Na první pohled se může zdát, že diabetologie je úzce zaměřený obor zabývající se pouze jednou chorobou. Ve skutečnosti však může jít o práci velmi pestrou, která zahrnuje všechno od trochy psychologického manévrování při motivování pacientů přes nejnovější chytré technologie a telemonitoraci po péči o ty, kdo prodělali tu nejnáročnější léčbu v podobě transplantace. Své o tom ví Barbora Hagerf z Kliniky diabetologie IKEM, která vedle ambulantní péče pracuje například na výzkumu zaměřeném na sledování pacientů po transplantacích. Zdravotnický deník si s ní povídal tom, jaké jsou trendy v diabetologii, na které systémové překážky lékaři narážejí nebo jak na pacienty, kterým se příliš nechce dodržovat léčebný režim.
V diabetologii, zejména v podobě, jak ji děláte tady v IKEM, je asi více než u většiny jiných oborů potřeba univerzálního přístupu v tom smyslu, že se samozřejmě pracuje s farmakoterapií, ale naprosto zásadní je také komunikace s pacientem tak, aby se sám angažoval a při léčbě spolupracoval, k čemuž mu dnes napomáhají nejmodernější technologie a telemedicína, s nimiž i lékař potřebuje umět zacházet. A k tomu je tu chirurgická léčba od bariatrie po transplantace. Pojďme se nejprve podívat na technologie, které dnes diabetikům pomáhají. Můžete přiblížit, co mají k dispozici?
Dnes jsou technologie nejvíce dostupné a pojišťovnou hrazené pro diabetiky I. typu, nicméně už dnes z prvních výzkumů víme, že by z nich profitovali i pacienti s diabetem II. typu. Asi největší změnou na poli technologií bylo zavedení kontinuální monitorace glykémie. Máme k dispozici senzory, které jsou schopné kontinuálně snímat hladinu krevního cukru. Buďto je to senzor, ke kterému pacient aktivně používá čtečku nebo mobilní telefon, kde hodnoty hlídá, nebo senzor bez ohledu na aktivitu pacienta hodnoty snímá a může upozornit na poklesy, vzestupy a výkyvy. Dalším významným posunem pak bylo propojení senzoru a inzulínové pumpy. V současnosti máme k dispozici tzv. hybridní uzavřené okruhy – inzulínové pumpy, které na základě dat ze senzorů umějí upravovat aktuální dávku inzulinu, kterou pacient dostává. Zatím ještě nejsou pro pacienty dostupné pumpy, které by automaticky odhadovaly i dávku inzulinu k jídlu, ale i tyto jsou ve výzkumu. Dnes tak stále musí pacient s pumpou spolupracovat a zadat, že se chystá jíst, a jaké množství sacharidů. Pumpa mu pak na základě toho doporučí dávku, kterou si aplikuje, ale ještě se to neděje plně automaticky – proto ten název hybridní. Část práce odvede pumpa a část pacient. Přineslo to ale obrovský průlom v tom, jak jsme schopni se přiblížit k hodnotám cukru v krvi, které má člověk bez diabetu. Pokud je pumpa dobře nastavená a pacient využívá veškerou technologickou podporu, dává léčba možnost být skoro jako zdravý člověk – a s tím souvisí i dlouhodobý výhled, pokud jde o komplikace.
Jak je to s indikacemi této terapie?
Dnes to musí být pacient s diabetem I. typu, který spolupracuje, a víme, že z léčby bude profitovat, protože už v krátkodobé kontinuální monitoraci prokázal, že se senzorem umí pracovat. Bývala tam přísnější kritéria, jako je velká variabilita a výkyvy glykémie. V tuto chvíli se ale k léčbě přistupuje i u pacientů, kteří jsou kompenzovaní dobře, ale chtěli bychom, aby byli ještě lépe.
Jde odhadnout, jak velká část diabetiků 1. typu toto využívá?
