Co chcete zjistit?
Jde o randomizovanou studii, kde se snažíme pomocí komplexní intervence životního stylu snížit hmotnost těchto pacientů o deset procent a snažíme se prokázat, že snížení hmotnosti má efekt i na jejich dlouhodobou prognózu co se týče fibrilace síní, čili že se jim nebude vracet. Studie zahrnuje jednak standardní monitoring, ale také právě, jak zmiňujete, sledování pomocí Apple Watch propojených s iPhonem. Využíváme všech možností, které nám tato zařízení nabízí, včetně toho, že jsou schopné fibrilaci síní přímo detekovat – automaticky natočí EKG a to nám odešlou.
Ve chvíli, kdy studii ukončíme, propojíme informace z jejich životního stylu získané pomocí Apple Watch s informacemi, které máme z běžného klinického vyšetření. Chceme také porovnat spolehlivost Apple Watch při diagnostice fibrilace síní s jiným diagnostickým způsobem. Takže se podíváme i na to, nakolik je lze spolehlivě využívat při kontrole léčby. A samozřejmě to budeme korelovat nejen s klinickými daty, ale právě i s tím, jak se pacient chová, kolik má fyzické aktivity, jak na tom je s hmotností a dalšími parametry, které se sledují.
Do jaké míry je sběr dat od pacientů automatizovaný?
Jde prakticky o vše, co jsou Apple Watch schopny automaticky zaznamenat. Data se přenáší přes iPhone přímo do našeho systému v IKEM a pacient nemusí fyzicky odesílat nic. Jedná se o počet kroků, tepovou frekvenci, případně EKG, které by se natočilo automaticky. Pacienty nicméně žádáme, aby nám jednou týdně EKG přes hodinky sami natočili a poslali. Hodinky dokáží také měřit délku a kvalitu spánku, spočítat energetický výdej a intenzitu fyzické aktivity. Takže bych řekl, že devadesát procent dat přichází automaticky. Pacient sám musí ještě dodat hmotnost a hodnoty krevního tlaku, to ty hodinky změřit nedokáží.
Ve své přednášce jste zmínil, že studii již dokončilo zhruba čtyřicet procent účastníků. Máte již nějaké předběžné výsledky?
Vidíme, že pacienti hubnou zhruba o těch deset procent, intervence fungují a zlepšují se metabolické parametry. Zatím se ale nedokážeme vyjádřit k tomu primárnímu cíli, k fibrilaci, protože zatím z toho mála, které jsme vyhodnocovali, nevidíme jednoznačný efekt. Ale máme zatím asi jen čtvrtinu dat. Ale rozhodně lze říci, že tento typ intervence, resp. interakce s pacientem, funguje. A i kdyby se nepodařilo prokázat ten primární endpoint ohledně fibrilace, tak rozhodně ukážeme, že to funguje na zlepšení triglyceridů, hladiny cukru nebo snížení glykovaného hemoglobinu.
Máme proto v plánu tuto aplikaci využívat univerzálně. A výhodou je, že to nutně nemusí být Apple Watch, dá se to propojit s něčím lacinějším a jednodušším pro získání základních parametrů. Takže je to vlastně i pilotní studie, která by měla vést k vytvoření univerzálního způsobu, jak sledovat pacienta nad rámec toho, že přijde jednou za tři nebo šest měsíců na kontrolu.
Takže to pak potenciálně může využívat jakýkoli poskytovatel, nejen IKEM.
Určitě. Je to univerzální, pokud jde o diagnózu i využití v jiných zdravotnických zařízeních. V IKEM to užijeme u pacientů po transplantacích, ale i u v podstatě jakýchkoliv jiných nemocí.
V jakých oblastech by se tento aktivní přístup k pacientovi a sběru dat dal typicky využít?
Z pohledu mé specializace je to určitě léčba pacientů s obezitou. Můžeme například díky tomu posoudit compliance (dodržování léčby – pozn.red.) pacienta. Léky na obezitu nejsou standardně hrazené, takže můžeme třeba posoudit, jestli pacient vyvíjí dostatečnou fyzickou aktivitu, jak to vypadá v dlouhodobém horizontu, a pak ho třeba vybrat jako kandidáta, který by si zasloužil částečnou úhradu. Řešili jsme to i s paní ředitelkou z Odborové zdravotní pojišťovny, že bychom nějaký takový pilotní projekt mohli spolu udělat.
