Nastavit kompetence v legislativě i v samotném systému zdravotní péče tak, aby psychiatrickým sestrám, které o to stojí, dovolily naplno využít potenciál toho, co umějí – to je jedna z věcí, které by bylo třeba dosáhnout v rámci probíhající reformy péče o duševní zdraví. Díky tomu by se mohlo rozšířit úzké hrdlo, kdy všechno musí jít alespoň na oko přes lékaře, a péče by tak byla dostupnější pro více pacientů. Problematice se věnovalo sympozium Zdravotnického deníku na téma ošetřovatelství v psychiatrii, které se konalo 25. května v Praze.
„Česká asociace sester se dlouhodobě snaží, aby se navyšovaly kompetence sestrám. Je třeba připomenout, že rozhodně nemyslíme navyšování kompetencí obecně pro všechny sestry po absolvování základního vzdělání s kvalifikací všeobecné sestry, ale bylo by to vázáno na další vzdělávání. V psychiatrické péči je nasměrování ideální a reforma jde správným směrem,“ říká prezidentka České asociace sester Martina Šochmanová.
Její slova potvrzuje hlavní sestra ČR Alice Strnadová, která připomíná, že k navyšování sesterských kompetencí postupně dochází. Loni v červenci se například povedlo upravit vyhlášku o činnostech, která umožnila sestřičkám předepisovat některé zdravotnické prostředky.
„To je obrovský průlom v postavení sester a jejich kompetencí. Musím ale říci, že vyjednávání není jednoduchá věc a není snadné změnit právní předpisy. Jsem proto ráda, že ve spolupráci s ČAS jednáme s odbornými společnostmi a vyjednáváme, v jakých kompetencích lze sestry vzdělávat a připravovat je tak, aby kompetence mohly být navýšeny,“ vysvětluje Alice Strnadová.
Co se týče psychiatrie, bylo by podle ní ideální, aby se Česká psychiatrická společnost a Psychiatrická sekce České asociace sester domluvily a přichystaly společný konsenzuální návrh toho, jak by šlo navýšit kompetence psychiatrických sester. Zde připomeňme, že psychiatrické sestry se dnes vzdělávají buď v rámci vysokoškolského magisterského vzdělání, které je ovšem pouze v Ostravě, nebo v rámci specializačního vzdělávání.
Vyhláška vyhovuje, teď je třeba změnit zákon
Sekce psychiatrických sester se přitom s Českou psychiatrickou společností umí domluvit, což už se promítlo v rámci zmíněné novelizace vyhlášky o činnostech. „My jsme si své představy do novely promítli z 90 procent. Jediná drobnost, která se nám nepodařila prosadit, se týká omezovacích opatření. Ta indikuje lékař, což je správně. My se ale domníváme, že o ukončení může rozhodnout sestra, protože se o člověka stará, je s ním v kontaktu a dokáže říci, kdy ho pustí z izolační místnosti nebo rozváže. Tam jsme narazili na odpor, protože legislativci říkají, že ukončit může jen ten, kdo indikuje. Z hlediska praxe je to nesmysl, ale jinak jsme promítli všechny své představy do vyhlášky. Jsme tedy celkem spokojeni, co se týče rozsahu. To, co nás nyní trápí, není vyhláška, ale zákon o veřejném zdravotním pojištění a indikace některých výkonů,“ reaguje předseda psychiatrické sekce ČAS Tomáš Petr.
„Je to i o indikaci domácí péče, kde může být právě toto úzkým hrdlem. Vázat dnes poskytování domácí péče na indikaci lékaře, je spíše úkon administrativní než odborný. To jsou věci, které určitě budeme společně prosazovat,“ potvrzuje Strnadová.
Jak už jsme totiž opakovaně informovali například zde či zde, je dnes v zákoně o veřejném zdravotním pojištění stanoveno, že indikace musí provádět lékař – a to je problém například při vstupním hodnocení stavu pacienta s psychiatrickými obtížemi, které zpravidla dělá sestra. Lékař mnohdy není po ruce, aby indikaci vystavil, a tak zdravotníci balancují na hraně a administrativa se dělá zpětně. Proto chce i Alice Strnadová ve chvíli, kdy bude zákon 48 otevřen, podpořit změnu tak, aby u některých výkonů byla možná i indikace sestrou.
Že je paternalistický přístup, kdy vše musí posvětit lékař, úzkým hrdlem, si myslí i poslankyně a členka sněmovního zdravotnického výboru Michaela Šebelová. Podle ní je přitom přístup chránící lékařské kompetence vidět i právě na zasedáních zdravotnického výboru, jehož majoritu tvoří lékaři.