To je těžká otázka, my přicházíme častěji do kontaktu s těmi, co o to mají zájem. Hybridní uzavřené okruhy jsou v Česku otázkou posledních 3 let, a za tu dobu se nám počet pacientů, kteří je využívají, postupně zvyšuje.
Můžete přiblížit, jak léčba probíhá? Vy pacientovi asi pumpu nasadíte, vyladíte ji, a on má pak možnost s ní prostřednictvím aplikace v telefonu komunikovat, přičemž se i vy dálkově můžete podívat na jeho hodnoty?
Dnes jsou tři nejpoužívanější systémy. Dva z nich fungují tak, že komunikuje senzor s inzulinovou pumpou, u třetího je ještě mezičlánkem aplikace v mobilním telefonu. Vycházíme z předpokládané denní dávky inzulinu, individuálně nastavujeme citlivost na inzulin a tzv. sacharidový poměr, tedy jakou dávku inzulínu potřebuje na gramy sacharidů. Tyto mohou být rozdílné v různých denních dobách. Na počátek nastavíme předpokládanou bazální dávku inzulínu. Inzulínová pumpa může fungovat v tzv. manuálním módu, kde funguje fixně podle předem nastavených parametrů. Od chvíle, když se spustí tzv. automatický mód, začíná postupně upravovat rychlost bazální dávky inzulínu podle aktuálních hodnot glukózy snímaných senzorem a současně se z těchto dat učí. Druhá část práce je na pacientovi, který by měl zadávat množství sacharidů, které se chystá sníst a podle toho si aplikovat tzv. bolusovou dávku inzulínu, kterou potřebuje k jídlu.
Každá pumpa má zásobník inzulinu, který vydrží na několik dní. Inzulín se dávkuje automaticky pomocí kanyly zavedené do podkoží. Senzor je na pumpě nezávislý, jde o malou jehličku zavedenou do podkoží, která měří hladiny glukózy v podkožní intersticiální tekutině (tj. s mírným zpožděním oproti hladinám v krvi, cca 10 minut). K senzoru je připojený vysílač, který prostřednictvím Bluetooth komunikuje s pumpou či mobilním telefonem.
Této léčbě předchází podrobná praktická edukace – máme tu skvělé edukační sestřičky, které se tomu věnují, a spoustu edukačních materiálů pro pacienty, které jsou k dispozici i na našich webových stránkách.( Edukační materiály | IKEM) V první řadě se člověk musí seznámit se všemi technickými věcmi, jak si co nastřelit, nasadit, přelepit, aby to drželo a správně fungovalo, jak řešit různé krizové situace, a podobně. Potom společně postupně vylaďujeme nastavení pumpy a dávek inzulínu.
Systémy umožňují i připojení tzv. partnera v péči, což může být buď člen rodiny, nebo krátkodobě i lékař. Každý z nás má jinak nastaveno, jak často tímto způsobem pacienty sleduje, ale jsou individuální situace, kdy se to může hodit, – na začátku léčby, pro vyladění v zátěžových obdobích, v těhotenství…. Je to vždy na rozhodnutí lékaře a pacienta.
Dnes jsou k dispozici také chytrá inzulinová pera. Jak se tato zařízení liší?
Pumpa zajišťuje kontinuální bazální dávku inzulinu, podobně, jako je to u zdravého člověka s funkční slinivkou. Výhoda chytrého inzulínového pera je v tom, že má paměť a umožňuje tak přehled o aplikovaných dávkách inzulínu. Nicméně dávka inzulínu perem se aplikuje na rozdíl od pumpy jednorázově, a jeho působení už poté nelze ovlivňovat podle aktuálních hodnot glykémie. Když má pacient například intenzivnější fyzickou aktivitu, což jsou situace na zvládnutí nejnáročnější, bývá ten den a i třeba den poté bazální spotřeba inzulinu nižší. Pokud si píchá perem, měl by to předjímat a vzít si nižší dávku, což je ale těžké odhadnout, protože spotřeba během dne se hodně mění. Pumpa reaguje tady a teď, je tedy mnohem flexibilnější – dokáže ušít léčbu člověku na míru. Navíc tyto moderní okruhy mají schopnost se učit. Funguje tam algoritmus, který se učí z dat, která v průběhu týdnů a měsíců sbírá, a na základě toho upravuje dávky na míru konkrétnímu člověku, jeho rychlosti reakce na inzulin a konkrétním potřebám při sportu, v nemoci a dalších situacích. U pera nad vším musí pacient přemýšlet a udělat to sám ručně.
