V České republice letos slavíme 25 let od prvního použití velmi pokročilé a přesné technologie, která už je dnes zcela standardním způsobem léčby v neurologii – hluboké mozkové stimulace. Ta mimořádně pomáhá pacientům trpícím vážným a život ohrožujícím neurologickým onemocněním včetně Parkinsonovy choroby. Vývoj jde ale kupředu a blíží se doba, kdy budou neurostimulátory samy rozpoznávat vzorce elektrické aktivity v mozku a autonomně upravovat stimulaci podle aktuálních požadavků pacienta. O technologiích v tuzemské neurologii a neurochirurgii mluvil na summitu Zdravotnického deníkupřednosta Neurologické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze profesor Robert Jech, který je také koordinátorem veškerého neurovědního výzkumu na Univerzitě Karlově.
Program hluboké mozkové stimulace běží úspěšně 25 let v rámci asociace tří pražských subjektů – 1. lékařské fakulty, Všeobecné fakultní nemocnice a Nemocnice na Homolce. Podílejí se na něm však lékaři z celé České republiky. „Je to metoda, kterou nelze praktikovat na jednom pracovišti jedním geniálním chirurgem, ale vyžaduje týmovou práci, kde se sdružuje činnost neurologů, neurochirurgů, radiologů, psychiatrů, psychologů, logopedů a dalších odborníků a zároveň se sdružuje i práce různých týmů z různých nemocnic,“ vysvětlil Robert Jech na summitu Technologie a inovace ve zdravotnictví.
Neurochirurgové se v rámci hluboké mozkové stimulace snaží ovlivnit funkci mozku. „Základem léčby je zavedení elektrod do přesně definovaného místa v mozku, které je následně propojeno kabelem, který prochází lebkou, je veden dále do podkoží a pacientovi je vkládán v místech, do kterých kolegové kardiochirurgové umisťují kardiostimulátor – my tam dáváme neurostimulátor,“ vysvětlil Jech.
Do hloubi mozku
Hluboká mozková stimulace se v neurologii stala standardní léčebnou metodou již v několika oblastech, do nichž patří léčba těžkého třesu, Parkinsonovy nemoci nebo dystonických syndromů. Užívá se i při léčbě Tourettova syndromu, poruch chůze, bolestí hlavy nebo epilepsie. Stimulátor u pacientů funguje 24 hodin denně a poskytuje jim zcela zásadní zlepšení kvality života. Lidem, kteří trpí těžkým třesem, například neurostimulátor umožňuje psát, což by pro ně jinak bylo nemožné. „Musíme samozřejmě dobře vědět, kam se přesně připojit a jaké stimulační parametry použít, ale to jsme se za posledních 30 let naučili,“ řekl Jech.
Neurochirurgové se přitom připojují do oblastí ve velké hloubce mozku, takže správné zacílení je zcela zásadní. „Vstupujeme do takzvaných motorických sítí. Choroby, které léčíme, totiž nesídlí v jediném místě. My tedy vstupujeme do komunikace mezi jednotlivými informačními uzly a modifikujeme a nastavujeme je tak, aby připomínaly stav, jaký mají u zdravého člověka,“ vysvětlil Jech.
Výsledky metody jsou pozoruhodné, do tří měsíců v zásadě zmizí stěžejní problém například u generalizovaných dystonií (nejčastějšího typu dystonických syndromů), které obvykle začínají v dětství nebo v adolescenci a projevují se mimovolnými stahy jakéhokoli svalu v těle, kvůli nimž je pacient zcela invalidizován a nemůže koordinovaně vytvářet téměř žádnou činnost. „Pokud se nám podaří léčbu správně naprogramovat, je pacient již za jeden měsíc schopen chodit sám s ortézou a za tři měsíce od výkonu je schopen chodit spontánně bez na první pohled zjevného postižení,“ uvedl Jech.
Třetina populace bude trpět neurologickými problémy
Mimořádně závažnou komplikací je u některých pacientů trpících generalizovanou dystonií takzvaná dystonická bouře, který vede k životu ohrožujícímu stavu, při kterém dochází k trhání svalů a lámání kostí. Svaly se začnou drtit a dochází k selhání jater a ledvin. Výsledkem je pak u neléčeného pacienta vyčerpání a smrt. „Hluboká mozková stimulace může v takovém případě sloužit jako život zachraňující výkon, takových případů jsme řešili napříč republikou několik, u nich často spojují síly týmy pěti nebo šesti různých nemocnic. Musíme takové pacienty rychle zaimplantovat,“ vysvětlil Jech. A uvedl příklad jeho nejmladšího pacienta, kterého léčil s dystonickou bouří v jeho pěti letech. Dnes je mu osmnáct, daří se mu stále dobře a žije zcela plnohodnotný život.
Hlavní skupinou pacientů léčených hlubokou mozkovou stimulací jsou lidé trpící Parkinsonovou chorobou. „Incidence tohoto neurodegenerativního onemocnění se za posledních 15 let zdvojnásobila. Neurologické komplikace jsou na vzestupu obecně. Třetina dnešní populace bude nějakou trpět, třetina z nich této komplikaci podlehne,“ upozornil Jech. Parkinsonova nemoc v České republice v současnosti postihuje kolem 50 tisíc lidí. Projevuje se svalovou ztuhlostí, zpomalením pacientů, v extrémním případě až jejich nehybností, poruchami stoje a chůze a třesem.
