Úhradová vyhláška pro příští rok prošla připomínkovým řízením. Zatímco někteří, jako například Česká lékárnická komora, jsou s jejím zněním spokojeni, z řady dalších stran přichází kritika. Ministerstvo financí požaduje, aby vyhláška nebyla deficitní, plátci navíc upozorňují na to, že komplikovanost úhradových mechanizmů by si vyžádala investice do informačních systémů pojišťoven. Česká lékařská komora zase žádá nárůst úhrad o 15 procent, odbory chtějí zaručit růst platů a mezd a Česká stomatologická komora si stěžuje, že návrh nesmyslně anuluje veškeré úsilí o narovnání systému, kterého se plátcům a poskytovatelům povedlo dosáhnout. Navíc, jak upozorňuje Svaz zdravotních pojišťoven, ministerstvo v podstatě nerespektovalo výsledky dohodovacího řízení, a pokud chce takto pokračovat, může institut dohodovacího řízení rovnou zrušit, aby práce řady lidí nepřicházela vniveč.
„Požadujeme přepracování návrhu vyhlášky tak, aby nedocházelo k deficitnímu hospodaření systému veřejného zdravotního pojištění. V situaci, kdy se vláda snaží o ozdravení veřejných financí a snižování deficitu veřejných rozpočtů, je návrh vyhlášky vedoucí k prohlubování záporného salda systému veřejného zdravotního pojištění v zásadním rozporu s touto vládní prioritou,“ uvádí v připomínkách ministerstvo financí. Připomeňme, že návrh úhradové vyhlášky přichází s deficitním hospodařením ve výši minus 8,3 miliardy korun, což pocítí zejména svazové pojišťovny (více zde).
Ministerstvo financí navíc podtrhává, že návrh neakceptuje výsledky dohodovacího řízení ani dříve deklarovanou zásadu, že nedohoda nesmí znamenat příjmové zvýhodnění nedohodnutého segmentu.
„V segmentu akutní lůžkové péče dochází k vyčlenění dalších DRG skupin do nelimitované složky úhrady, což s sebou nese navýšení základní sazby bez zohlednění vnitřní efektivnosti. Rovněž dochází k vyčlenění vybraných specializovaných center s nárůstem indexu povoleného meziročního růstu nákladů u léčivých přípravků. Významným způsobem se navyšuje úhrada za jednodenní péči, a to bez podmínek oddělení provozu centrálních operačních sálů a zákrokových center. Ohodnocení finančních dopadů návrhu vyhlášky tak nepracuje s doporučením hledání vnitřní efektivnosti a nezohledňuje medicínsko – ekonomickou racionalitu,“ domnívá se ministerstvo financí.
Ohrožení termínů vyúčtování
Připomínky plátců, tedy VZP a Svazu zdravotních pojišťoven (SZP), jsou zahrnuty v připomínkách Unie zaměstnavatelských svazů a Svazu průmyslu a dopravy. VZP podala 37 připomínek, SZP rovnou padesátku.
„Jako jednu prioritu úhradové vyhlášky uvádí MZ ČR ‚částečné zjednodušení úhradových mechanismů‘. Úpravy v úhradové vyhlášce naopak přinášejí významné změny, které přinášejí složitost a znamenají značné úpravy informačních systémů a s tím spojený výrazný nárůst nákladů na jejich realizaci. Dle prvotní analýzy navrhované Přílohy č. 1 lze očekávat dvojnásobnou pracnost na realizaci úhrad u akutní lůžkové péče. Náklady na základní dodavatelskou úpravu informačního systému pro úhrady PZS v roce 2023 byly ve VZP ČR přes 29 mil. Kč bez DPH. Vzhledem k úhradovým mechanismům uvedeným v návrhu úhradové vyhlášky lze očekávat, že tyto náklady pro rok 2024 bez provedeného zjednodušení budou cca 50 mil. Kč za všechny segmenty. Komplikovanost navržených změn mechanismů může ohrozit dodržení termínu vyúčtování,“ uvádí v připomínkách VZP.
Všechny pojišťovny si také stěžují na některé úhrady v segmentu lékárenství. Lékárníci přitom byli jedním ze čtyř segmentů, který v rámci dohodovacího řízení uzavřel s plátci dohodu, ministerstvo ale úhrady dál významně navýšilo.