Má pumpa nějaká omezení – třeba jestli se s ní dá jít do vody a podobně?
Když jde člověk do vody nebo do sauny, tak si pumpu na chvilku zastaví a odpojí. Jen je třeba jí oznámit, že se odpojuje. Limitem někdy bývá, že jsou lidé, pro které je velká bariéra mít na svém těle připojené nějaké zařízení, či mít technologii, na které jsou závislí. Obecně jsou k těmto technologiím otevřenější mladší pacienti, nicméně obava z toho, jak se změní moje tělo, když na něj připojím inzulinovou pumpu, je individuální, nesouvisí to jen s věkem. Představte si, že si vezmete si letní šaty a potřebujete někde elegantně skrýt hadičku i pumpu samotnou.
V jaké fázi je vývoj, co se týče plně automatických pump?
Běží několik studií testujících uzavřené okruhy v různých situacích, zatím obvykle za hospitalizace v monitorovaném prostředí. Určitě ještě bude muset proběhnout různá testování bezpečnosti a toho, že se přístroj dá použít v celém spektru situací. Testují se různé matematické algoritmy dávkování, současně pokračuje i vývoj pump, které by současně dávkovaly inzulin a hormon glukagon.
Strašit až v krajním případě
Jak se to rýsuje pro diabetiky 2. typu, je v nových technologiích už dnes něco, co jim můžete nabídnout?
Můžeme jim nabídnout kontinuální či tzv. okamžitou monitoraci, ovšem s tím, že si senzory musí zaplatit sami. Máme pacienty, kteří to využívají, někteří střídají třeba senzor a glukometr. U nejjednodušších a nejlevnějších senzorů, tzv. okamžité monitorace, musí pacient k senzoru přikládat čtečku nebo mobilní telefon, který ukáže aktuální hodnotu. Zároveň zachycuje trendy vývoje. Ukazuje se, že to má smysl u všech pacientů, dokonce i u těch, co si nepíchají inzulin, už jen proto, že vidí, jaký vliv má jídlo, které jedí, či fyzická aktivita. U měření glukometrem je ideální měření čtyřikrát denně před každým hlavním jídlem, případně i po něm. Mezitím ale člověk netuší, co se děje. U kontinuální monitorace jsou mnozí překvapeni, jak se projeví jednotlivá jídla, nebo to, když jdou po obědě na procházku.
To asi posiluje compliance k léčbě?
Spíše to vede lidi k tomu, aby se snažili pochopit, jak jejich tělo funguje a jak to mohou ovlivnit. Pokud o to mají zájem, jsou mnohem méně otroky nějakých pravidel, která musí dodržovat. Ideálně léčba nemá probíhat tak, že direktivně nařizujeme například dávku inzulínu, pacient by měl být v léčbě aktivním partnerem, se kterým přizpůsobujeme léčbu jeho aktuálním potřebám.
Jak často u diabetiků 2. typu narážíte na to, že je pacient vůči vašim doporučením rezistentní a dál si škodí? Máte nějaké přesvědčovací techniky, které se vám u pacientů, kterým se do spolupráce moc nechce, osvědčily?
