Evropské nařízení o diagnostických zdravotnických prostředcích in vitro (IVDR) velmi zkomplikovalo život laboratořím, které se zaměřují na diagnostiku vzácných onemocnění. Většina těchto testů totiž probíhá v režimu in-house, kdy si je laboratoře samy vyvinuly nebo upravily. V takovém případě ale již příští rok v květnu musí mít zavedeny systémy řízení kvality, které jsou velmi náročné na personál a finance. Zatímco komerční laboratoře se tak raději in-house testování vzdají a spokojí se s komerčními testy, specializovaným laboratořím při fakultních nemocnicích zůstal v ruce Černý Petr, kdy se ze všech sil snaží zajistit, aby pacienti o možnost diagnostiky nepřišli. Bohužel se totiž zatím nepodařilo systémově zajistit financování, které by umožnilo potřebné dokumenty připravit, a tak místo toho tato pracoviště nahradila část výzkumu a vývoje administrativou. O problematice dopadu nařízení IVDR na in-house diagnostiku vzácných onemocnění si Zdravotnický deník povídal s proděkanem pro vědu a výzkum 2. lékařské fakulty UK profesorem Tomášem Kalinou, který zároveň působí na Klinice dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol.
75 až 90 procent genetických testů nemá komerční obdobu. Jaký dopad bude mít na tuto oblast nařízení IVDR, pokud jeho podoba zůstane taková jako nyní?
Není to jen problém genetických testů, ale obecně laboratorní diagnostiky. Podle oborů se liší, jak velké procento testů nemá alternativu v komerčním sektoru, a je tedy potřeba, aby byly dělány metodou in-house. Já se specializuji na diagnostiku primárních imunodeficiencí a hematoonkologickou diagnostiku u dětí, kde jsme výhradně v oblasti in-house testů – jen velmi málo testů je dostupných komerčně. Záměr zákonodárce evropského parlamentu přitom je, aby diagnostika byla kvalitnější, proto argumentační a dokumentační nálož přesouvá na firmy, které jsou schopny svým komerčním záběrem ufinancovat takto extenzivní zvýšení kvality. Ve výsledku to však může pro ohrožené skupiny pacientů, pro něž není diagnostika komerční, vést spíše k tomu, že tyto testy nebudou dostupné. Musíme totiž vyhovět evropské legislativě IVDR, jejíž odložená účinnost byla od roku 2022 a teď máme různé termíny pro nástup jednotlivých opatření. Neradi bychom dopustili, aby část pacientů přišla o svou diagnostickou metodu. Na úrovni státu doufáme, že i když některé testy přestanou dělat jednotlivé diagnostické laboratoře, stále budou metody dostupné v jiné, centrální laboratoři. Dobré by tedy bylo, kdyby se diagnostika pouze centralizovala. Naopak špatný scénář je, pokud by ani toto laboratoře nezvládly a musely by vybrat jen nejčastější a nejpřístupnější testy, zatímco ostatní by musely přestat nabízet. Mohlo by tak dojít k omezení poskytnuté diagnostické péče.
Od května 2024 by laboratoře měly mít pro in-house testování zavedené systémy řízení kvality. Nakolik je reálné, že tento krok zvládnou? V podstatě každá nějaký in-house test dělá.
Bude se to lišit podle typu laboratoře. Ty, které poskytují nejobvyklejší péči na úrovni místních laboratoří, pravděpodobně přejdou na testy komerční a vzdají jakoukoliv snahu o vytváření testů in-house. Jen vytvoření akreditace podle ISO normy pro in-house testy pro ně totiž zřejmě bude příliš náročné na personál, finance i úroveň papírování.
Kdo nakonec ponese náklady? Nemocnice, nebo se to nějak přenese na zdravotní pojišťovny?
To je otázka za všechny peníze. Evropská komise a parlament požádaly o kvantitativně lepší péči pro všechny občany Evropy, a my jako laboratorní diagnostici na to odpovídáme tím, že se kvalitu snažíme zvýšit. Nikdo však zatím neřekl, kdo to zaplatí, a všichni víme, že to bude dražší. Je to otázka, kterou si teď budeme muset vyřešit na úrovni našeho státu a zdravotního pojištění. Je klíčové, aby tato otázka byla jednoznačně položená a abychom to začali řešit. Obávám se, že v tomto stadiu nejsme. Když z úst laboratorního diagnostika řeknu, že to bude stát víc peněz a někdo je musí do systému dostat, tak to nevypadá dobře, protože jsem v konfliktu zájmů a chci peníze pro vlastní práci, ale zároveň tu chybí někdo, kdo by řekl: ano, já vím, že dostanu mnohem kvalitnější diagnostiku, a jsem ochoten za to zaplatit.
