Posudkové lékařství: poslední obor zatížený paternalistickým přístupem
Lékařská posudková služba čelila několik let zpátky velkým problémům, kdy většina jejích lékařů byla v důchodovém věku a nevyřízené žádosti se hromadily. Díky sadě opatření, z nichž tím asi nejdůležitějším bylo zapojení nelékařských zdravotníků, se situaci povedlo stabilizovat a dnes tak počet neukončených řízení klesá. Na druhou stranu i dnes má LPS řadu neduhů. Jedním z nich je paternalistický přístup k pacientům. Když tak člověk žádá o uznání invalidity třeba kvůli problémům se srdcem, ale lékař zjistí, že ve skutečnosti jde o psychiatrickou diagnózu, musí si navzdory vůli pacienta hrát na detektiva a vyžadovat zprávy z této oblasti. Podle řady odborníků by přitom bylo na místě, aby se řešila pouze oblast, o kterou pacient skutečně žádá. Problematice se věnoval seminář pořádaný sněmovním sociálním výborem s názvem Lékařské posudky ve zdravotnictví a sociálním zabezpečení, který se konal 21. září.
Lékařská posudková služba (LPS), na jejíchž bedrech leží posuzování invalidity, příspěvků na péči či průkazek ZTP, doznala v poslední době řady změn. Novinkou od začátku tohoto roku je pozice odborného nelékařského zdravotnického pracovníka (ONZP), což mohou být například sestry, záchranáři či zdravotně-sociální pracovníci s certifikovaným kurzem na posudkovou činnost. Ti mají pomáhat posudkovým lékařům, kterých není dostatek a mají vysoký věkový průměr.
“Byla to změna, která přišla za pět minut dvanáct. Návrh se předkládal už v roce 2019, kdy situace v LPS nebyla ideální, což souviselo s odchodem řady lékařů do důchodu a obměnou lidí. Velký počet nevyřízené agendy se někdy v září 2020 podařilo na MPSV vyřešit, ale šlo o křehkou stabilitu, kdy jsme věděli, že pokud by do systému nepřišli ONZP, systém by nebyl dlouhodobě udržitelný,” popisuje ředitel odboru odvolání a správních činností nepojistných dávek a LPS na MPSV Michal Novák.
V polovině letošního roku přitom bylo na oblastních správách sociálního zabezpečení (OSSZ) 250 systematizovaných míst posudkových lékařů, přičemž obsazeno bylo 213; na České správě sociálního zabezpečení (ČSSZ) bylo 33 míst, obsazeno bylo 30. U ONZP jsme měli na oblastních správách 74 systemizovaných míst (nyní byl počet navýšen na 85), přičemž se jich podařilo obsadit 68. V plánu je množství těchto míst dále zvyšovat.
Klesající počet žalob
Vedle dělby práce na začátku tohoto roku došlo také ke specifikaci podkladů k posouzení přímo v zákoně a orgán sociálního zabezpečení získal oprávnění žádat o doplnění neúplných podkladů. Tyto a další úpravy by měly celý proces posuzování usnadňovat a urychlovat. Zároveň se daří snižovat množství kontrolních lékařských prohlídek u invalidity, které byly mnohdy v minulosti nedůvodné – člověku po amputaci nohy se jeho zdravotní stav pravděpodobně nezmění. Zatímco tak v roce 2016 bylo takovýchto prohlídek přes 70 tisíc, loni to bylo něco málo nad 25 tisíc – došlo tedy k 64procentnímu snížení. U nepojistných sociálních dávek pak je u 80 procent případů stanovena platnost posudku trvale.
Náročnější je situace posudkové služby na MPSV, kde je v tuto chvíli obsazeno 30 z 34 systemizovaných míst posudkových lékařů. “Nápad agendy pro nás začíná být trochu obtížně zvládnutelný. Když se podíváte na průměr na lékaře, je to měsíčně plus 300 věcí. Musí tedy pracovat na více než sto procent, aby to mohli reálně zvládnout. Stav nás netěší, ale přičítáme to stárnutí populace, kdy máme více žádostí o posudky i v rámci odvolacího správního řízení. Dalším faktorem mohou být opakující se každoroční žádosti, zejména se to dotýká příspěvků na péči,” vysvětluje Michal Novák.
