Jednou z velkých výzev tuzemského zdravotnictví, kterou připomenul také druhý ročník summitu Zdravotnického deníku Technologie a inovace ve zdravotnictví, je potřeba systematicky rozvíjet management zdravotní péče o chronicky nemocné. Jak se ovšem shodují odborníci, kteří vystoupili v jednom z diskusních panelů, pro splnění tohoto úkolu hlavním aktérům zdravotního systému chybí potřebné nástroje, v oblasti koordinace péče především elektronické žádanky na vyšetření.
Systematicky nastavený management chronických chorob může pomoci výrazně omezit zbytečnou ztrátu let života ve zdraví u české populace. Na otázce, co je třeba pro jeho rozvoj, rámcově panuje shoda. Podle Pavla Hroboně, řídicího partnera v Advance Healthcare Management Institute a člena Národní ekonomické rady vlády, ke klíčovým nástrojům mimo jiné patří sledování výsledků léčby, koordinace poskytované péče a případný rozvoj bonifikačních programů pro lékaře. Klíčové nástroje však zatím nefungují.
Potřeba elektronických žádanek
„Všechny zdravotní pojišťovny již udělaly první krok a začaly bonifikovat praktické lékaře, některé z nich i ambulantní specialisty za to, že správně pečují o pacienty s chronickými chorobami,“ uvádí Renáta Knorová, předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven ČR. Problém vidí hlavně v tom, že pojišťovny u mnoha chorob nemají k dispozici informace o výsledcích léčby. A nemají ani přehled, na kolik a jakých vyšetření je pacient objednán, proto často dochází ke zbytečně opakovaným vyšetřením.
Jednou z podmínek pro lepší koordinaci poskytované péče a snížení počtu opakovaných vyšetření je podle ní zavedení takzvaných elektronických žádanek. „Nemohu zazlívat žádnému praktickému lékaři ani specialistovi, že když pacient potřebuje nějaké vyšetření a on v tu chvíli neví, že před týdnem bylo již uděláno, že ho znova objedná,“ konstatuje Renáta Knorová.
Ovšem právě proto by hlavní aktéři zdravotního systému měli mít k dispozici sdílenou informaci o tom, jaké vyšetření a kdy bylo u pacienta objednáno a provedeno. „Musí to vědět pojišťovna, musí to vědět ošetřující specialista a samozřejmě praktický lékař. Už to by velmi napomohlo koordinaci péče,“ dodává předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven ČR. Což by umožnilo právě zavedení elektronických žádanek.
Úspora zbytečných nákladů i času
S tímto pohledem souhlasí i zdravotní ředitelka Oborové zdravotní pojišťovny Jitka Vojtová. Díky zavedení elektronických žádanek by podle ní navíc bylo možné vidět také časovou dostupnost vyšetření prakticky v přímém přenosu. „Myslím, že technicky to dnes není problém. Potíž je v tom, že tento systém neexistuje,“ upozorňuje.
Je přesvědčená, že jeho zavedení může omezit nadměrné využívání různých vyšetření i zdravotní péče a pojišťovnám přinést značné úspory zbytečných nákladů. „Ale stejně jako v případě sdílení výsledků léčby nemáme nástroj, abychom měli potřebné informace. Nemůžeme to chtít ani po poskytovateli péče, protože tím nástrojem také nevládne,“ dodává Jitka Vojtová.
Současný systém je tak do značné míry závislý na pacientovi, zda ambulantnímu specialistovi nebo praktickému lékaři sdělí, že byl v nedávné době na nějakém vyšetření. „Pokud to pacient neřekne a lékař ho v ten okamžik potřebuje léčit, tak vyšetření indikuje a my to až v odstupu dvou tří měsíců vidíme ve vykázané péči. Takže bychom ten nástroj nutně potřebovali,“ potvrzuje. Jeho zavedení by podle ní kromě pojišťoven mohli ocenit rovněž lékaři, jimž by přinesl úsporu času, nemuseli by čekat na termíny nových vyšetření, měli by výsledky těch předchozích k dispozici a mohli dříve řešit péči.