V pokročilé fázi Parkinsonovy choroby, kdy je potřeba pacienty vrátit do života, je možné užít léky. „Farmakoterapeuticky to dokážeme velmi dobře a relativně levně, a to v prvních pěti nebo sedmi letech. U některých ovšem situace nazraje do takové míry, že je jejich invalidizace tak těžká, že potřebují operační zákrok. A tím je i u nich hluboká mozková stimulace. Implantujeme u nich do takzvaného subtalmického jádra, což je jadérko o velikosti zrnka rýže, které se nachází hluboko v mozku, zhruba 12 centimetrů pod povrchem lebky. Pokud se do tohoto jadérka při výkonu přesně netrefíme, žádného efektu nedosáhneme. Nestačí se navíc trefit do jadérka, musíme se trefit do jeho konkrétní části,“ upozornil Jech. Neurochirurgové tedy musí užívat mimořádně přesné navigační mechanismy. Výkon probíhá při vědomí pacienta, aby lékaři viděli jeho efekt přímo na operačním sále.
Naslouchat jazyku neuronů
Zapnutí hluboké mozkové stimulace u pacienta lze podle Jecha volně přirovnat k zapnutí nějakého elektrospotřebiče. „Najednou začne fungovat, začne se hýbat rychleji, přestane trpět ztuhlostí, přestane se třást, začne chodit. Vždy to logicky přináší velké překvapení nejen samotnému pacientovi, ale i pro celý náš tým,“ řekl přednosta Neurologické kliniky, která je celosvětově důležitým implantačním místem a byla dokonce vůbec prvním pracovištěm na světě, kde odborníci popsali mechanismy hluboké mozkové stimulace u člověka.
Neurologové při operačním výkonu převádějí pomocí mikroelektrod hlas neuronů do zvuku, podle kterého se orientují.„Ta explorace do značné míry připomíná exploraci cizojazyčné Evropy. Když překročíme hranice mezi jednotlivými oblastmi, mění se charakter řeči jednotlivých struktur. Je to jako kdybyste projížděli mikrofonem přes hranice a sledovali, jak mluví jednotlivé národy. My sice nerozumíme jazyku jednotlivých neuronů, ale dokážeme rozlišit jejich jazyk. A potřebujeme mikrorekording, supertenké elektrody, které jsou schopné rozeznat hlas jediného neuronu. Je totiž velký rozdíl, když na vás křičí dav tisíce lidí, pak nepoznáte, křičí-li německy, nebo česky. Zatímco když posloucháte jediný neuron, češtinu identifikujete – ne obsah řeči, ale jazyk,“ vysvětlil poutavě Jech.
Léčba v řádech milionů
Nové technologie, které se objevily během posledních dvou let, umožňují korigovat práci neurochirurga, díky tomu, že drobná nepřesnost, která při výkonech někdy vznikne, může být kompenzována pomocí směrování elektrod. „Můžeme také telemetricky na dálku dodatečně do pacienta směřovat proud kýženým směrem, kterým chceme, abychom zamezili některým nežádoucím účinkům, které mohou vznikat v souvislosti s progresí základního onemocnění. Takové přesměrování trvá jen několik minut,“ vysvětlil Jech.
Systémy, které dnes neurochirurgové svým pacientům implantují, již umožňují přímo nahrávat elektrickou aktivitu v mozku žijícího člověka. „Jsme už jen krůček od toho, aby stimulátor sám rozpoznal určitý vzorec elektrické aktivity, správně na to zareagoval, stimulaci upravil ad hoc podle aktuálních požadavků pacienta,“ řekl Jech. Ten vidí budoucnost svého oboru například i v nahrazení elektrické stimulace přesnější technologií implementace světločivých pigmentů, které se běžně nacházejí v oku, do membrán nervových buněk, které pak v podstatě začnou vidět a mohou selektivně reagovat na určité barvy a světlo, které do těla distribuují elektrody. Tato metoda už je užívána u zvířat.
Částky na léčbu jednotlivých pacientů se v neurologii často pohybují v řádu milionů. A jak upozornil primář Neurologické kliniky, léčba vzácných onemocnění některými unikátními technologiemi stojí až desítky milionů korun. „A to jsou částky, na které není české zdravotnictví připraveno. Takové případy přitom budeme řešit stále častěji, protože léčebných možností bude u vzácných onemocnění bezpochyby stále přibývat,“ řekl Robert Jech. A dodal: „Bude záležet jen na nás, podaří-li se nám najít zdroje na to, abychom v případě, že to bude potřeba, na takovou léčbu dosáhli.“
Jakub Němec
Foto: Radek Čepelák
Zdravotnický deník děkuje za podporu summitu společnostem Roche, Zentiva, ORCZ, Medtronic, Medicalc, Novartis, Alk, Akeso, EUC, MyCom, Satum a zdravotním pojišťovnám VZP, ZP MV a RBP.