Stává se to poměrně často, i když u nás v IKEM je spektrum pacientů trochu jiné, protože máme více mladších pacientů s diabetem 1. typu. Je potřeba znovu a znovu se zamýšlet, jestli by nebyla nějaká jiná možnost, jak léčit a jak člověka motivovat. Je to možná trochu na pomezí psychologie a koučinku. Každý asi máme trochu jiné strategie. Já se snažím připomínat si, že člověka nechci soudit, ale spíše pochopit a nabízet mu různé možnosti. Neslibuji si, že ho v tom „spasím“, ale chtěla bych dávat možnost a povzbuzení k tomu kdykoliv začít znovu. Řešíme situaci tady a teď, nevyčítám mu, že deset let nic nedělal. Pomáhá mi taky připomínat si, jak těžké je pro nás všechny něco ve svém životě změnit a jak máme tendence vracet se ke svým starým stereotypům. Díky tomu mám možnost lépe pochopit pacientovu životní situaci a jeho náhled. Snažím se být spíš průvodcem než někým, kdo dává direktivní rady.
Používáte někdy odstrašování typu, vidíte tamhle toho pána bez nohy, tak můžete skončit taky?
Nedělám to ráda, občas se to ale stane mimovolně – na druhé straně chodby máme podiatrickou ambulanci, kde čekají lidé po amputacích nebo s otevřenými ranami na nohách. Anebo takového člověka potkají na pokoji během hospitalizace u nás. Pro některé z nich je to velké varování. Nicméně já strašení nemám moc ráda. Jedině když vidím, že člověk natolik neguje svou nemoc a vůbec se o sebe nestará, občas to zmíním. Nechci ovšem, aby to byl hlavní argument. Když máte desítky let dodržovat nějaký režim, neměla by být hlavní motivace negativní. Často to navíc může mít opačný efekt, že člověk začne negovat fakt, že má cukrovku, úplně. Psychika každého z nás funguje trochu jinak a je třeba pochopit celý příběh člověka, abychom porozuměli, proč s námi nechce spolupracovat, nebo i chce, ale nedaří se mu to v praxi dotáhnout.
Zapojuje se do léčby v některých takových případech psycholog?
Ano, u nás máme k dispozici jednu psycholožku, ale myslím, že by jich bylo třeba více. Mnozí by potřebovali psychologa v místě bydliště, i když někteří stále mají bariéru, že psycholog znamená, že s nimi něco není v pořádku. Psychologa se snažíme zapojovat, když je potřeba i v prvních fázích nemoci, kdy je to pro pacienta šok a nová věc. Říkáme jim, že je úplně normální, aby se v takové situaci učili, jak se k nemoci postavit.
Když se bavíme o compliance, změnil nějak přístup pacientů covid? Diabetici patří do nejrizikovější skupiny, začali se někteří více obávat své nemoci?
Bylo to individuální. Někteří se skutečně víc báli, ale spíše jsem měla pocit, že dodržovali opatření kvůli covidu. Byli pacienti, u kterých bylo předtím překážkou v léčbě to, že měli rozlítaný život, a ti se v této době mohli začít více zabývat svou léčbou. Pro spoustu diabetiků II. typu, kteří navíc bojují s nadváhou či obezitou, to však naopak bylo ještě horší, protože ubyly možnosti pravidelného pohybu.
Podaří se díky efektivní léčbě předcházet transplantacím?
Můžete zkusit odhadnout, jak velká je část pacientů, u kterých se navzdory jejich i vašemu maximálnímu zapojení do léčby nedaří a stanou se z nich kandidáti na transplantace?
To se velmi těžko odhaduje. Lidé, které dnes indikujeme k transplantaci, nesou stále ještě důsledky léčby, která tu byla před 20 či 30 lety. Budu ale optimistická: pokud jsme schopni udržet glykémie v téměř normálním rozmezí, což nám moderní technologie umožňují, nemusí k selhání ledvin, které by vedlo k transplantaci, dojít vůbec, případně ve vyšším věku. Souvisí to i s kontrolou krevního tlaku a přidružených nemocí, jestli člověk kouří a jaký má cholesterol. A je tu také genetický faktor, protože máme pacienty, kteří nebyli léčeni ideálně, dnes je jim sedmdesát a žádných dramatických komplikací se nedočkali, a pak jsou tu mladší, kteří na sebe byli přísnější, a přesto jsou na tom hůře.
