Kvalita péče je v posledních letech čím dál skloňovanějším výrazem. Faktem ovšem je, že její hodnocení má řadu úskalí a ne vždy jsou představy všech účastníků systému plně realizovatelné. Na druhou stranu lze poměrně snadno zlepšovat kvalitu z pohledu pacienta, kde je většina stížností způsobena nevhodnou komunikací. Každopádně je třeba u těchto případů zdůraznit, že v první řadě by si měl pacient stěžovat přímo u poskytovatele, v druhé pak na krajském úřadě/magistrátu. Zdravotní pojišťovny totiž nemají přístup do zdravotnické dokumentace a disponují pouze výkaznickými daty. Nemohou proto posuzovat, zda byla péče poskytnuta non lege artis. A jednoduché to plátci nemají ani tehdy, když se ukáže, že některá zařízení v indikátorech kvality péče pokulhávají. Není totiž možné odsmlouvat zařízení s nezastupitelnou rolí v zasíťování péče, ani to, které neporušilo smlouvu, a péči poskytlo v souladu s platnými právními předpisy. Minima toho, co má poskytovatel splňovat, by tak musela být ukotvena alespoň v ministerském věstníku. Problematice se na XIV. výroční konferenci Spojené akreditační komise s názvem Péče zaměřená na pacienta, která se konala 5. června v Praze, věnovala ředitelka zdravotnického úseku Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR Zdeňka Salcman Kučerová.
„Bezpečnost je téma, které se line systémem hrazených zdravotních služeb. Jako plátci se setkáváme s názorem, že zajištění kvalitní bezpečné zdravotní služby mělo být další z našich povinností, a to vedle v poslední době rezonující povinnosti zajistit dostupnost zdravotních služeb nejrůznějšího charakteru, struktury a dosahu, včetně zajištění nedostatkových léčivých přípravků. Pokud zdravotní službu nasmlouváme, vlastně by se automaticky předpokládalo, že ji hradíme v nějaké základní garantované kvalitě. Vždycky to tak bylo a snad i bude, ale jsou tu úskalí, na která při kontrole a vymáhání kvalitních zdravotních služeb jako plátci narážíme,“ uvádí Zdeňka Salcman Kučerová.
Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR spolu s VZP jsou přitom dnes jediné dvě pojišťovny, které mají svého vlastního ombudsmana. „Ostatní zdravotní pojišťovny vyhodnotily, že ho zatím nepotřebují, ale já bych to všem doporučila. Rozhodnutí je na nich,“ podotýká Salcman Kučerová.
Co se pak týče poskytovatelů zdravotních služeb v systému veřejného zdravotního pojištění, každý by měl vědět, že existují interní a externí hodnocení kvality, doporučení i závazné postupy publikované ve věstnících ministerstva zdravotnictví. Plátce pak zajímají zejména externí hodnocení kvality, která jsou podmínkou pro nasmlouvání a úhradu zdravotních služeb, a to nejen těch laboratorních.
„Interní systémy hodnocení kvality, které mají za povinnost zavést všichni poskytovatelé zdravotních služeb, se zdají samozřejmostí, ale přesto se setkáváme s tím, že jsou velké rozdíly mezi poskytovateli z hlediska přístupu k tomuto hodnocení. Jsou velké rozdíly v tom, jak pojištěnci u poskytovatelů zdravotních služeb kvalitu vnímají. Jejich spokojenost je přitom velmi důležitá, i když je to kritérium, se kterým musíme umět pracovat,“ poukazuje Salcman Kučerová.
Omezené možnosti plátců
Pacient totiž ne vždy umí dobře vyhodnotit kvalitu zdravotních služeb z hlediska odborného. To, že vždy nedopadne vše podle představ, ještě nemusí znamenat špatnou kvalitu. Je ale otázka, zda byl předem člověk správně informován a zda tak byla na místě všechna jeho očekávání. Klíčem ke spokojenosti pacienta je proto zpravidla komunikace – jak k němu poskytovatel péče přistupuje, jaké informace a v jaké formě mu předává, jak vysvětluje a má zajištěnu organizaci služeb. Stížnosti ve většině případů vyplývají z nevhodné komunikace, neschopnosti vysvětlit důvody, co se stalo, a nesprávných očekávání ze strany pacienta (o tématu komunikace ve zdravotnictví jsme psali například zde).
„Myslím, že to nestojí ani příliš finančních prostředků, aby se pacient cítil ve zdravotnickém zařízení spokojeně, usmívali se na něj, měli pro něj porozumění a udělali si čas si s ním popovídat,“ konstatuje Zdeňka Salcman Kučerová.