Nicméně nám tu termíny trochu hoří. Máme duben, takže už je jen 13 měsíců do chvíle, kdy mají mít laboratoře k tomuto systémy řízení kvality. Podle mých informací si totiž tento krok vyžádá půl až jeden úvazek na laboratoř navíc.
Akreditace na normu ISO sama o sobě stojí více než sto tisíc, a to je jen poplatek za to, že externí audit přijde a zkontroluje to. Už to je mnoha laboratořemi vnímáno jako naprosto prohibitivní, protože tolik financí nemají. To ale ještě není započítáno, že na to, aby tento krok mohl proběhnout, musí laboratoř půlroku či rok pracovat na tom, aby zavedla všechny systémy řízení kvality. Takže nejenže je pozdě, je strašně pozdě.
Můžete zkusit odhadnout, jak to u nás za rok bude v laboratořích vypadat?
Moje zkušenost je taková, že v laboratořích, které jsou v pozicích poslední instance, tedy ve fakultních nemocnicích, uděláme vše pro to, abychom nesnížili počet diagnostických metod, kterými jsme schopni obsloužit pacienty se vzácnými onemocněními. Budeme to dělat navíc k tomu, co děláme, případně budeme prioritizovat jinak svoji práci. V mém případě to znamená, že budu muset víc času věnovat administrativě místo vědecké práci. Myslím si, že to ale z velké míry nakonec zvládneme. Budou tu ale laboratoře, které to nezvládnou, a tím pádem diagnostická péče nebude dostupná, a je otázka, co se stane dál. Pak už to bude na iniciativě pacientů, respektive pacientských organizací, aby si například vyjednali diagnostiku v zahraničí, což by byla násobně dražší varianta. Nebo musíme poslední měsíce využít k tomu, abychom zdroje našli uvnitř systému, a domluvili financování ze zdravotního pojištění. U některých odborných společností již na toto téma jednání zahájili, ale nevím, jestli je reálné dojít k závěru v průběhu roku, který nám zbývá.
Teď odstartuje vyjednávání o úhradách pro příští rok v rámci dohodovacího řízení, kterému mimochodem letos laboratoře předsedají. Právě zde by asi měla být platforma, kde by se toto téma mělo zvednout…
Problém trochu je, že laboratorní terén je variabilní a je to různé jak v různých typech laboratoří (hematologických, biochemických, patologických, genetických…), tak na jednotlivých úrovních. To, co potřebuje hematologická laboratoř při základním vyšetření v okresní nemocnici, je něco úplně jiného, než co potřebuje hematologická laboratoř v nemocnici fakultní. A třeba pro biochemiky, kterých je nejvíc, problém tak velký není, protože mají většinu testů ošetřenou komerčně. Situace se tedy liší, a na úrovni širokých diagnóz, kde jsou desítky, stovky tisíc pacientů, komerční řešení určitě bude. U vzácných a pediatrických onemocnění, která nejsou v takových řádech pacientů ročně, je ale situace jiná, protože žádná firma to nebude dělat jako servis komunitě – nebude investovat do prodělečných činností. Vzácné diagnózy tak budou vnímány jako neprioritní, protože se na nich nedá vydělat tolik, aby se zaplatily miliony eur, které stojí zavedení diagnostické metody komerční firmou do používání podle IVDR. Možná se naopak sníží počet testů, které jsou dodávány komerčně, takže bychom se ocitli v pozici, kdy budeme muset zvýšit počet testů prováděných v režimu in-house.
Lze říci, nakolik bude možné diagnostické testování koncentrovat? Tedy například nakolik jste vy v Motole schopni dělat tento servis pro nemocnice, které si to zatím dělají samy? Jaké máte rezervní kapacity pro případ, že by jiné laboratoře systémy řízení kvality nezvládly?