„Navýšení úhrady výkonu 09552 z 24 Kč v roce 2023 na 32 Kč je nepřiměřené. V DŘ pro rok 2024 bylo dohodnuto navýšení o 1 Kč, případně o 2 Kč ve společném návrhu VZP a poskytovatelů. Dohoda zároveň obsahovala i další aspekty, jako je např. podpora jedinečných lékáren a lékáren s nonstop provozem. Nutno podotknout, že i zástupci poskytovatelů lékárenské péče v přípravné fázi navrhovali 26 Kč (případně byl nejvyšší požadavek, který na jednání zazněl, 30 Kč). Navrhujeme úhradu upravit v souladu s dohodou z DŘ, případně společným návrhem VZP a poskytovatelů,“ poukazuje VZP.
Největší česká pojišťovna se přitom pozastavuje nad důvodovou zprávou, kde je uvedeno, že „po dohodě s prezidentem České lékárnické komory byla úhrada signálního výkonu dodatečně navýšena v reakci na očekávané zpomalení růstu objemu léků na recept a z toho plynoucí potřebu zajištění dostatečných příjmů lékáren. Dle dohody tak dochází k navýšení složky příjmů lékáren skrze signální výkon oproti příjmům z marží za léky, což je dlouhodobý cíl pro stabilizaci lékárenského segmentu.“ Lékárnická komora ovšem není účastníkem dohodovacího řízení a nezastupuje poskytovatele – to má na starosti Grémium majitelů lékáren, navíc v tomto ohledu nedošlo k žádné dohodě s plátci péče.
Ministerstvo zdravotnictví také v návrhu přistoupilo k bonifikaci za sdružené praxe praktických lékařů, což sice je model, kterým by mělo poskytování ambulantní péče do budoucna ubírat, nicméně kroku nepředcházela diskuze. Není tak jasné, jak přesně má sdružená praxe vypadat a jak ji plátci poznají, některé věci jsou navíc nerealizovatelné kvůli chybějícím vstupním údajům.
„Navrhujeme navýšení úhrady za sdruženou praxi z úhradové vyhlášky vypustit s tím, že by nejprve měla proběhnout konstruktivní diskuse a např. vyzkoušení sdružených praxí formou pilotního projektu a jeho vyhodnocení. Navýšení o 1 Kč za 0,2 úvazku administrativního pracovníka je nemožné, neboť administrativní pracovníky zdravotní pojišťovny neevidují, ani k jejich evidenci nemají zákonné zmocnění, nejedná se o zdravotnické pracovníky a nejedná se o nositele výkonu. Navýšení o 1 Kč za elektronickou komunikaci a objednávání je možné, ale obtížně kontrolovatelné, pokud není definován standard toho, co se tímto rozumí. VZP např. v rámci programu VZP PLUS elektronickou komunikaci považuje za předpoklad vstupu do programu, nikoliv jako hodnotící kritérium, které v konečném důsledku splní každý,“ objasňuje v připomínkách VZP.
Dále pak návrh úhradové vyhlášky zavádí nový mechanismus bonusu a malusu za odsloužení či neodsloužení lékařské pohotovostní služby. Podle plátců je ovšem mechanismus v praxi nerealizovatelný kvůli chybějícím vstupním parametrům a zároveň je významně administrativně náročný na vyhodnocení. Řešením by bylo buď věc cela vypustit, nebo zachovat letošní podobu.
VZP má také řadu výhrad k systému úhrad jednodenní péče, zásadně nesouhlasí s navrženým bonifikačním systémem pro centra pro vzácná onemocnění (ERN) a staví se také proti navyšování úhrady u domácí paliativní péče o pacienta v terminálním stavu za personální obsazení poskytovatele vzhledem k tomu, že vstupní údaje o tomto personálním obsazení nemá pojišťovna k dispozici.
Mnoho člověkolet práce
Kritičtější než VZP, která je v dobré ekonomické kondici, je k návrhu úhradové vyhlášky Svaz zdravotních pojišťoven. „Koncipování návrhu úhradové vyhlášky jako deficitní je z pohledu udržitelnosti finanční stability systému nepřijatelné. Požadujeme nastavení nárůstu nákladů na maximálně pět procent s vyrovnanou bilancí systému za rok 2024,“ píše svaz v připomínkách.
Podle něj modelování dopadů návrhu vyhlášky ze strany ministerstva zdravotnictví na nárůst 7,4 procenta neodpovídá modelacím zaměstnaneckých pojišťoven. „Spodní odhad dopadů předpokládáme na úrovni navýšení nákladů o 9 až 10 procent (u některých modelací i výrazně vyšší). Naopak zavádějící prezentace stavu všech zůstatků zdravotních pojišťoven je v rozporu s fondovým určením zdrojů i objektivní evidencí stavu závazků. Požadujeme objektivizaci růstu nákladů a korektní přepočet disponibilních zdrojů,“ dodává SZP s tím, že MZ při kalkulování se zůstatky zdravotních pojišťoven nebere ohled na to, zda jsou peníze na základních fondech, odkud se hradí zdravotní péče, nebo na fondech provozních, rezervních či fondech prevence.