Kdy dnes přistupujete k transplantaci?
Obecně je důvodů několik. Tou nejčastější indikací, se kterou se setkáváme, je transplantace ledviny po desetiletích trvání diabetu, kdy postupně dojde vlivem hyperglykémie k nevratnému poškození ledvin. U pacientů s diabetem I. typu, kteří netvoří žádný inzulin kvůli autoimunitní destrukci beta buněk Langerhansových ostrůvku ve slinivce, se vždy v té chvíli současně uvažuje i o transplantaci slinivky. Ukazuje se, že přežívání transplantovaných ledvin je pak lepší, protože když oba orgány fungují dobře, mají pacienti pár dnů po transplantaci hodnoty cukru jako zdravý člověk. Transplantované ledvině tak nehrozí další poškození vlivem hyperglykémie. Další skupinou lidí, u kterých zvažujeme transplantaci slinivky, jsou ti, kteří mají sníženou vnímavost k hypoglykémiím (tj. nízké hladině cukru v krvi). Vlivem dlouhodobě rozkolísaných hodnot glykémie a častějších hypoglykémií se časem u některých pacientů může vůči nízkým hladinám snížit vnímavost. To je velmi nebezpečné, protože se jim může stát, že nemají lehčí varovné příznaky klesající hladiny glykémie, ale ztratí vědomí, aniž by stihli zareagovat, což je ohrožuje na životě. Je tu malá skupinka lidí, kterým nepomohou ani nové technologie se svými alarmy, a ti jsou pak ve velkém stresu. Pro ty je možnost transplantace slinivky, nebo je tu méně invazivní možnost transplantace Langerhansových ostrůvků. Tady ve většině případů zůstává potřeba aplikovat si menší množství inzulinu, ale částečným obnovením regulace, která je tělu vlastní, jsou výkyvy krevního cukru mnohem méně prudké a u části lidí se i obnoví vnímavost vůči nízkým hladinám. U celé slinivky, pokud nedojde ke komplikacím, jsou pak pacienti na inzulinu nezávislí.
Podepisuje se nějak to, že máme k dispozici účinné terapie, na snižování počtu pacientů, nebo naopak díky rostoucí zkušenosti s transplantacemi a novinkám je tato možnost dostupnější pro větší množství diabetiků?
Díky novým technologiím se zmenšuje druhá zmíněná skupina pacientů, tedy těch, kteří trpí velkými výkyvy nebo poruchou vnímavosti vůči hypoglykémiím. I odborná doporučení říkají, že se u těchto lidí mají nejprve vyzkoušet všechny dostupné metody, transplantace je poslední možností. Transplantací samotných ostrůvků z této indikace tedy ubývá. Transplantace ostrůvků v kombinaci s ledvinou nabízíme pacientům, když víme, že by transplantace ledviny v kombinaci se slinivkou byla moc náročná, ale takto máme možnost zlepšit jejich kompenzaci, i když mohou po transplantaci potřebovat ještě malé dávky inzulínu.
A v posledních letech se snažíme více rozvíjet program autotransplantací. Existuje totiž specifický druh diabetu, a to diabetes pankreatogenní. Ten se může postupně rozvinout u lidí, kteří trpí záněty slinivky břišní, které přejdou do chronicity. U některých jsou záchvaty tak závažné, že se musí slinivka vyoperovat buď celá, nebo její část. Případně je nutné odstranění slinivky z jiné indikace. Diabetes, který se u těchto pacientů rozvine, se vyznačuje velkou labilitou – rozkolísanými hladinami glykémií, častou obtížným nastavováním dávek inzulínu a představuje tak pro tyto pacienty velkou zátěž.