Když se bavíme o vzácných onemocněních, není to primárně problém kapacity. Pokud laboratoř umí test udělat, kapacitu má. Problém je v tom, že třeba naše laboratoř, která přispívá k diagnostice primárních imunodeficitů a zároveň dělá kompletní diagnostiku hematologických malignit pro děti v celé České republice, nedělá jeden druh testu, ale je jich přes dvacet. Musíme tak udělat kompletní dokumentaci pro dvacet různých testů, což je to, co trvá dlouho. Každému testu se totiž musí věnovat zhruba měsíc práce jednoho vysokoškoláka. Nyní se proto snažíme přemístit některé pracovníky z vědecké práce na toto, ale vzniká nám vnitřní dluh, protože vědeckou práci také někdo musí odvést. Je tedy velmi nešťastné, že jsme nedokázali získat finanční zajištění pro to, abychom na to mohli najmout lidi zvenku. Racionální by byla diskuze o tom, v kolika centrech je potřeba ta která vzácná onemocnění diagnostikovat, říci, že tato centra na to dostanou nějaký typ finančního příspěvku, aby dokázaly převést metody do režimu in-house, a bylo by to vyřešeno. Takto se bojím, že budeme vyškrabávat časové a kapacitní možnosti, abychom alespoň část toho zvládli.
Takže s tím teď v Motole bojujete tak, že se snažíte přetáhnout pracovníky odjinud a nějak to dát na koleni dohromady…
Jsme laboratoř, která dělá vedle této pokročilé diagnostiky také translační výzkum, něco z toho je i vývoj nových metod. Kapacitu teď musíme realokovat, aby se ti, kdo dělají výzkum a vývoj nových metod, věnovali dokumentaci pro in-house testy, a budeme doufat, že to zvládneme. Není to ale ani trochu optimální – je otázka, jestli to zvládneme dobře a včas. Mám dojem, že jsme dostali Černého Petra, kdy už to nemáme komu jinému dát, takže to musíme udělat.
Jak vidíte vývoj komerčních alternativ, je podle vás reálné, aby se do roku 2028, kdy je zatím poslední termín pro účinnost některých pravidel, trh výrazněji rozšířil?
Vzácná onemocnění nejsou něco, co bychom objevili nyní – existuje například legislativa k orphan drugs. Kdybychom tyto mechanizmy dokázali na evropské, nebo i české úrovni využít pro to, abychom vytvořili testy pro vzácná onemocnění, které by vznikly ve větší mezinárodní spolupráci, tak by to bylo možné – byť je to nečekané řešení. Šlo by to tedy vyřešit akademicky formou in-house testů, ale ve větší spolupráci tak, aby s tím bylo méně práce a mělo to vyšší kvalitu. Anebo bychom mohli mít mechanizmy, jak pro vzácná onemocnění „předplatit“ vývoj komerčních testů, tam už je ale podle mě tak pozdě, že to nelze stihnout v daných termínech. Jsem držitel mezinárodního patentu, který se podařilo prodat, licencovat a je používán v diagnostice, takže rozumím procesu, jak firmy uvažují a jak dlouho jim trvá, než se podaří test uvést do výroby a prodeje, ten celý cyklus je zhruba deset let.
Navíc tzv. notifikovaných osob, subjektů jež externě posuzují naplnění požadavků IVDR legislativy u komerčních testů jsou zatím v Evropě jednotky.
Je jich zoufale málo a kalendáře mají plné. Prioritizují přitom firmy, které jsou schopny platit velké obnosy za důležité diagnostické metody, které budou mít velký obrat a tím pádem přinesou výnos, který pokryje vývoj, klinickou studii, veškerou dokumentaci a posouzení. U vzácných onemocnění jdou finanční mechanizmy proti vám.
Dokumenty k MDR a IVDR se průběžně ještě upravují, došlo v posledním roce k nějakým změnám, které by vám situaci alespoň trochu ulehčily?
Ne, pouze dochází k dovysvětlením pojmů. Je to i otázka do vlastních řad. Založili jsme Alianci pro IVD-R, což je samoorganizující se skupina s členy za jednotlivé odbornosti, kde jsme tyto otázky začali řešit před více než rokem a půl. My můžeme sehrát roli v edukaci, vzájemně si pomoci, ale nemůžeme udělat politická ani finanční rozhodnutí. Zkoušeli jsme lobovat za vyjasnění a zmírnění některých pojmů. Evropské společnosti pro laboratorní hematoonkologii se lobingem v rámci BioMed Alliance podařilo změnit schéma nástupu normy v platnost, takže místo účinnosti všeho v květnu 2022 se v roce 2021 povedlo rozložit nástup do více let. Nicméně i v rámci ČR jsme trochu zaspali v tom, že jsme to považovali za tak složitou normu, že nikdy nevstoupí v platnost, což jsme se zmýlili. A pak jsme trochu doufali, že to nebude tak horké, jak se to v Bruselu upeče, což jsme se také zmýlili. Tento typ nařízení je závazný ve všech bodech, aniž bychom k tomu mohli udělat českou implementační legislativu, která by to podstatně zmírnila.
Můžete přiblížit činnost Aliance pro IVD-R? Povedlo se vám v jejím rámci procesu nějak pomoci?
