Nesmíme klienty zvýhodňovat ani diskriminovat, komentují zdravotní pojišťovny zprávu NERV

Ve zdravotním stavu obyvatelstva zaostáváme za západní Evropou. A jednou z cest, jak tuto skutečnost změnit, je více se soustředit na prevenci a efektivněji ji zaměřovat a vyhodnocovat. Ve své zprávě to konstatovala pracovní skupina Národní ekonomické rady vlády (PS NERV). Ta krom dalších opatření mimo jiné doporučuje zaměřit primární prevenci – tedy podporu sportovních a dalších zdraví podporujících aktivit – na skupiny nedostatečně pohybově aktivních obyvatel. Oslovili jsme zástupce tuzemských zdravotních pojišťoven a zeptali jsme se jich, zda lze v primární prevenci postupovat selektivně a zda by nešlo o diskriminaci. Také nás zajímalo, co říkají na návrh PS NERV svěřit systematické hodnocení nákladové efektivity screeningů a preventivních prohlídek jedné organizaci.

PS NERV upozorňuje na to, že od roku 2023 mohou zdravotní pojišťovny na základě nové legislativy významně navýšit prostředky plynoucí do fondu prevence, z něhož část peněz směřuje na podporu sportovních a dalších zdraví podporujících aktivit, tedy do primární prevence. Podle PS NERV „logicky často končí u pojištěnců, kteří již mají poměrně zdravý životní styl“. Zpráva pokračuje konstatováním, že „efektivní podpora musí vést k pravidelné pohybové aktivitě a být zaměřena na skupiny obyvatel, ve kterých je pohybová aktivita jednoznačně nedostatečná.“ Je ale takový model reálně proveditelný a nebyl by ze své podstaty diskriminační? Na to jsme se zeptali zástupců tuzemských zdravotních pojišťoven.

Maximální motivace, ne direktivní přístup

„Naše aktivity v této oblasti, financované z Fondu prevence jsou nastaveny tak, aby je mohlo využít co nejširší spektrum našich pojištěnců. U našich příspěvků na pohybové aktivity musí v podstatě pouze splnit věkovou podmínku a mohou je čerpat,“ sdělil Zdravotnickému deníku tiskový mluvčí Zaměstnanecké pojišťovny Škoda Petr Kvapil. Možné budoucí nastavení podmínek tak, jak je popisuje PS NERV, by podle Kvapila bylo „nepochybně poměrně obtížné a přinejmenším diskutabilní“.

„Já osobně vidím jako klíčové nikoliv ‚direktivní‘ nastavení podmínek, ale spíše řešení cestou maximální možné motivace ‚rizikových skupin‘ ke zdravému životnímu stylu, respektive jejich přivedení k pohybové aktivitě a chápání pohybu, ale i zdravé výživy jako zcela přirozené součásti života. A zde se dle mého názoru otvírá široké pole dalších aktivit, které se ale již netýká pouze zdravotních pojišťoven, ale především škol a jejich podpory a vedení žáků a studentů v této oblasti. Materiál PS NERV tento směr ostatně také zmiňuje. To považuji za zcela zásadní, včetně souvisejícího vlivu rodiny,“ uvedl Kvapil.

Model navrhovaný PS NERV nepovažuje za správný ani Oborová zdravotní pojišťovna (OZP). I v do oblasti prevence rizikových skupin se ale OZP svým způsobem pustila. „Připravujeme program zaměřený na nutriční pomoc obézním pojištěncům, poskytujeme příspěvek na odvykání kouření. A vyžadujeme, aby si její pojištěnci, kteří po pojišťovně žádají příspěvek na prevenci, sami uvědomovali její význam, a podle toho se také chovali,“ sdělil Zdravotnickému deníku tiskový mluvčí OZP František Tlapák.