Autotransplantací máme možnost zachránit pacientům část jejich vlastních ostrůvků. Protože u těchto lidí jsou ve slinivce stále funkční buňky tvořící inzulin a glukagon, snažíme se je podobně jako u přípravy od zemřelého dárce izolovat a pak je ve formě infuze do větvě portální žíly vrátíme zpět. Máme tak možnost uchovat pacientovi jeho vlastní tvorbu inzulínu a glukagonu. Někdy pacienty úplně nezbavíme nutnosti píchat si inzulín, ale jejich hladiny glykémií jsou mnohem vyrovnanější v porovnání s pacienty, u kterých byla slinivka vyoperována bez možnosti autotransplantace.
Výsledky jsou velmi pěkné, tito pacienti navíc na rozdíl od těch, co podstupují klasickou transplantaci od mrtvého dárce, nepotřebují imunosupresi. Tento program tak chceme co nejvíce rozvíjet a snažíme se také o větší spolupráci s chirurgickými klinikami, které pankreatektomie indikují.
Jak se vlastně Langerhansovy ostrůvky odebírají a připravují?
Je to několikahodinový proces, probíhá ve specializované laboratoři, která je v tuto chvíli součástí komplexu operačních sálů.
Dostaneme slinivku od mrtvého dárce, v první fázi se za pomoci enzymu (kolagenázy a neutrální proteázy) štěpí kolagen ve vazivu, a ostrůvky se tak uvolňují od okolní tkáně slinivky, Tímto enzymem se slinivka naplní (cestou hlavního pankreatického vývodu), poté se rozdělí na menší části, a za kontrolované teploty a dalších podmínek se nechá enzym působit. Současně průběžně ověřujeme vzorky rozvolněné tkáně pod mikroskopem, abychom věděli tento proces správně načasovat a včas ukončit. Na konci této fáze dostaneme suspenzi, která je směsí ostrůvků a další pankreatické tkáně. Dalším úkolem je pak tyto části od sebe oddělit, a k tomu využíváme rozdíl v hustotě ostrůvků a dalších frakcí, které se nám rozvrství v tzv. hustotním gradientu. (V současnosti se k tomu využívá přístroj původně používaný v hematologii k oddělování krevních elementů). Jsme tak schopni vyseparovat samotné Langerhansovy ostrůvky, s minimální příměsí okolné tkáně. Ostrůvky pak můžeme krátkodobě uchovávat v inkubátoru v kultivačních lahvích až do času transplantace, anebo podle potřeby přímo připravit k podání. Samotná aplikace probíhá formou infuze do větvě portální žíly, do jater. Celý proces přípravy tak trvá šest až osm hodin.
Takže buňky nakonec sídlí někde jinde, než byly původně?
Původní místo, kde máme slinivku břišní, je umístěné tak hluboko, že by bylo velmi těžké tam ostrůvky dostat, ani by to nemělo žádný benefit. Játra samozřejmě nejsou pro ostrůvky přirozené místo, ale je tam dostatečné prokrvení a prostor na to, aby se tam mohly usadit, měly dost živin, krve i kyslíku. Zároveň je výhoda, že když se nám inzulin tvoří přirozeně ve slinivce, velká část působí při prvním průtoku játry. Kdyby se ostrůvky transplantovaly do jiného místa, tak se tento efekt ztrácí. Transplantací do jater se tak alespoň přiblížíme fyziologické sekreci. Ovšem otázka, kam ostrůvky transplantovat, je stále otevřená, a testují se různá místa – je to jedna z velmi živých oblastí výzkumu. Uvažuje se, že kdybychom měli buněčnou terapii, která by vycházela z kmenových buněk, tak se také budou muset někam implantovat, a bude možnost využít místa implantace, která byly ověřena při transplantaci ostrůvků.
Nové léky i buněčné terapie
Když jste zmínila výzkum, můžete zkusit odhadnout, kam se diabetologie bude ubírat v dalších dejme tomu pěti letech?