Aliance sloužila hlavně k tomu, abychom si vzájemně dokázali pomoci a pochopit složitost celého procesu. Jde i o to rozlišit, co je in-house a co komerční test, jak se to definuje a jak se bude v praxi a v podrobnostech legislativa vykládat. Jsou tam bílá místa, která umožňují různý výklad. Máme štěstí, že ke spolupráci byli otevřeni jak experti z ministerstva zdravotnictví, tak ze SÚKL, kteří vnesli legislativní znalost a možnosti interpretace. To nám velmi pomohlo. Dobře aliance zafungovala také ve smyslu edukace členů odborných společností, kde jsme to dostali do povědomí. Zdaleka jsme ale nedosáhli cíle u finančních mechanizmů, tedy zainteresování zdravotních pojišťoven, případně pacientských organizací. Povedlo se nám ale uspořádat schůzku s ministrem zdravotnictví, který byl informován o různých zákoutích implementace, jež mohou vést ke špatným výsledkům.
Kde nyní vidíte to nejužší hrdlo?
Shrnuli jsme zkušenosti evropských laboratoří s IVDR v zahraničním časopise HemaSphere, kde definujeme tři zprávy pro různé strany. První je Evropská unie a národní autority, jako je SÚKL, které mají klíčovou roli, aby dokázali téma zviditelnit, podpořit ho expertízou a převzít zodpovědnost za fungování diagnostiky, ne aby pochopily regulativu tak, že jejich rolí je diagnostiku blokovat. SÚKL sice může říkat jen, vy můžete, vy nesmíte, ale také může nabízet řešení, organizovat dobrou praxi a stát se tak nejen tím, kdo pravidla kontroluje, ale kdo je vykládá tak, aby mohla být implementována. Pak je v článku zpráva pro plátce péče, která spočívá v tom, že soulad s legislativou IVDR je v principu zvýšení kvality péče za cenu velké zátěže pro diagnostické laboratoře, takže by jako zákazníci diagnostické péče měli nechat zaznít svůj hlas v tom, že je to pro ně priorita, a postavili se za to, že diagnostickou péči chtějí mít – tedy aby také existovaly finanční mechanizmy, které zajistí, že se zvládne přechod na IVDR. A pak máme zprávu pro management zdravotnických zařízení a laboratoří, kde je úkol zvládnout soulad s normou ISO 15189, pokud chtějí použít in-house metodu, nebo se rozhodnout, že budou používat pouze testy komerční, a pak na ně požadavek kladen nebude, odpracují to za ně komerční dodavatelé testů, ale nechají si to zaplatit. Zároveň musí podle toho hledat finanční zdroje a použít svou vyjednávací sílu k tomu, aby alespoň na úrovni superspecializovaných laboratoří, které budou muset přebrat péči o vzácná onemocnění, ji finančně i znalostně zvládly zajistit. Musíme se připravit na to, že za několik let bude někdo podle regulativy laboratoře napadat, pokud nejsou v souladu. Proto potřebujeme, aby se naše instituce orientovaly v tom, jak norma vypadá, co vyžaduje a jak nás mohou bránit. Navíc jsou centrálnímu managementu uloženy povinnosti ohledně registrů monitorujících, které in-house testy jsou v organizaci prováděny, a ty se musejí veřejně sdílet.
Narážíte ještě na nějaké zásadnější výkladové mezery? In-house metody se například nesmějí sdílet mezi jednotlivými zařízeními, a někdy může být na hraně, co je sdílení metody, co poskytování vzorku nebo know-how.
To bylo předmětem velkých debat a chvíli byl výklad na hraně tak, že by se to smělo poskytovat pouze klientům daného zařízení. To se ve shodě se zahraničními partnery posunulo. Když budete v nemocnici v Písku a budete potřebovat laboratorní vyšetření, které děláme jen v Motole, tak pro tento účel, když bude vzorek putovat z Písku do Prahy, jste bráni rovnou jako klient i diagnostického zařízení – nemusíme vás fyzicky přesunout do Motola. Pak je ještě výkladová nejistota, co je přejímání testů, kde je současná shoda na tom, že nelze vytvořit dokumentaci s testem, vzít je a někomu je předat. Nicméně norma, jak ji teď chápeme, nevylučuje, aby Praha, Brno a Paříž spolupracovaly na vývoji jednoho testu a klinickou validaci provedly společně, načež dodělaly věci na lokální úrovni, například prověřily kompetentnost zaměstnanců a že test funguje, jak očekáváme.
