Kvalitní vzdělávání, adekvátní kompetence a podpora pracovníků v psychiatrii – to jsou věci, bez kterých se reforma péče o duševní zdraví vzhledem k nedostatku personálních kapacit jen těžko posune dál. To platí nejen o psychiatrických sestrách (problematice jsme se věnovali zde, zde či zde), ale také například o klinických psycholozích, kteří dnes kvůli zákonu nemohou indikovat psychoterapii, nebo o nezdravotnických pracovnících v multidisciplinárních týmech, na které nejde od zdravotních pojišťoven ani koruna. Problematice se věnovalo sympozium Zdravotnického deníku na téma ošetřovatelství v psychiatrii, které se konalo 25. května v Praze.
Jedním z kroků potřebných k transformaci systému péče o duševní zdraví je adekvátní nastavení vzdělávání. „Vzdělávací systém učí sestry orientovat se v prostředí, reagovat na nově vzniklé situace, komunikovat s pacientem v různém stupni duševního onemocnění, umět moderovat situaci a dokázat si poradit. Když se přitom podíváme na to, jak se všeobecná sestra cítí být kompetentní k převzetí odpovědnosti při komunikaci s psychiatrickým pacientem, jednoznačně se ukazuje, že sestra, která prošla specializací nebo odborným vzděláním, se cítí být zodpovědná,“ konstatuje psychiatrická sestra z neziskové organizace Lomikámen Věra Perglová.
To ukazuje, že specializační vzdělávání na psychiatrickou sestru funguje (psali jsme zde). Problém ovšem je, že psychiatrických sester máme málo a zájem o psychiatrii je nevalný. Proto by bylo na místě zaměřit se i na samotné studium na všeobecnou sestru. Obsahy vzdělávacích kurikul u všeobecných sester přitom mají minimálně 4 600 hodin a nezbytnou součástí je praxe. Co se pak týče psychiatrie, té je věnováno 30 hodin.
„Obecně bych nabádala k opatrnosti, co se týče navyšování počtu hodin. Připravujeme všeobecnou sestru, která je schopná působit napříč obory. Gró přípravy by tak mělo být ve specializačním vzdělávání. Nicméně to není o tom, že by nešlo změnit obsah vzdělávání zaměřeného na psychiatrii,“ říká hlavní sestra ČR Alice Strnadová.
Řešením by tak bylo využít oněch 30 hodin dedikovaných na psychiatrii tak, aby nešlo o nudnou teorii, ale ukázku toho, jak může být práce v tomto oboru zajímavá. Problémem však bývá nedostatek vyučujících, kteří by se tématu uměli poutavě věnovat, což platí dvojnásob o středních zdravotnických školách. „Tam se psychiatrie dost často přejde. Vyučující řeknou jen to, co studenti potřebují k maturitě,“ konstatuje staniční sestra Centra duševní rehabilitace v Berouně spadající pod zdravotnický holding AKESO Eliška Pousková.
To lze ovšem vyřešit i externí výpomocí. „Nám svěřili celý 30hodinový blok na zdravotnické škole v Kladně, kam bereme i pacienty, aby se s nimi studenti setkali naživo. Studenti to mají rádi a myslím, že je to správná cesta – nemusí to být učebnicové učení diagnóz, jde to i atraktivní formou. Problém je, že ne každá škola má po ruce někoho, koho by oslovila, takže je potřeba se tam trochu víc vnutit,“ poukazuje předseda psychiatrické sekce České asociace sester Tomáš Petr, podle kterého to není o rozsahu, ale obsahu výuky (psali jsme také zde).
Na druhou stranu může být trochu problém, pokud půjdou studenti na exkurzi do některých psychiatrických zařízení, protože není vyloučeno, že je odradí prostředí. „Když jsem studovala v Praze fyzioterapii, měli jsme praxi v psychiatrické léčebně v Bohnicích. Dodnes si pamatuji, že nás vzali na těžké oddělení, a zanechalo to ve mně tak silný dojem, že bych si psychiatrii nevybrala. Na druhou stranu jde asi o blok většiny lidí, že si pod psychiatrickým pacientem představí toho nejtěžšího, přitom škála nemocí je mnohem širší,“ popisuje poslankyně a členka sněmovního zdravotnického výboru Michaela Šebelová.
Návštěva Bohnic nemusí chytit studenty za srdce asi ani dnes, ale přibývá u nás moderních zařízení. V rámci reformy psychiatrie se povedlo vybudovat síť akutních lůžkových oddělení ve velkých nemocnicích a nově se navíc můžeme pochlubit nejmodernějším psychiatrickým a psychoterapeutickým zařízením ve střední Evropě – Centrem duševní rehabilitace v Berouně, které bylo otevřeno 20. června.