Ještě stále na začátku cesty
Názory znějící ze zdravotních pojišťoven potvrzuje i předseda Sdružení praktických lékařů ČR Petr Šonka. „Jsme stále na začátku cesty, minimálně v rámci primární péče chybí základní nástroje. Mám pocit, že na jednu stranu jsme v digitálním věku, ale na druhé straně vězíme ani ne ve 20. století. Trochu to připomíná jistou velmoc, která lítala do kosmu, ale většina národa chodila na latrínu,“ říká Šonka s nadsázkou.
Klíčoví aktéři tuzemského zdravotního systému si podle něj nejsou schopni vyměňovat zdravotní informace v jednotném datovém standardu. „Nedodržuje se ani platná legislativa a je téměř zázrak, když ambulantní specialisté či nemocnice plní zákonnou povinnost a předávají praktickému lékaři informaci o tom, že jeho pacient byl někde ošetřen a něco se s ním dělo,“ uvádí. Přitom jde podle něj o naprostý základ toho, co praktický lékař potřebuje, aby mohl plnit koordinační roli.
Upozorňuje i na probíhající diskuzi, jak by sdílení informací mělo vypadat, a varuje před myšlenkou zřídit nějaké úložiště, kde se budou hromadit všechny propouštěcí zprávy. „A když pacient přijde k praktickému lékaři, ten si úložiště otevře a začne se v něm přehrabovat a hledat, která informace je pro něj relevantní,“ konstatuje Šonka s tím, že tento způsob by kvůli časové náročnosti zcela paralyzoval primární péči.
Pro praktické lékaře je podle něj naprosto zásadní mít informace od poskytovatelů péče a zároveň mít možnost reportovat informace, a to online. „Stejně jako my nabízíme, že jsme schopni online předat poskytovateli péče, k němuž pacienta posíláme, relevantní informace,“ prohlašuje předseda Sdružení praktických lékařů. Ovšem jinou zprávu je zapotřebí psát pro chirurga a jinou psychiatrovi. „Představa, že je jedna univerzální zpráva pro ad hoc použití jakýmkoliv specialistou, je nesmysl,“ dodává Šonka.
Zásadní makroekonomická otázka
Aktuální diskuse o nástrojích pro lepší koordinaci managementu chronických onemocnění jsou sice užitečné, ale jak poukazuje Ivo Hlaváč, předseda zdravotnické sekce Hospodářské komory, jsou také velice pomalé.
„Pavel Hroboň nám krásně ukázal, jak máme rozevřené nůžky mezi střední délkou života a počtem let ve zdraví. Zdraví nás opouští už před dovršením 62 let,“ podotýká. Přitom se hovoří o tom, že se odchod do důchodu prodlouží na 68 let. „Takže je otázkou, kde získat chybějící léta, jaký je ten case mix, který si máme objednat u zdravotních pojišťoven a který zaručí práceschopnost populace až do tohoto věku. To je zásadní makroekonomická otázka,“ doplňuje.
O tom, že management chronických chorob jako mechanismus vyzkoušený v mnoha evropských zemích funguje, podle něj není nutné debatovat. „Ovšem je tu také oblast, která je ryze v gesci zaměstnavatelů, a to je pracovně-lékařská péče. Tu máme stále v podobě pozdního socialismu a zaslouží významné inovace. Například v tom, že ji více provážeme s primární péčí, s preventivními prohlídkami, jaké máme u praktiků,“ naznačuje. Ambicí podle něj není hlavně ušetřit, ale investovat využívané prostředky v této oblasti do toho, co zdraví populace reálně prospívá.
Bonifikace za kvalitní péči
Velkým tématem k diskuzi jsou i bonifikační programy pro lékaře za kvalitní lékařskou péči o chronicky nemocné pacienty. Podle Toma Philippa, místopředsedy poslaneckého výboru pro zdravotnictví a předsedy správní rady Všeobecné zdravotní pojišťovny, v této oblasti pojišťovny v posledních letech udělaly značný pokrok.
„Existují třeba programy VZP PLUS, jež se zaměřují na léčbu hypertenze, diabetu, srdečního selhání či u praktických lékařů pro děti a dorost na dětskou obezitu. Je to poměrně hojně využíváno a lékaři hlásí výsledky pojišťovnám ve formě kódů, které například popisují, jaký je glykovaný hemoglobin, jaká je hypertenze, jak je kompenzovaná a podobně,“ vysvětluje.
