Zdravotné poisťovne by mali v procese rozhodovania o žiadostiach o úhradu lieku na výnimku dbať o to, aby nedochádzalo k neodôvodneným rozdielom, a teda aby poisťovňa v rovnakých prípadoch nerozhodovala rôzne a neporušovala tým zásadu rovnakého zaobchádzania. Konštatuje to Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) v tlačovej správe.

Podľa súčasnej právnej úpravy, ktorou je zákon o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, je na posúdení a rozhodnutí zdravotnej poisťovne, či poistencovi odsúhlasí úhradu lieku na výnimku. Poistencovi však zo zákona automaticky nevzniká na úhradu takéhoto lieku právny nárok.

Zmätočná úprava rozhodovania

Spomínaný zákon podľa ÚDZS v súčasnosti nedefinuje pre zdravotné poisťovne žiadne zásadnejšie mantinely, v ktorých by sa mali v procese posudzovania žiadostí pohybovať. „Keďže kritériá rozhodovania zdravotnej poisťovne o žiadostiach nie sú zákonom bližšie definované, určuje si ich do značnej miery každá poisťovňa individuálne, pričom je povinná zverejniť ich na svojom webovom sídle,“ tvrdí úrad pre dohľad.

Právna úprava tak umožňuje poisťovniam podmieňovať udelenie súhlasu doložením aj takých podkladov, ktoré nemajú pre proces rozhodovania, či už pre zdravotné alebo ekonomické hľadisko, žiadnu väčšiu relevanciu. Úprava samotného procesu rozhodovania je podľa tvrdenia ÚDZS navyše zmätočná a nejednoznačná.

„Z môjho pohľadu považujem za kľúčové, aby poisťovne pri nastavení pravidiel úhrady lieku na výnimku nestavali proti seba pacienta a lekára vytváraním podmienok, ktoré sú pre lekára obtiažne až nemožné splniť s následným stanoviskom poisťovne, že liek neschvaľuje, lebo lekár nedodal všetky podklady. Domnievam sa, že dané nastavenie vyžaduje urgentnú zmenu, aby k podobným situáciám nedochádzalo,“ uvádza profesor Michal Mego, hlavný odborník ministerstva zdravotníctva pre klinickú onkológiu.

Definovanie presnejších kritérií

ÚDZS považuje za dôvodné novelou zákona upraviť proces rozhodovania zdravotných poisťovní o žiadostiach tak, aby bol tento proces jasný, zrozumiteľný a aby nevytváral potenciál vzniku interpretačných rozdielov v aplikačnej praxi, ako je to v súčasnom právnom stave.

Zároveň je podľa názoru úradu pre dohľad potrebné v právnej úprave bližšie definovať kritériá, ktoré by mali zdravotné poisťovne zohľadňovať v procese posudzovania žiadosti vrátane náležitostí žiadosti.

Mohlo by vás zajímat

„Zdravotné poisťovne by tak nemali požadovať podklady a dokumenty, ktorých obstaranie je pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý žiadosť podáva, prípadne pre poistenca, ktorého sa žiadosť týka, mimoriadne komplikované, ak nie nemožné. Nemali by ani požadovať dokumenty, ktoré nijakým spôsobom priamo nesúvisia s posudzovaním žiadosti zo zdravotného či ekonomického hľadiska,“ upozorňuje ÚDZS.

Odvolanie voči nesúhlasu

Aj za súčasného právneho stavu je však možné brániť sa proti nesúhlasnému stanovisku zdravotnej poisťovne, a to podaním odvolania. Ak poisťovňa úhradu lieku na výnimku neodsúhlasí, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ktorý žiadal o výnimku, môže podať voči tomuto rozhodnutiu odvolanie do 15 dní od doručenia rozhodnutia zdravotnej poisťovne. Predpokladom podania je písomný súhlas poistenca s podaním odvolania.

Ak poisťovňa odvolaniu nevyhovie, poistenec je oprávnený požiadať ÚDZS o vykonanie dohľadu. „Je však dôležité vedieť, že aj keby úrad uznal oprávnenosť sťažnosti pacienta, stanovisko úradu má pre poisťovňu odporúčací charakter, a teda ju automaticky nezaväzuje k povinnosti uhradiť poistencovi liek na výnimku,“ pripomína úrad pre dohľad.

„V neposlednom rade je dôležité zdôrazniť, že nakoľko sú zdroje z verejného zdravotného poistenia obmedzené, je potrebné veľmi starostlivo zvažovať liečbu prostredníctvom extrémne nákladných a najmä nekategorizovaných liekov, pri ktorých klinická účinnosť nie je podložená presvedčivými dôkazmi,“ uzatvára Renáta Bláhová, predsedníčka ÚDZS.

-bre-