Jedním ze zásadních prvků, s nimiž přichází reforma péče o duševní zdraví, je multidisciplinarita. Od hierarchického uspořádání, kdy o všem rozhodoval lékař, tak je snaha přecházet k přístupu, kdy se na péči o pacienta koordinovaně a společnými silami stará širší spektrum odborníků. Nezastupitelnou roli mezi nimi mají psychiatrické sestry, které jsou vhodnými kandidáty i na to, aby tyto týmy vedly. Právě ony totiž mají koordinační roli a mohou být ideálním zprostředkovatelem komunikace například mezi lékaři a sociálními pracovníky. Problematice se věnoval na sympoziu Zdravotnického deníku na téma Ošetřovatelství v psychiatrii, které se konalo 25. května, lékař Centra duševní rehabilitace v Berouně spadajícího pod zdravotnický holding AKESO Martin Hollý.
„Proč mluvíme o multidisciplinaritě v péči o duševně nemocné, i když se o ní tolik v medicíně všeobecně nehovoří? Souvisí to s několika faktory. Jednak je to komplexnost potřeb lidí s duševním onemocněním. Je to jedna z disciplín, kde je komplex potřeb mnohem širší, a souvisí to s tím, že duševní zdraví reaguje na psychosociální stres a potřeby. Když je ovlivníme, ovlivníme tak i duševní stav – což třeba v chirurgii tolik neplatí,“ uvádí Martin Hollý.
V českém zdravotnictví přitom ale nemáme nikoho, kdo by pacienta systémem prováděl, takže se v něm mnohdy ztratí. Výsledkem je, že centra vysoce specializované péče sice máme na špičkové evropské úrovni, ale když v nich zaléčíme třeba pacienta s mrtvicí, už neumíme zajistit návaznou péči, která by mu umožnila vrátit se zpět do života. Nezřídka se tak stává, že pacient skončí v LDN a benefit skvěle odvedené akutní péče přijde vniveč. V péči o duševní zdraví přitom platí potřeba návaznosti dvojnásob, a to nejen v souvislosti s následnou zdravotní péčí, ale i v sociální oblasti či dokonce ve školství.
„Člověk s problematikou v oblasti duševního zdraví je často hendikepován v rozhodovacích a exekutivních schopnostech, je tedy znevýhodněn v tom, aby si věci zařídil sám. Proto je důležité, abychom měli někoho, kdo ho bude systémem péče provázet. To souvisí s koordinací jednotlivých složek systému,“ vysvětluje Hollý.
Koordinovaná péče je navíc i z pohledu plátců levnější. „Jinak se klepe na spoustu zavřených dveří, a naopak se opakovaně vchází do těch otevřených, člověk ovšem neví, jestli se trefil do těch správných,“ přibližuje psychiatr s tím, že je zároveň důležité neléčit jen samotnou nemoc, ale zaměřovat se i na kvalitu života.
Mohlo by vás zajímat
Forenzní odpovědnost není důvodem pro uzurpování moci
Multidisciplinarita ovšem neznamená pouze to, že v jedné místnosti spolu sedí řada různých odborníků, z nichž každý se bude snažit pacientovi po svém pomoci – zásadní je, aby byl přístup koordinovaný. Proto také existuje metodika multidisciplinarity, která dává návod, jak na to.
Dnes už zároveň existuje několik úrovní multidisciplinarity. Ta první je v rámci jedné organizace, kdy se například na lůžkovém oddělení sejdou nad pacientem lékaři, psychologové, zdravotní sestry, sanitáři, terapeuté i sociálně-zdravotní pracovníci.
„Pokud přitom oddělení funguje standardně zdravotnicky, ve smyslu hierarchicky, nemůžeme mluvit o multidisciplinaritě v pravém slova smyslu. Když se podíváme na práci sester na oddělení v hierarchické struktuře, tak my lékaři je posouváme do kompetencí, jako jsou deeskalace či posuzování zdravotního stavu – žádný psychiatr nebude řešit konflikt na oddělení a nebude posuzovat stav pacienta o noční. Ale když má být na základě toho rozhodování, nechceme ho pustit. Pokud to ale funguje jako multidisciplinární tým, dokážeme si role rozdělit a je to o respektu k názoru ostatních,“ popisuje Martin Hollý (problematice jsme se věnovali také zde, zde a zde).