Sankce jako krajní možnost

„Stávající právní předpisy neumožňují ani malusy ani bonusy za žádoucí přístup pojištěnců ke svému zdraví, za dodržování léčebných plánů, režimových opatření, a podobně,“ uvedla pro Zdravotnický deník tisková mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra (ZP MV) Jana Schillerová. A dodala: „Zdravotní pojišťovna, pokud se týká aktuálního legislativního nastavení, nesmí z pohledu fondu prevence nikoho zvýhodňovat ani diskriminovat.“

„Své pojištěnce z fondu prevence odměňujeme vyšším příspěvkem za účast na preventivních prohlídkách. Ve větším detailu je ale nevyhodnocujeme,“ uvedla Schillerová. Ze základního fondu ZP MV také bonifikuje lékaře, kteří se snaží prevenci podporovat – a to zejména účast pacientů na preventivních prohlídkách, včetně screeningových programů nebo účast na očkování.

Mohlo by vás zajímat

Ministerstvo zdravotnictví začalo hledat nového náměstka pro zdravotní péči za Šeda

Přivést pojištěnce ze zásady nepečujícího o svůj zdravotní stav pomocí pozitivní motivace k pravidelné pohybové aktivitě a zdravému životnímu stylu ne zcela funguje podle tiskové mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP) Elenky Mazurové.

„Zdravotní pojišťovna nemá informace o tom, jestli její klient je obézní – až na pár výjimek, kdy se toto sleduje v rámci pilotních projektů – nebo zda se pravidelně hýbe, zda kouří, konzumuje alkohol či jiné návykové látky. O svých pojištěncích má nejvíce informací zprostředkovaně přes poskytovatele zdravotních služeb, a to z vykazované zdravotní péče. Přímý kontakt s pojištěncem – aktivizační dopis, telefon, SMS – opět přitáhne k preventivním aktivitám pouze lidi k takovým činnostem nakloněné. Jak přimět osobu o sebe nepečující, aby se účastnila čehokoliv, co je v nabídce, by zasloužilo provést analytickou studii,“ komentovala Mazurová pro Zdravotnický deník reálný stav věcí. Když vše pozitivní selže, možná nastane podle ní čas se bavit o sankcích za nedodržování. „V zákoně 48 je taková možnost zmíněna, není ale provázena navazujícím prováděcím podzákonným předpisem,“ dodala.

Nastavení preventivních programů musí zůstat na pojišťovnách

Ve své zprávě PS NERV také doporučuje „systematické hodnocení nákladové efektivity screeningů a preventivních prohlídek svěřit jedné organizaci, například již existujícímu Národnímu screeningovému centru, v případě očkování se nabízí Státní ústav pro kontrolu léčiv“. Bylo by podle zdravotních pojišťoven takové řešení efektivní? „Ano, toto řešení se nabízí, nicméně by bylo nutné kvalitně ošetřit i způsob zpětné vazby k pojišťovnám,“ uvedl Petr Kvapil ze Zaměstnanecké pojišťovny Škoda.

Jednotná metodika sběru a zpracování dat, stejně jako jednotný způsob hodnocení a interpretace výsledků by byly užitečné podle Františka Tlapáka z OZP. „Kdo a za jakých okolností by tuto agendu zajišťoval musí být předmětem pečlivých jednání. A nastavení preventivních programů a jejich podmínek by mělo – v rámci zachování konkurenčního prostředí – zůstat jen v kompetenci jednotlivých zdravotních pojišťoven,“ doplnil Tlapák.

„Pokud Národní screeningové centrum bude z dat, které má v rámci ÚZIS k dispozici, systematicky hodnotit efektivity, bude to celorepubliková souhrnná informace, se kterou se bude dát pracovat na nejvyšší úrovni,“ komentovala návrh PS NERV Elenka Mazurová z ČPZP. Pro práci uvnitř zdravotní pojišťovny by podle ní bylo žádoucí, aby existovala shoda na tom, co se měřit bude – pak se dají metodologicky implementovat měřící kritéria i na užší okruh populace, například na pojištěnce jedné zdravotní pojišťovny.

Jakub Němec