Ministerstvo zdravotnictví tak již v roce 2020 odstartovalo projekt Národní hodnocení spokojenosti pacientů, do kterého se postupně zapojuje čím dál více nemocnic, a novinkou v tomto roce bude také rozšíření o ambulantní poskytovatele (problematice se budeme věnovat v nadcházejícím vydání ZD). Zároveň ministerstvo připravilo metodiku, jak by mělo řešení pacientských stížností vypadat a jak s nimi dále zacházet tak, aby nedocházelo k opakování podobných případů (více jsme psali zde).
Faktem každopádně je, že pokud pojištěnec není spokojen s kvalitou zdravotních služeb, měl by se v první řadě obrátit na jejich poskytovatele. Ten by měl mít možnost se ke stížnosti vyjádřit a vyhodnotit ji. Teprve poté by se měl pojištěnec obracet dál, i když k tomuto kroku někteří přistupují rovnou s dojmem, že samotný poskytovatel nemůže stížnost vyřídit nezávisle. Místem, kam by v takovém případě stížnosti měly směřovat, je buď krajský úřad, nebo v případě Prahy magistrát. Právě to jsou totiž orgány vydávající oprávnění k poskytování zdravotních služeb a mají v ruce nástroje, jak stížnosti řešit, včetně ustanovení znaleckých komisí vyhodnocujících, zda došlo k poškození zdravotního stavu poskytnutou službou.
„Na zdravotní pojišťovnu se může pojištěnec obrátit vždycky. My mu pouze řekneme či napíšeme, jak hodnotíme stížnost z hlediska vykázání zdravotních služeb. Jiné indicie než ty od stěžovatele a informace o produkci od poskytovatele zdravotních služeb v ruce nemáme. Navíc si nemyslím, že jsme tou kvalifikovanou osobou, která by se měla vyjadřovat, zda došlo nebo nedošlo k postupu non lege artis, a pak z toho vyvozovat kroky ve smyslu smlouvy nebo úhrad,“ domnívá se Salcman Kučerová.
eHealth by mohl umožnit lepší hodnocení kvality
Co se ovšem týče sledování kvality, má k věci co říci Kancelář zdravotního pojištění. Ta už několik let vyhodnocuje indikátory kvality, a zdravotnická zařízení se tak mohou porovnat s tím, jak si vedou jiní poskytovatelé. Díky tomu také získají informace, ve kterých oblastech mají rezervy. Vede se ovšem debata, jak vlastně indikátory kvality uchopit a zda by mělo být možné odsmlouvat péči tam, kde je poskytována s určitou mírou rizika pro pojištěnce.
„Je velmi dobře, že ukazatele kvality máme, můžeme se podívat do detailu na to, jak si poskytovatelé stojí mezi sebou, ale hodnotit jejich výkonnost a kvalitu podle ukazatelů z hlediska možného dopadu do smluvní politiky nebo úhrad je nesmírně obtížné. Představa, že odsmlouváte zdravotní službu v zařízení, které má nezastupitelnou roli v síti poskytovatelů, je celkem naivní. Stejně tak není zcela reálné, abychom takovou službu přestali z ničeho nic hradit, pokud je jinak poskytnuta v souladu s platnými právními předpisy a smlouvou,“ vysvětluje Salcman Kučerová.
Podle ní by tak bylo na místě popsat, jaké jsou minimální předpoklady pro nasmlouvání péče a fungování poskytovatele zdravotních služeb, což by pak bylo třeba zakotvit minimálně v ministerském věstníku – jinak se o to plátci při odsmlouvání nemohou opřít. Dalším možným přístupem je, že by poskytovatelé, kteří budou garantovat vysokou kvalitu a výsledky péče, byli bonifikováni.
„I to ale má svá úskalí. Máme data o veškeré produkci, stejně jako ÚZIS, jsou to ale data pouze z výkaznictví. Až na výjimky různých signálních výkonů, které vznikají na půdách zdravotních pojišťoven jako nouzová řešení a signalizují nám nějaký výsledek zdravotního stavu, se zdravotní pojišťovna mimo rámec kontrol nemůže dostat ke zdravotnické dokumentaci, výsledkům vyšetření a stavu pojištěnce. Dedukujeme tak pouze s výkaznických dat. Když se tedy mluví o elektronizaci a digitalizaci zdravotnictví, systému chybí, aby zdravotnická zařízení komunikovala mezi sebou – tedy jaké zdravotní služby v jakém rozsahu a s jakým výsledkem pacient čerpal. To je velký problém českého zdravotnictví, a nerozumím tomu, proč zdravotní pojišťovny nemají vzdálený přístup do zdravotnické dokumentace,“ poukazuje Zdeňka Salcman Kučerová s tím, že si od eHealth slibuje velké zlepšení právě ve smyslu kontroly, hodnocení kvality a pravidel poskytování zdravotních služeb.
Michaela Koubová