Mohlo by vás zajímat
Co se přitom týče množství posudků na lékaře, ten roste i na oblastních správách a ČSSZ. Na druhou stranu od roku 2017 klesá počet žalob, a to z 358 na 194 v loňském roce. Významně sestupný trend pak lze sledovat u dávek podmíněných zdravotním stavem, kdy jde o méně než jedno procento z rozhodnutí odvolacího orgánu.
Právo určit, co se má posuzovat
I když se ale daří v minulosti velmi neutěšenou situaci LPS postupně napravovat, stále je ještě velký kus práce před námi. Kámen úrazu přitom dnes leží v tom, jak je fungování této služby nastaveno a jak přistupuje ke svým klientům.
“Posudkové lékařství je poslední lékařský obor zachovávající paternalistický přístup. Všichni ostatní dají člověku na výběr, jestli se chce léčit a co by si přál. My ne. My jsme povinni obstarat si všechno, i to, co před námi klient chce zatajit. Není výjimkou, že se člověk cítí nemocen, doloží somatické nálezy, ale my se z nějaké zprávy dozvíme, že je psychicky nemocen. Jsme povinni vyžádat si psychiatrickou dokumentaci, načež se ještě musíme vyjadřovat ke stížnostem, co si to dovolujeme ptát se na jeho závislosti a duševní nemoci, protože to klient nechce posuzovat. On se cítí být invalidní, protože je ortopedický pacient, ne psychiatrický. Není na čase začít posuzovat to, co klient předloží?” ptá se ředitelka Sekce lékařské posudkové služby ČSSZ Jana Venclová.
Dnes je situace taková, že podle zákona je úřad povinen obstarat si úplnou podkladovou dokumentaci. Pokud výsledek vyšetření někde existuje, má si ho posudková služba v případě, že ho klient nedodal, vyžádat. Když vyšetření neexistuje, ale je k posudku třeba, objedná si posudková služba na účet OSSZ nebo ČSSZ. Tento institut se nejčastěji využívá tehdy, když se objeví dvě protichůdné zprávy, takže si služba objedná vyšetření u někoho, s jehož prací je spokojena.
“Někdy jsme napadáni, že jsme si neobstarali všechno, i když nám to v danou chvíli připadalo dostatečné. Domnívám se však, že tak, jako má člověk právo nepustit někoho domů na sociální šetření, měl by mít právo přeložit to, co chce, aby se posuzovalo, a ne, abychom my pátrali po něčem, co on nechce, aby se posuzovalo,” myslí si Jana Venclová.
Detektivní práce
Problém navíc je, že na některé věci se dnes medicína dívá jinak než před pěti lety. Veřejný ochránce práv nebo soudy tak mohou rozhodnutí vracet a posudková služba musí vysvětlovat, že v době vypracování byl posudek podle tehdy platné metodiky vypracován korektně.
“Někdy máme zkoumat pět, deset let zpátky, jak na tom klient byl. Je na správním orgánu, aby objektivně zjistil skutkový stav, včetně toho, jak dlouho onemocnění trvá a v jakém rozsahu,” potvrzuje někdy detektivní povahu práce posudkové služby ústřední ředitel ČSSZ František Boháček. “Je opravdu úkolem posudkové služby hledat datum vzniku invalidity, aby měl klient nárok na invalidní důchod? Teď se to po nás chce,” dodává.
Podle Venclové by bylo vhodné začít jednoduše výzvou, ať klient předloží, co má, a jen pokud je to nedostačující, vyžádat si vyšetření od ošetřujícího lékaře. “Tím bychom měli polovinu žádostí. Je to ale obrovská změna v myšlení,” dodává Venclová. U invalidity by pak bylo na místě dávat žádost ke konkrétnímu datu tak, aby si posudková služba nemusela hrát na detektivy.
Zároveň by bylo na místě zamyslet se nad tím, jak naložit s opakovanými žádostmi. Někteří klienti si totiž krátce poté, co jim nebylo vyhověno, podají žádost novou. V těchto případech by šlo postupovat tak, že pokud klient nepřijde s ničím novým, není co posuzovat.
Tomu, jaké změny se v LPS nyní chystají, se budeme věnovat v nadcházejícím vydání ZD.
Michaela Koubová
Michaela Koubová