Kliničtí psychologové by měli mít možnost indikovat
Jedna věc je vzdělávání, druhá pak kompetence v praxi a co nejefektivnější využívání kapacit, které máme. Aby se péče dostala co největšímu počtu pacientů, podařilo se na ministerstvu zdravotnictví připravit třístupňový psychoterapeutický model, který už byl na konci loňského roku publikován v ministerském věstníku. Ten umožňuje, aby psychoterapii lehčím pacientům mohlo poskytovat širší spektrum odborností.
„Člověk přichází k psychoterapeutovi, což je buď psychiatr, nebo klinický psycholog. Ten pak po zhodnocení stavu doporučí vhodnou psychoterapeutickou péči, kterou ovšem může provádět někdo jiný včetně sestry. Ta může dělat nácvik zvládání úzkosti v rámci relaxace či podpůrnou terapii. Úzké hrdlo je ale vstup přes psychiatra. Klinický psycholog totiž nemůže indikovat,“ přibližuje Tomáš Petr.
Podobně jako při snaze zvýšit kompetence psychiatrických sester i v tomto případě narážíme na zákon o veřejném zdravotním pojištění, kde je stanoveno, že indikovat může pouze lékař – což systém značně zneprůchodňuje.
„Většina psychoterapeutů jsou kliničtí psychologové. Díky pojišťovnám se přitom za poslední roky významně rozrůstá síť klinických psychologů. Lékařů, kteří dělají psychoterapii, je relativně menšina. Tím pádem je třístupňový model, který má zlepšit dostupnost psychoterapeutických aktivit, limitován,“ říká k tomu náměstek pro oblast duševního zdraví Rehabilitační nemocnice Beroun spadající pod zdravotnický holding AKESO Martin Hollý.
To by se snad do budoucna mělo změnit. „Budeme usilovat o změnu zákona 48,“ slibuje Alice Strnadová.
Vzhledem k nedostatku psychiatrů by navíc mohlo pomoci, kdyby bylo možno více využít praktické lékaře, a to alespoň k indikaci některých výkonů.
„Zatím péči psychiatrickým sestrám v terénu indikuje pouze psychiatr. Alespoň indikaci ke zhodnocení psychického stavu by ale mohl v případě potřeby udělat praktický lékař. To se dnes děje v rámci ambulancí s rozšířenou péčí, kde jsou praktičtí lékaři do týmu zapojeni. V běžné praxi to ale není. Přitom si myslím, že pro praktické lékaře je spolupráce s psychiatrickými sestrami také důležitá. Nebylo by pro ně nutné hned pacienta posílat do psychiatrické ambulance, ale mohli by přizvat sestru, aniž by byli součástí ambulance s rozšířenou péčí,“ vysvětluje Věra Perglová.
Na rozdíl od výše zmíněné možnosti indikovat někým jiným než lékařem by prosazení této změny nemělo být tak složité. Není totiž třeba úprava zákona, ale stačí shoda odborných společností plus plátců a následně zařazení výkonu do sazebníku.
Multidisciplinaritu komplikuje resortismus
V neposlední řadě je ale také třeba se o pracovníky v psychiatrii řádně starat a dbát na to, aby nevyhořeli. K tomu může podle Martina Hollého zásadně pomoci práce v multidisciplinárním týmu a využívání supervizí (psali jsme také zde).
„Jedním ze silných nástrojů je pravidelná a správná supervize. Neméně důležité je udržování vztahů v týmu a vzájemná strukturovaná podpora, tzv. intervize, kdy se zajímáme o to, co další člen týmu dělá. Jde ale o nástroje, které jsou otázkou vnitřní ochoty, ať už dané instituce, nebo týmů. Je tu však personální poddimenzování a otázka toho, aby platba pojišťoven zahrnovala možnost personálních nákladů tak, že budou týmy dostatečně vybavené. Tady narážíme na velmi krutý resortismus v tom, že pojišťovna nikdy do svých kalkulací nezahrne jiného odborníka než zdravotníka, přitom v týmech jsou důležití i lidé zaměření na činnostní terapii či další podporu. Potřebovali bychom na ně tedy režii nákladů, protože platí, že to, co se v jiných medicínských oborech investuje do přístrojů, by se v psychiatrii mělo investovat do lidí,“ uzavírá Martin Hollý.
Laskavé poděkování za podporu sympozia patří zdravotnickému holdingu AKESO.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