Jednou oblastí jsou právě technologie, kde jde vývoj velmi rychle kupředu, limitací jsou jen bezpečnostní studie. Už nyní možnosti, jak se technologie umějí učit a simulovat různé situace, vývoj velmi urychlují. V dohledném horizontu bychom tak měli mít inzulínové pumpy s tzv. uzavřenými okruhy pro dávkování inzulínu, které budou stále více přebírat kontrolu nad dávkou inzulinu od pacienta.
Další směr výzkumu je buněčná terapie, kde se vkládají velké naděje do toho, že by se povedlo z prekurzorů, kmenových buněk či dalších zdrojů vytvořit buněčné linie, které budou schopny nahradit chybějící buňky tvořící inzulin i další hormony. V této oblasti je výzkum nejvíce limitovaný tím, že ve chvíli, kdy začnete nějaké buňky stimulovat k růstu a diferenciaci, musí být velmi pečlivě ověřeno, že jsou bezpečné, stabilní, a nehrozí například jejich změna v nekontrolovaně se dělící nádorové buňky. Musí být stoprocentní jistota, že to skutečně budou ty konkrétní buněčné linie, které chceme vytvořit. V tuto chvíli probíhá jedna klinická studie v Americe, kde se takto upravené buňky (vyvinuté z kmenových buněk) asi před rokem transplantovaly (podle mých dosavadních informací 3 pacientům). Zpočátku to zřejmě bude léčba pro ty nejkomplikovanější nemocné, ale dlouhodobě má určitě velký potenciál.
V léčbě diabetu 2. typu přinesly velkou změnu glifloziny a léky založené na účinku inkretinů, které se s velkým úspěchem využívají i na léčbu obezity, a jsou ve vývoji další kombinované přípravky spojující účinky několika inkretinů (GLP-1, GIP i glukagonu). U těchto nových skupin léků se navíc ukazují jejich další účinky na ovlivnění kardiovaskulárního rizika či diabetického onemocnění ledvin.
Také se intenzivně zkoumají možnosti biologické léčby, která by byla schopna zabránit vzniku autoimunitního poškození ostrůvků a zamezit či alespoň oddálit vznik diabetu 1. typu u lidí se zjištěnými autoprotilátkami, první výsledky zatím vypadají nadějně a lze očekávat další novinky.
Kde v současnosti při své práci vidíte největší systémové rezervy, tedy třeba že vás omezují nějaká preskripční a úhradová kritéria či nedostatek odborníků, jako jsou třeba zmínění psychologové nebo specializované sestry?
Psychologické podpory není nikdy dost. Nově zjištěný diabetes je pro lidi velká změna v jejich životě a sžít se s novými pravidly, obavami, očekáváními a podobně je náročné a kromě lékařské péče jsou potřebné i jiné formy podpory – a dobrý psycholog může být jednou z nich. Také šikovné edukační setry jsou nesmírně důležité, protože praktická edukace ke zvládání různých každodenních situací s diabetem je základem jakékoliv úspěšné léčby.
Dalším problémem jsou některá omezení od pojišťoven. Spoustě lidí by prospěla možnost kontinuální monitorace, bylo by skvělé, kdyby nebyla jen pro pacienty s diabetem I. typu, ale profitovali by z ní i ti II. typu, kterých je ovšem řádově mnohem víc. Je tedy jasné, že kdyby se to otevřelo pro všechny, náklady by skokově vzrostly, na druhou stranu by se v horizontu deseti, dvaceti let mohlo výrazně ušetřit prevencí komplikací. Podobně vnímám jako omezující některá indikační omezení pro antidiabetika pro diabetiky 2. typu. Podle doporučení Evropské diabetologické společnosti i Americké diabetologické asociace je algoritmus pro léčbu diabetu 2. typu, kde se mají už od začátku využívat glifloziny či GLP-1 analoga, zvlášť pro vybrané skupiny pacientů, kteří mají například kardiovaskulární riziko nebo další faktory, a to někdy i v kombinaci, která u nás v současnosti není plně hrazená. V současnosti je léčba limitovaná tím, že pacient musí dosáhnout nějaké hladiny glykovaného hemoglobinu a tak prokázat, že základní léčba není dostatečně účinná.