Je podle vás reálné, že by se pro vzácná onemocnění v tomto ohledu udělaly nějaké výjimky na úrovni EU?
Na úrovni EU by to šlo udělat zcela nepochybně a bylo by to důležité. Zároveň si dovedu představit nastavení bariér tak, aby opatření nesloužilo k obcházení hlavní normy. EU ovšem nestanovuje, jaké jsou pokuty a tresty za nenaplňování jednotlivých opatření, takže na národní úrovni by šlo odstupňovat formu sankcí za nesoulad i tak, aby odpovídala stupni vzácnosti/rozšíření onemocnění. Dovedu si představit, že u testů, kterých v Motole provedeme tisíc denně, budeme mít jiný typ odpovědnosti než u onemocnění, které vidíme jednou za tři roky. Když pak nebudu mít dokumentaci ideálně kompletní, měl by být i přístup k potrestání v těchto případech jiný – a to v pravomoci ČR je.
A co se týče evropské úrovně, bylo by podle vás na místě pro vzácná onemocnění navrhnout jaké řešení?
Máme tu evropské referenční sítě pro vzácná onemocnění (ERN), a dovedu si představit, že pokud by se vymezilo, že ERN sítě jsou zodpovědné za diagnostiku vzácných onemocnění, mohly by být taxativně vymezeny v legislativě a regulatorní povinnosti by zde mohly být o třídu lehčí než v obecném nařízení. Je tu navíc zajímavá mezikategorie mezi výzkumem a diagnostikou, a to diagnostika výzkumem. Jsou vzácná, geneticky podmíněná onemocnění, kde v první chvíli objevíte, že onemocnění je způsobeno některým genem a má takové a takové projevy. Když to pak publikačně obhájíte v systému vědecké práce peer review, mohlo by to samo o sobě toto stačit jako dokumentace procesu, a nemusela by tam být nadstavba, že si o tom pak ještě napíšete stohy regulatorních dokumentů. Vzhledem k tomu, že legislativa zná vymezení vzácných onemocnění, nevidím zde riziko zneužití.
U nás se síť ERN center podařilo vybudovat tak, že nám řada evropských zemí může závidět. Byla by obrovská škoda, kdyby nedotažením této problematiky došlo k narušení péče, protože diagnostika je zde zcela zásadní, bez ní lékaři nevědí, jak o pacienta nejlépe pečovat.
To máte úplnou pravdu, byla by to škoda. Dá se na to podívat i z pohledu investic, které jsme udělali, které jsou nyní ohroženy a v porovnání s tím je už tohle investice poměrně malá.
Když to tedy shrnu, IVDR povede v praxi k omezení výzkumu a vývoje, ovšem možná i dostupnosti diagnostiky, na druhou stranu by ale mělo zvednout kvalitu.
Ano, záměrem zákonodárce je lepší kvalita. V optimálním případě to tak dopadne. Z mého pohledu to není špatné rozhodnutí, jen je nedostatečně připraveno s ohledem na vzácná onemocnění. Obecně je také systém příliš složitý na to, abychom mohli najednou zahnout prudce jiným směrem. Nařízení také přináší zvýšení nároků na dohled, a co je podle mě podstatné, jasně stanovuje, kdo má za co zodpovědnost – za co odpovídá výrobce testu a za co laboratoř. To je z pohledu pacienta velmi důležité, protože ví, kam se může obracet, když bude mít pocit, že jeho diagnostická péče nebyla ideální. Pak jsou také stanoveny mechanizmy sledující, že případné problémy budou řešeny. Jenže tím, že je komplex zdravotní péče velmi složitý, tak snáz vysvětlíte někomu, že když si koupí nové auto za dvakrát větší peníze, dostane větší bezpečnost a lepší vybavení, než v autě levnějším. Tam si zároveň můžete říci, že vám levnější auto stačí, zde ale klient takto zastoupen není, a nikdo se nemá k tomu, aby, když jsme mu objednali lepší služby, to někdo zaplatil. A protože se to neřešilo, nechalo se to padnout na bedra diagnostických laboratoří. Ty komerční to zkrátka zruší, ale my ve specializovaných centrech, když jsem věnoval 22 let svého života vylepšování diagnostiky dětských leukémií a primárních imunodeficientů, tak neřeknu, že se to od příštího měsíce nevyplatí. Motivaci tak máme větší, ovšem naše laboratoř je na špičce kapacit, takže všichni ostatní na tom budou hůře než my – máme totiž velký potenciál translačního výzkumu, který na to můžeme použít. To ale není standard, jsme v rámci republiky výjimka.
Michaela Koubová
