Koncepce s popisem aktuálních problémů a vytyčením kýženého stavu jsou sice hezká věc, bez stanovení sankcí, pokud jednotliví aktéři nebudou plány respektovat, či evaluačních kritérií umožňujících vyhodnocení toho, jak se cíle daří naplňovat, jsou ale vcelku k ničemu. Ukazuje to reforma psychiatrické péče, kterou se navzdory mnoha předchozím plánům povedlo odstartovat až před deseti lety. Ani teď přitom ještě nemáme vyhráno. Na některých oblastech, jako je následná péče nebo psychoterapie, je ještě třeba dále pracovat, navíc při realizaci reformy vyvstávají překážky, jako je nedostatek personálu. Odborníci ale doufají, že během nadcházejících dvou let se opět dokážeme posunout vpřed. Problematice se věnovalo sympozium Zdravotnického deníku s názvem Psychiatrie – management a ekonomika péče, které se konalo 20. února v Praze.
Reforma psychiatrické péče, jejíž první výsledky dnes začínají být vidět v praxi, odstartovala v roce 2012. Už dříve si ale odborníci uvědomovali, že náš systém není ideální – že bychom měli rakousko-uherskému systému velkých institucí dát sbohem a posílit místo toho péči v komunitě či akutní péči. To také bylo už dávno před rokem 2012 sepsáno v řadě materiálů, žádný z nich se ale nepovedlo aplikovat do praxe.
„Koncepce a strategické materiály, které se tématu věnovaly, byly docela dobře napsané. Utkvěly mi zejména čtyři – Koncepce oboru psychiatrie, Zdraví 21, které bylo holistickým materiálem, Národní akční plán sociálního začleňování a Národní psychiatrický program 2007. Byly dobře koncipovány z hlediska cílů, ale největší problém všech těchto materiálů byl implementační deficit,“ konstatuje náměstek ředitele VZP Jan Bodnár.
Podle něj byl problém v nízké závaznosti aktérů, kdy nebyly stanovené sankce, takže léčebny nebyly nuceny systémovou změnu přijmout a následná lůžka začít redukovat. Připomeňme, že nyní VZP bonifikuje ty psychiatrické nemocnice, které naplňují svůj transformační plán a snižují počty následných lůžek.
Další potíž koncepcí podle Bodnára byla, že zůstávaly obecné a chyběla jim konkrétnost, což souviselo i s nemožností používat evaluační kritéria – nebylo možné je vyhodnotit, protože nikdo nevěděl jak. „Bylo řečeno: OK, potřebujeme přenést těžiště péče do komunity, jenže toho se těžko bez propočtů, evaluačních kritérií a indikátorů dosáhne. Všechny veřejně politické dokumenty tak byly jen deklaratorní,“ doplňuje Bodnár.
Jeho slova potvrzuje i přednosta Psychiatrické kliniky FN Brno, poradce ministra zdravotnictví a proděkan Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Tomáš Kašpárek. „Mně u koncepcí schází odpověď na to, jak. Cíle jsou krásně napsané, a kdyby tak vypadala péče o duševně nemocné v naší republice, byli bychom všichni šťastní. Nás ale trápí to, jaké jsou procesy, které to dokážou zrealizovat,“ říká profesor Kašpárek.
Je třeba řešit dlouhodobou péči či psychoterapii
I když se ale díky Strategii reformy psychiatrické péče 2013 – 2023 či Národnímu akčnímu plánu pro duševní zdraví do roku 2030 povedlo výše zmíněné nedostatky z velké části odstranit, vynořují se další problémy, s nimiž je třeba se při realizaci reformy popasovat. Tím vůbec největším je, jak poukazuje Tomáš Kašpárek a potvrzují další odborníci, nedostatek personálu (problematice jsme se věnovali zde). Hledání řešení a procesů, jak dosáhnout kýžených cílů, tak nekončí ani nyní.
Některé oblasti v rámci reformy psychiatrie navíc stále čekají na jasnější obrysy. „Myslím, že nás čeká hodně práce nad tím, co má být následná péče v psychiatrii, to znamená, jaký strukturovaný rehabilitační program tam má být či jak má vypadat jak standard personální, tak pobytový u služeb dlouhodobějšího charakteru, tedy gerontopsychiatrie a dlouhodobé psychiatrické péče. Nesporně nás také čeká přemýšlení nad tím, jakou roli mají mít psychoterapeutické programy na lůžku. A musíme hledat dostatečnou kapacitu lůžkové péče po transformaci následné péče – pokud bychom vytvářeli pobytový standard, který nás bude nutit redukovat počty pacientů na odděleních, tak pacienti nikam nezmizí. Budeme tedy muset hledat místa, kde lidé budou, a je otázka, jestli to budou sociální služby, nebo se vybudují zdravotně-sociální pobytové služby,“ načrtává Tomáš Kašpárek.