Další podobnou skupinou jsou pacienti s diabetem, nicméně v zásadě jde o všechny pacienty s civilizačními onemocněními, po kterých požadujeme změnu životního stylu. Takže si tam můžeme dosadit i třeba pacienta po infarktu, jenž by měl zhubnout a více se pohybovat. Dá se to modifikovat pro téměř všechny skupiny nemocných.
Díky těmto datům jsme pak schopni pacientům lépe individualizovat naše doporučení, trochu je i kontrolovat, a zároveň vyhodnotit, jak se nám daří je motivovat. Podle mě je toto víceméně medicína budoucnosti – péče na dálku, kdy nebude nutné vidět pacienta pokaždé osobně, ale postačí si s ním zavolat nebo udělat telekonferenci. Uvidím jeho data a on mi může říct, jak to vidí sám. Tak se nám snad daří posouvat se k něčemu, co by se do budoucna mohlo stát standardem.
Bavíme se o automatizovaném přenosu a zpracování velkého množství dat. O IKEMu se všeobecně ví, že jeho IT zázemí je na opravdu vysoké úrovni. To však zdaleka neplatí pro každé zdravotnické zařízení. Nemůže toto být limit podobného přístupu? A to i z hlediska zdravotních pojišťoven.
To je relevantní připomínka. Potřebujeme ale také vidět, že to funguje a my přinášíme konkrétní výsledky. Ale máte pravdu, že jsme si na tři roky půjčili Rolls-Royce a není to o tom, že by v něm pak jezdili všichni. Chceme ale ukázat, že ten koncept funguje, zjistit, co je nejdůležitější, a pak by neměl být problém aplikaci zmodifikovat a místo Apple Watch použít nějaký náramek, který bude sledovat třeba jen dva parametry. Od počátku je to budované jako samostatná věc, která je schopná se napojit různé periferie, různá zařízení. Nemusí to být takto komplexní, mělo by to být využitelné i pro někoho, kdo nemá takto velkou podporu IT.
Jaká je ochota pacientů účastnit se takového podrobného sledování jejich životního stylu?
Většina pacientů má zájem se účastnit, i když mě ze začátku překvapovalo, že ne všichni jsou k tomu ochotni. Jsou samozřejmě trochu nedůvěřiví, nevědí, co s nimi přesně zamýšlíme. A myslím si, že ani nejsme schopni jim rychle a podrobně vysvětlit, že ten prospěch to přináší především jim. Druhá věc je, že když si vylosují tu aktivní větev studie, kde se mají snažit víc, tak ne všichni se opravdu snaží. To je obecně problém randomizovaných studií. Ale třeba ty hodinky jsou pro ně dost motivující, to se líbí téměř všem, řekl bych. Baví je, hrají si s nimi. Jistě by se i dalo spočítat, jestli by se pojišťovnám vyplatilo do něčeho takového investovat. A jak jsem řekl, nemusí to být rovnou Apple Watch. Ochota pacientů na sobě takto pracovat je poměrně velká. Není nikdy stoprocentní, ale funguje to, hodně i díky tomu, že zapojujeme technologie, které pacienti před tím nepoužívali.
Jaké parametry by měly takto používané technologie splňovat?
My jsme Apple vybrali proto, že oni jsou skutečně nejdál, pokud jde certifikaci, zabezpečení a komunikaci. To jsou záležitosti, které je třeba vzít v úvahu. Je to ale asi spíš otázka na IT experty, aby řekli, kdy je ta věc dostatečně bezpečná. Nějak už to přeci funguje i teď. Máme diabetiky, kteří ze svého mobilního telefonu ovládají inzulinové pumpy a posílají data. Nevynalézáme nic nového.
Nové technologie umožňují sběr opravdu velkého množství dat. Jaké nové možnosti to medicíně otvírá?