„Je potřeba změnit mindset zákonodárců v tom, že na tom lpějí a kompetencí se nechtějí vzdát. Pak zbytečně vzniká úzké hrdlo. Já naopak rozšiřování kompetencí velmi podporuji, protože si myslím, že to může odrazovat některé lidi od výkonu profese. Pokud překonáte tolik překážek, abyste nějakou profesi mohli dělat, a pak v praxi narazíte na to, že nemáte adekvátní kompetence odpovídající tomu, co jste vystudovali a jaké úsilí při tom vynaložili, tak se vám nemusí chtít v systému zůstat,“ poznamenává Šebelová, která je původní profesí fyzioterapeutka. Ta také nabízí, že by se problematika mohla stát tématem sněmovního Podvýboru pro oblast specializačního a profesního vzdělávání, vědu a výzkum, jehož je předsedkyní.
Kde je zakopaný pes?
Argumentem, proč zachovat indikace v rukou lékaře, by mohla být obava z nárůstu nákladů. Toho se ale sestry neobávají. „Pro pojišťovnu by to nemělo znamenat nic. Jestli výkon ve finále provede lékař nebo sestra, by jí mělo být jedno,“ domnívá se Martina Šochmanová.
Podle Alice Strnadové by naopak mohlo dojít ke zefektivnění a zlevnění péče. „Nehledě na to, že každá zdravotní pojišťovna má mít svoje kontrolní mechanizmy a vyhodnocovat, jestli nedochází k nadužívání,“ poznamenává Strnadová. Zároveň platí, že lékaři mají v psychiatrii zrušené limity, takže péče není nijak zastropovaná jak na indikovanou péči, tak na výkony.
Podle Šochmanové ale může být problém, že se lékaři bojí pustit některé své kompetence s obavou, že by jich pak nebylo potřeba tolik. „Je tu obava z konkurence. Je ale neoprávněná, protože lékařů je beztak málo. Naopak bychom je využili lépe,“ říká k tomu Šebelová.
Psychiatrická sestra z neziskové organizace Lomikámen Věra Perglová se navíc domnívá, že pokud má lékař k ruce spolehlivé zdravotníky, je pro něj možnost kompetence předat úlevou. „Naopak vyniká jeho důležitost, protože se zabývá vysoce specializovanou lékařskou aktivitou, na kterou teď mnohdy ani nemá vzhledem k množství dalších věcí dostatečný prostor. Navíc lékař může v klidu odjet na dovolenou a ví, že je jeho terén zajištěný,“ konstatuje Perglová.
Lékař přitom nemusí mít ani obavy z předání kompetence. „Není zodpovědný za práci sestry. Když sestra kompetenci dostane, nese to s sebou zodpovědnost. Když to udělá špatně, jdou důsledky za ní, nikoliv za psychiatrem,“ doplňuje k tomu Tomáš Petr, který ovšem také přiznává, že řada sester o kompetence nestojí a raději zůstává „schovaná“ na oddělení za psychiatrem.
Je tu ale i druhý pohled založený na zkušenosti z Anglie. Tam je lékař pouze na vysoce specializovanou péči, méně závažné pacienty a výkony řeší jiní zdravotníci či sociální pracovníci. „Několik našich lékařů, kteří odešli do anglického systému, bylo v šoku z toho, že mají jen těžké pacienty. U nás dochází k naředění běžné ambulantní práce, kdy mám pacienty s terapeutickým úspěchem, protože problematika není tak komplikovaná. Když má lékař pouze průšvihy, je to mnohem náročnější – ale hodnota práce v těchto systémech je také zcela jiná. Je to tedy komplex důvodů,“ vysvětluje náměstek pro oblast duševního zdraví Rehabilitační nemocnice Beroun spadající pod zdravotnický holding AKESO Martin Hollý.
V tomto ohledu ovšem podává ruku trend fungování v multidisciplinárním týmu, jehož je lékař součástí, a sdílí tak s jeho dalšími členy jak léčebné úspěchy, tak neúspěchy. „Aby se pojišťovna otevřela diskutabilnějším kompetencím, jde to také udělat tak, že by byly jen na specializovaném pracovišti. Už vytváříme institut ambulance s rozšířenou péčí o duševně nemocné či centra duševního zdraví, kde by klidně mohla být i preskripce – je tam totiž zajištěno, že jde o týmové pracoviště, nejen jedna sestra, která si bude psát, co chce,“ navrhuje Hollý.
Co se však týče preskripce, jde zatím jen o otevření debaty. Jak říká i Tomáš Petr, na takovou změnu zatím terén není příliš připraven. „To by byl velký skok, na který je připravenost nulová,“ dodává.
Laskavé poděkování za podporu sympozia patří zdravotnickému holdingu AKESO.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
