Reforma psychiatrie trvá deset let, spousta práce je ale ještě před námi. Povedlo se spustit síť center duševního zdraví, vybudovat akutní péči ve velkých nemocnicích či odstartovat transformaci psychiatrických nemocnic. Do budoucna je ale třeba do péče více zapojovat nelékařské zdravotníky i další pracovníky, posilovat kompetence sester nebo využívat vzdálenou péči. O tom, jak reforma probíhá, hovořili odborníci v rámci diskuze při otevření Centra duševní rehabilitace Beroun spadající pod zdravotnický holding AKESO, které proběhlo 20. června.
„Reforma nasedá na minimálně deset let pokusů změnit systém, který byl zakonzervován v České republice. Okno příležitostí se otevřelo začátkem roku 2012, kdy byl náměstkem ministra zdravotnictví Marek Ženíšek. Téma ho zaujalo a dal mu politický prostor, takže se to poprvé po dlouholetých snahách stalo politickým tématem. Vždycky předtím šly snahy o změnu zesdola a narážely na skleněný strop zájmu politiků. Tehdy se okno pootevřelo a vznikla projektová kancelář, která se zabývala jen reformou,“ popisuje zrod deset let probíhající reformy náměstek duševního zdraví Rehabilitační nemocnice Beroun Martin Hollý.
Strategie vznikla jako koncepční materiál a psychiatrie přestala být Popelkou, protože bylo třeba začít pracovat na tom, čeho jak dosáhnout. Změny se poté povedlo napojit na evropské fondy, díky čemuž se projekty rozjely. „Nečerpat je hrozba všech vlád,“ poznamenává Hollý. Postupně se tak začala měnit struktura služeb a povedlo se také dosáhnout úhradových změn. Zpočátku sice byla diskuze s plátci těžká, postupně se ale podařilo vybudovat konstruktivní spolupráci.
Z reformy tak dnes těží pacienti. „Zacílili jsme se na pacienty s vážným průběhem duševního onemocnění, protože někde se začít musí. Měli jsme sice dobré léky, ale depotní injekce byly regulovány a indikace byly někdy problém. Prvním krokem, který se nám povedlo domluvit, bylo zrušení regulací. Část těchto pacientů také selhávala v sociální oblasti. Neplatili třeba regulační poplatky, my jsme to ale museli vymáhat. Dnes jsou tito lidé v centrech duševního zdraví, tam prosperují a do mojí ambulance přicházejí kompenzovaní. Zároveň už nemáme regulace v ambulantní oblasti na léky ani výkony. Bohužel však pacientů přibylo tolik, že běžně mají čekací dobu kvůli personální krizi, která rozvoji služeb brání. Na druhou stranu zapojujeme do systému psychiatrické sestry či adiktology, což bylo před deseti lety nepředstavitelné,“ vysvětluje předsedkyně České psychiatrické společnosti Simona Papežová.
Podařilo se také vybudovat akutní oddělení ve velkých nemocnicích, která odpovídají tomu, co je běžné v somatických oborech. Zároveň se povedlo navýšit za akutní péči i úhrady. Postupně se proměňují i psychiatrické nemocnice, přičemž se daří zkracovat délku hospitalizace nejtěžších pacientů s tím, že jsou přesouváni do jiných služeb – do center duševního zdraví, do ambulancí nebo do stacionářů.
Ověřené destigmatizační aktivity
Součástí reformy jsou také destigmatizační aktivity, které byly zpočátku podpořeny i z evropských fondů, a pak se na ně začaly nabalovat aktivity další. Ty byly dříve rozdrobené, a v rámci reformy se je povedlo centralizovat, koordinovat a doplnit tak, aby byly regionálně vyrovnané. Zároveň začaly být používány aktivity ověřené. Jejich součástí byla také práce s novináři, díky čemuž se v médiích alespoň částečně změnil přístup i slovník.
„Psychiatrie se stala vstřícnější jak zásluhou destigmatizačních aktivit, tak toho, že začala poskytovat širší možnosti. Více pacientů se tak dostane k péči zacílené na jejich potřeby. Nadále nás ale trápí regionální nevyrovnanost a to, že systém není saturován,“ upozorňuje Hollý.
„Jsme také svědky posunu paradigmatu, kdy už nemluvíme jen o duševních nemocech, kterými se zabývá psychiatrie, ale o duševním zdraví. To je koncept, který chceme dále posilovat. Není už jen doménou psychiatrie jako medicínského oboru, ale do hry vstupuje celá řada dalších hráčů. Tomu ovšem ještě řada psychiatrů neporozuměla, a pořád mají pocit, jako by přicházeli o své kompetence. Je to ale o spolupráci, nastavení nových parametrů a o tom, že jinou roli bude hrát psychiatr v péči o akutního pacienta, jinou dlouhodobé a následné péči či rehabilitaci a jinou v něčem, co by mohly poskytovat sociální služby,“ přibližuje náměstek pro léčebnou péči Národního ústavu pro duševní zdraví Pavel Mohr.
Zásadní problém je nedostatek dětských psychiatrů
Vzhledem k narůstající incidenci duševních onemocnění a posunu konceptu k péči o duševní zdraví by přitom do budoucna bylo třeba více se věnovat preventivním aktivitám, a to zejména u dětí a mladých lidí. Vůbec největší síla identifikovat u dětí a dospívajících problémy je přitom ve školství, se včasným záchytem mohou pomoci i praktici. Zcela zásadní problém ale je, že dnes máme tragický nedostatek dětských psychiatrů, kteří by přitom mohli problémy u dětských pacientů řešit. To se projevilo i ve chvíli, kdy se zaváděl raný screening na autismus u praktiků.
„Objevila se velká spousta vystrašených rodičů, kteří měli děti indikované k pedopsychiatrickému nebo psychologickému vyšetření zaměřenému na autismus. To ale neměl kdo dělat. Praktici tak byli zatíženi prováděním tohoto vyšetření, tlakem rodičů a tím, že zcela schází síť na návazná vyšetření. Zavádět screening, pokud nemáte návazné kroky, je skoro neetické,“ podtrhává dětský psychiatr Michal Goetz.
„Reálně tak mluvíme o nedostupnosti péče pro část populace, rozhodně té dětské, ale i dospělé. Zde se skutečně dostáváme na hranice etiky a toho, co je přípustné,“ potvrzuje ředitel rozvoje a inovací holdingu AKESO František Vlček.
V Česku je přitom nyní snaha zvýšit dostupnost psychoterapeutické péče prostřednictvím třístupňového modelu, který už byl na konci loňského roku zakotven v ministerském věstníku. Ten do péče zapojuje i nelékařské odborníky, kteří mohou pomáhat méně závažným pacientům. Pomohlo by také posílení role psychiatrických sester, kteréby mohly samy některé výkony indikovat (více jsme psali zde, zde, zde či zde) Zároveň je třeba, aby se odbornosti figurující v péči o duševní zdraví více integrovaly mezi sebou.
Trendem je také vzdálená péče a psychoedukační programy. „To je ve světě běžné, u nás jsme ale ještě na začátku. Zvyšuje se tak přitom dostupnost prevence pro populaci, a to i pro děti,“ podtrhává garant psychiatrických a psychoterapeutických programů Centra duševní rehabilitace profesor Ján Praško.
Michaela Koubová