Když se vrátím k personálním limitům, jak jste na tom v IKEM? Sháníte nějaké odbornosti v diabetologickém centru?
Nikdy nás není dost. Uvítali bychom nové kolegy mezi lékaři, většina z nás se kromě klinické práce věnuje i výzkumu. A také (neustále) hledáme sestřičky na naši kliniku.
Na jakém výzkumu děláte vy?
Jsem součástí transplantační skupiny. Část mého výzkumu se věnovala sledování pacientů po kombinovaných transplantacích slinivky a ledviny, i Langerhansových ostrůvků. Nějaký čas jsme také vyvíjeli a testovali alternativní místa transplantace, takže se u nás provedla jedny z prvních transplantací ostrůvků do velkého omenta. Postupně jsem se také začala věnovat více i technologiím, v tuto chvíli, testujeme, jestli je kontinuální monitorace glykémie použitelná u pacientů za hospitalizace, zejména když jsou v kritickém stavu. V této oblasti nastal velký posun právě během pandemie COVIDu, kdy se senzory ke kontinuální monitoraci začaly používat u pacientů v izolaci, ve snaze omezit rizikový kontakt s pacientem při častém měření glykémie, a ukázalo se, že kontinuální monitorace byla poměrně přesná a spolehlivá a to i u pacientů v kritickém stavu na jednotkách intenzivní péče. Šlo o malé studie z velmi náročného období, takže je potřeba tyto první a velmi slibné výsledky ještě dále ověřit ve větších klinických studiích s kontrolní skupinou. V současnosti se tak na našem KARIP zrodil menší projekt, kde ověřujeme, zda jsou senzory pro monitoraci glykémie dostatečně přesné pro pacienty po velkých operačních výkonech.
Jak jste se vlastně dostala k diabetologii?
Věděla jsem, že bych se chtěla věnovat nějaké oblasti interní medicíny, aby práce byla pestrá a propojená s výzkumem. Chtěla jsem obor, který nebude příliš specializovaný a jednostranný. Na první pohled jsem si nemyslela, že to bude zrovna diabetologie. Na konci studií jsem pak absolvovala několik pohovorů, mezi nimi i ten u pana profesora Saudka (v tom čase byl přednosta Kliniky diabetologie), který mě hrozně nadchl svým lidským přístupem i tím, co všechno se tady v IKEM dělá – byl jedním z průkopníků transplantační léčby diabetu. Většina lidí si představí jen ambulantní diabetologii s pěti druhy antidiabetik a inzulinem, my tady ale přicházíme do kontaktu s širokým spektrem komplikací, transplantační medicína sama o sobě je velmi fascinující. Navíc se k nám naši pacienti opakovaně vrací, takže to není anonymní – za každým vidíte příběh a pokrok.
Otázka na závěr: na co byste nalákala kolegy zdravotníky jak do diabetologie obecně, tak do diabetologického centra tady v IKEM?
Pokud jde o diabetologii obecně, léčíte lidi, které doprovázíte v jejich dlouhodobé nemoci. Nemáme (zatím) naději na úplné vyléčení, zvlášť u diabetiků I. typu, ale můžeme pro ně hodně udělat, vytvořit si s nimi hlubší vztah a provázet je různými fázemi. Současně poslední léta v diabetologii přinesly obrovské pokroky v léčbě, o kterých jsme už mluvily, a naději na další. Je to opravdu personalizovaná medicína, nejen léčení podle nějakých doporučení a tabulek – mnohem více se tam promítá dlouhodobý vztah s pacientem. A konkrétně v IKEMu je zajímavá právě ona pestrost, kterou naše klinika nabízí – od výzkumných projektů přes práci s pacienty po transplantacích na JIP po práci v ambulanci. Každý si může najít svou cestu, čím by se chtěl dlouhodobě zabývat. V našem podání je to zkrátka velmi pestrý obor.
Michaela Koubová