Kus práce nás čeká také v psychoterapii. „Dlouhodobě nám tu schází funkční model, a to nejen z hlediska úhrad, ale i z pohledu toho, kdo může poskytovat psychoterapii. Souvisí to s tím, aby to zapadlo do strukturálně vyhovujícího konceptu modelu péče v regionu,“ poukazuje Jan Bodnár.
Model třístupňové psychoterapie se přitom povedlo nastavit v rámci pracovní skupiny pro psychoterapii na ministerstvu zdravotnictví, načež byl publikován v ministerském věstníku loni v listopadu. Cílem je zvýšit dostupnost psychoterapeutických a psychosociálních intervencí, a to tak, že využívá různou kvalifikaci psychoterapeutů.
„Výzvou je implementace do běžné praxe a zpracování metodik pro zřizovatele, poskytovatele, ale i plátce, jak tento systém využívat,“ konstatuje ambulantní psychiatr z Brna Jan Knopp. „Co ještě není dořešené, je psychosociální a psychoterapeutická podpora u lidí, kteří nemají duševní onemocnění. To je něco, co je ještě třeba nastavit a na čem se pracuje,“ dodává profesor Kašpárek s tím, že v tomto ohledu bude třeba meziresortní spolupráce.
A co by si odborníci přáli, aby se podařilo během nadcházejících dvou let?
„V oblasti péče o duševní zdraví bych si přál funkční systém prevence, podpory a včasné detekce. Snahu vidíme u MŠMT, kde ale tak patrná není, jsou zaměstnavatelé a také primární péče. Další věc, kterou bych rád viděl v praxi, je rozčlenění psychoterapie, které bylo zmíněno, a výbava nepsychiatrických odborníků kompetencemi k tomu, aby byli schopni poskytovat psychosociální poradenství či například krátké KBT intervence. Také by mělo dojít k většímu propojení s péčí o fyzické zdraví – komorbidity jsou obrovské téma, a lidé, kteří mají závažné fyzické onemocnění, by měli mít tyto jednoduché intervence dostupné. Také bych si přál zatraktivnění psychiatrie jako oboru mezi mladými lidmi, mediky počínaje, s využitím rezidenčních míst či umožnění atestace u jiných poskytovatelů,“ vypočítává ředitel Národního ústavu duševního zdraví Petr Winkler.
„Přál bych si, aby do našeho oboru chodili noví, mladí kolegové, kteří přinesou obrodu oboru, protože už mají jiná očekávání od života a jinou zkušenost,“ přidává se Tomáš Kašpárek.
„V ambulantní psychiatrii bych si přál, aby se nám dařilo kultivovat celý systém tvorby sítě pro naše klienty tak, abychom si definovali zaměření jednotlivých služeb a našli jsme komunikační kanály, jak o našich pacientech mluvit a jak péči o ně sdílet. Také bych si přál implementaci nových prostředků psychoterapeutických přístupů,“ říká Jan Knopp.
„Nejskromnější přání, byť je obrovské, je, aby pokračoval trend posledních deseti let, kdy se nám nikdy zcela nezavřely dveře politické podpory. V desetiletí předtím byly zavřené na všech stranách, pravděpodobně proto, že se řešení ukazovalo jako nemožné. Nyní máme například pracovní skupinu pro nastavování finančních mechanizmů či pracovní skupinu pro psychoterapii, a kdyby to tak zůstalo další dva roky, dalo by se toho spoustu udělat. S tím souvisí mé druhé velké, ještě méně skromné, přání, aby se nám dařila konstruktivní debata uvnitř odborné komunity, eventuálně napříč resorty. Z toho pak vzejdou plány, které můžeme implementovat. A třetí přání je, abychom rostli o trochu více než roste zdravotnictví jako takové,“ shrnuje Martin Hollý z Centra duševní rehabilitace Beroun spadajícího pod holding AKESO.
„Já bych si přál do každého kraje alespoň jednu krizovou intervenci,“ podotýká Jan Bodnár.
„A já si přeji, abychom po deseti letech začali sklízet ovoce. Nejdříve jsme zasadili semínka, z nichž některá vyklíčila, u některých jsme usoudili, že nemají šanci, a další polámal vítr, ale zatím se snaží růst dál. Takže bych si přála, abychom se posunuli v systému komplexní, koordinované a vyvážené péče a pacient dostal péči, kterou potřebuje – aby to nebyla přetížená ambulance, nebo lůžko v psychiatrické nemocnici, jak to bylo před deseti lety. Spektrum by mělo sahat od krizové péče až po to, když někdo potřebuje dlouhodobější následnou péči se specializovanými, dobře zabezpečenými a zafinancovanými lůžky, s tím, že služby budou životaschopné a dobře nastavené,“ uzavírá předsedkyně České psychiatrické společnosti Simona Papežová.
Laskavé poděkování za podporu sympozia patří holdingu AKESO.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