Typicky bych mohl uvést příklad současných klinických studií, které ukazují, jak na daný lék reaguje určitý počet, dejme tomu třeba deset tisíc, pacientů. Nějaké opravdu vzácné nežádoucí účinky se tak vůbec nemusí projevit. Pokud však budeme mít k dispozici data z reálné praxe na statisících, tak za prvé identifikujeme další nežádoucí účinky a za druhé jsme schopni přesně popsat pacienta, kterému ten lék úplně vyhovuje, a pacienty, u nichž lék fungovat nebude nebo bude mít nežádoucí účinky. A když k tomu budeme mít data o fyzické aktivitě a dalších parametrech, můžeme určit i prediktory úspěšnosti. Jestli třeba zrovna tento pacient by neměl místo tohoto léku rovnou dostat nějaký jiný, protože má daleko větší pravděpodobnost dlouhodobého úspěchu. Vybíráme vlastně léčbu na míru.
A pak jsme schopni, i třeba pomocí umělé inteligence, predikovat, že pacient spěje k nějaké komplikaci nebo že něco nejde dobře. Například když pacient snižuje fyzickou aktivitu, což může znamenat, že se třeba necítí dobře, v kombinaci s něčím jiným, třeba že se mu mění tepová frekvence a klesá mu hmotnost, která před tím celý život stoupala. Je to znamení, že pacient by potřeboval podrobně vyšetřit, protože se něco děje. V konečném důsledku to může ušetřit obrovské peníze, protože pokud budeme vědět, jak pacienta správně léčit, budeme mít vysokou pravděpodobnost, že to bude fungovat.
Zmínil jste, že pro Vás jako diabetologa je jeden z nejklíčovějších parametrů Index tělesné hmotnosti (BMI), přitom se ale k těmto datům nemáte jak dostat, nejsou. Čím to je?
Nepřestává mě to překvapovat. Pokud chcete pacienta s vysokou hmotností nějak popsat, měli byste ho změřit, zvážit a někam zapsat hodnotu jeho BMI. Nebo alespoň napsat diagnózu obezity. Ve skutečnosti je to tak, že buď toho pacienta v rámci kontroly u lékaře, kterého obezita nezajímá, nezváží nikdo a údaj o hmotnosti tam není vůbec, anebo ho lékař poctivě zváží a změří a někde v nemocničním systému zapsanou hodnotu BMI má, ale nikam dál se to nepřenese. Je to pro mě trochu nepochopitelné, protože kdybychom mohli ta data, která mají například pojišťovny, korelovat s hmotností pacientů, tak si samozřejmě na spoustu otázek odpovíme úplně snadno. Takhle vím, že dostal infarkt, ale nevím, jestli ho dostal proto, že měl jenom vysoký cholesterol, anebo k tomu měl obezitu 3. stupně.
Jsem proto velmi rád, že se tyto diskuze rozbíhají a může to zaznít. Šlo by přeci říci, že tohle je prostě povinný údaj. Zdravotní pojišťovny chtějí vědět, jakou mají pacienti hmotnost a vy ji tam musíte jednou za rok zadat, jinak vám některé věci neproplatí nebo to bude mít jiné důsledky. Anebo pozitivně – pokud to tam zadáte, získáte bonus. Tím bychom se velmi posunuli. Takto důležitých parametrů není podle mne mnoho. Krevní tlak nebo glykémie, ta by se mohla propisovat rovnou z laboratoří, díky covidu již víme, že to jde.
Vraťme se ještě na závěr ke studii. Kdy ji plánujete uzavřít a představit oficiální výsledky?
Sledování posledního pacienta bychom měli ukončit tak za osmnáct měsíců. Není to tak dlouho, co jsme do studie zařadili posledního. Teď už se chystáme prezentovat charakteristiky při začátku studie, třeba kolik jsme tam nově zjistili diabetiků. Finální výsledky s tím cílem, který sledujeme, by mohly být tak do dvou let.
Helena Sedláčková
Foto: Radek Čepelák
Kulatý stůl se uskutečnil pod záštitou profesora Martina Haluzíka, přednosty Centra diabetologie Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) a za podpory Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.