Stále ovšem i dle něj platí, že mnozí lékaři na svých pravomocech lpějí. Opakovaným argumentem je, že hlavní zodpovědnost nese ten, kdo dává razítko, a proto také rozhoduje. Podle Hollého je ale otázka, zda by si měl psychiatr kvůli forenzní odpovědnosti také uzurpovat moc v týmu, což se často stává. Přitom vedoucí funkci v multidisciplinárním týmu nemusí za každou cenu zastávat lékař – někdy dokonce tým může fungovat i lépe, když lékař stojí trochu stranou a zůstává v roli konzultanta, což může být výhoda také v případech, kdy mají lékaři jen částečný úvazek a v týmech se točí. I když tak v Česku stále máme tendenci posazovat do vedoucí role lékaře, přinejmenším neformálně není od věci, když výkonnou funkci nakonec přebere vrchní sestra. Důležité ovšem je ustavovat role v týmu také podle povahy jednotlivých členů.
„Když se bavíme o tom, co můžeme sestrám svěřit, je zvláštní, že nejde, aby sestra věci zvládala sama – vždycky musí být podpis lékaře. V praxi to často vypadá úplně jinak – je to telefon a ráno se to podepíše, takže jim neformálně kompetence dáváme. Pokud se má ale odborná společnost pod něco podepsat, máme spoustu řečí, proč to nejde. A to mluvíme jen o lůžkových zařízeních, protože pokud hovoříme o běžné ambulanci, tak v případě, že tam sestra je (dvě třetiny ambulancí sestru nemají), zastává roli mezi telefonistkou a aplikátorkou injekcí, maximálně vystavovatelkou receptů na pokyn doktora. Přitom i tady by sestra mohla využívat své kompetence. Kdybychom mluvili o kompetencích sester působících zcela samostatně, kdy by sestra měla vlastní ordinace a dělala vše sama, budu opatrnější, ale pokud je součástí multidisciplinárního týmu, vnímal bych ji jako svobodnější,“ doplňuje Hollý s tím, že důsledkem je tak trochu začarovaný kruh, kdy je přetížený lékař úzkým hrdlem.
Důležitost supervize
V rámci komunitní péče může sestra působit tak trochu jako prostředník mezi psychiatrem, respektive oblastí zdravotnickou, a sociálním pracovníkem s jeho pohledem z perspektivy sociální – což jsou dva světy, mezi nimiž to někdy v praxi trochu skřípe.
Další úrovní multidisciplinarity jsou pak virtuální týmy, v nichž spolupracují odborníci z více zařízení – například z psychiatrické nemocnice a centra duševního zdraví. Třetí úrovní je koordinace služeb na úrovni regionu, kdy se zapojují i další stakeholdeři.
„Tím můžeme zajistit posun paradigmatu z medicínského na rehabilitační, což by bez multidisciplinární spolupráce a posunu do terénu nešlo. Musíme být se službami trochu asertivní, kdy potřebujeme pacienta zachytit a vtáhnout ho do komunikace. Lékař zde má kontakt zarámovat, ale každodenní báze je na zdravotních sestrách,“ konstatuje Martin Hollý.
Důležitou součástí fungování multidisciplinárních týmů jsou ale také společné aktivity, které brání syndromu vyhoření. Probíhat by proto měla pravidelná a efektivní supervize – což je dnes už běžnou součástí fungování sociálních služeb. „Ve zdravotnictví tento institut zakomponovaný nemáme. Přitom je to jedna z významných komponent prevence vyhoření,“ uzavírá Martin Hollý.
Laskavé poděkování za podporu sympozia patří zdravotnickému holdingu AKESO.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