Zavedení bonifikačních programů oceňuje i člen výboru České asociace ambulantních kardiologů Jiří Veselý. „Velice si cením hlavně toho, že VZP nedávno spustila bonifikační program pro srdeční selhání. Považuji to za extrémně důležité, ale je to zatím pilotní věc. Přínosné by bylo, kdyby se do toho zapojily také další pojišťovny,“ tvrdí. Ovšem zároveň připomíná, že systém bonifikací pro lékaře je stále ještě v plenkách a lékaři konkrétnímu nastavení programů někdy ne zcela rozumí.
Mají být zavedeny i malusy?
Výhrady k nastavení bonifikací má i Petr Šonka. Bonifikační programy jsou podle něj v podstatě založeny na tom, že lékař musí signálním kódem informovat o dosažení nějaké cílové hodnoty, například glykovaného hemoglobinu či HDL cholesterolu. „Je to velmi pracné, nemluvě o tom, že to lze fixlovat, což není ideální cesta. My bychom byli rádi, kdyby tyto hodnoty pojišťovny měly k dispozici a dosažení cílové hodnoty byly schopny kontrolovat samy,“ konstatuje Šonka.
Jiří Veselý navíc upozorňuje na další limit tohoto systému, který podle něj sice dokáže bonifikovat lékaře za péči, ale neumí roztřídit pacienty podle jejich zdravotního stavu, jestli mají být u praktického lékaře nebo ambulantního specialisty. „Bylo by to možné udělat třeba tak, že by praktičtí lékaři mohli být malifikováni, pokud si pacienta v závažném stavu nechávají a neléčí ho dobře, nebo když naopak pacienta v lehkém stavu zbytečně předávají specialistovi a zahlcují jeho kapacitu,“ navrhuje možný přístup Veselý.
Návrh o možných malusech pro lékaře za nekvalitní léčbu pacientů ovšem vyvolává námitky z lékařské komunity. Důvodem je hlavně fakt, že je velmi obtížné vyhodnotit, zda lékař léčí špatně, nebo zda si za svůj stav může sám pacient, protože nedodržuje doporučenou léčbu.
Hledání cest ke zlepšení
Předsedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven ČR Renáta Knorová ale upozorňuje, že zavedení malusů je obtížně představitelné. „Zdravotní pojišťovny nemají právo říkat pojištěncům, že nesmí chodit k ambulantnímu specialistovi, protože mají nízký stupeň onemocnění, a budou jenom u praktického lékaře. Zákon jim dává možnost svobodné volby,“ říká Knorová.
Ani případné malusy pro chronicky nemocné pacienty, kteří třeba nechodí na pravidelné prohlídky k lékaři nebo nedodržují doporučenou léčbu, podle ní nejsou řešením. „Jako zdravotní pojišťovny za to reálně nemůžeme pojištěncům zúžit rozsah jejich služeb. Spíše musíme najít nějakou cestu, jak je přitáhneme k tomu, aby lépe pečovali o vlastní zdraví,“ naznačuje.
Obecně panuje víceméně shoda, že bonifikační programy mohou být v rámci managementu péče o chronicky nemocné pacienty přínosem, ale na jejich formě a nastavení je zapotřebí ještě pracovat. „Pojišťovny by o bonifikačních programech měly důsledně komunikovat s lékaři, poskytovateli péče i s odbornými společnostmi a hledat možnosti jejich zdokonalování. Nízko visící ovoce v oblasti zlepšení zdravotního stavu naší populace je u kardiovaskulárních onemocnění a diabetu, tam můžeme získat nejvíc,“ uzavírá Jiří Veselý.
Lenka Springs
Foto: Radek Čepelák
Zdravotnický deník děkuje za podporu summitu společnostem Roche, Zentiva, ORCZ, Medtronic, Medicalc, Novartis, Alk, Akeso, EUC, MyCom, Satum a zdravotním pojišťovnám VZP, ZP MV a RBP.