A plátcům pochopitelně neudělalo radost, že ministerstvo v podstatě nerespektovalo výsledky dohodovacího řízení. „Ve všech segmentech, kde došlo k dohodě, by měla být tato dohoda zachována, a u segmentů, kde k dohodě v DŘ nedošlo, by mělo dojít ke snížení úhrad pod hranici procenta navýšení u segmentů s dohodou v DŘ. Na výsledek (částečných) dohod v dohodovacím řízení byl brán pouze minimální zřetel. Nebude-li výsledek DŘ ve vyhlášce zahrnut, navrhujeme celé DŘ zrušit a ušetřit tak mnoho člověkolet práce všech zúčastněných, která tímto způsobem přichází vniveč,“ podtrhává svaz.
Úhrady podle uvážení
V opačném duchu se ubírají připomínky České lékařské komory či odborů. Komora navrhuje pro rok 2024 pro segment praktických lékařů, ambulantních specialistů, ambulantních gynekologů a komplementu meziroční nárůst úhrad o 15 procent. Odbory by souhlasily s návrhem na zvýšení úhrad o šest procent za předpokladu další úpravy úhrad vedoucí k navýšení odměn za práci pro zdravotnické a nezdravotnické pracovníky. Do připomínek tak zařazují, jak by mělo vypadat navýšení tabulek.
Česká stomatologická komora, jejíž segment uzavřel v rámci dohodovacího řízení parciální dohodu s VZP, nad tím, co ministerstvo v návrhu vymyslelo, nechápavě kroutí hlavou – prezident ČSK Roman Šmucler to považuje za bizarní (více zde).
„Ministerstvo zdravotnictví podle důvodové zprávy v situaci, kdy v dohodovacím řízení nebylo dosaženo dohody, stanovilo výše úhrad stomatologických výkonů „podle svého uvážení“, údajně však „významně respektovalo“ společný návrh zástupců segmentu a VZP ČR. K tomu je nutno konstatovat, že ministerstvo zdravotnictví „svým uvážením“ nastoupilo cestu narušení a znehodnocení roky vytvářených a kultivovaných vazeb mezi jednotlivými hrazenými výkony. Výše úhrad tak, jak byly v minulosti sjednávány v dohodovacím řízení a pro rok 2024 pojaty do tzv. společného návrhu VZP ČR a zástupců segmentu, nebyly stanoveny náhodně. Při respektování ekonomické reality systému veřejného zdravotního pojištění vyjadřovaly mnohdy velmi subtilní souvztažnosti výkonů stomatologické péče, jejich návaznost a medicínskou podstatu a význam. Mechanické a z hlediska medicínského zjevně nepromyšlené změny, které ministerstvo zdravotnictví „svým uvážením“ do systému úhrad stomatologické péče nyní vnáší, znehodnocují významnou část toho, čeho se v minulosti podařilo dosáhnout,“ konstatuje komora v připomínkách.
Návrh vyhlášky tak sice podle ČSK zvyšuje úhrady registračních a preventivních výkonů, ovšem na úkor výkonů kurativních. „Je-li politický zájem (jak o něm hovoří důvodová zpráva) na podpoře registrací pacientů a preventivní péče, nesmí taková podpora omezovat vlastní léčbu. Samotná registrace nemocnému pacientovi nepomůže. Prostředky na podporu registrací a prevence je proto nutno hledat jinde než v úhradách nejběžnějších hrazených výkonů, jako jsou rentgenová vyšetření, anestézie, výplně či extrakce,“ poukazuje komora.
Znehodnocena pak podle zubařů byla i proklamovaná podpora stomatologické péče pro děti. Sice totiž mají být navýšeny úhrady tzv. bonifikačních kódů péče o děti a zaveden nový kód, současně se však snižují oproti společnému návrhu s VZP úhrady jiných výkonů péče o děti, jako je výplň dočasného zubu či běžná extrakce dočasného zubu. V neposlední řadě pak dochází ke snížení úhrad ortodontických výkonů. Od roku 2021 se přitom pracovalo na přesunu prostředků veřejného zdravotního pojištění z dospělé do dětské ortodontické péče, což mělo být v příštím roce završeno, předložený návrh však tento proces narušuje.
Asociace krajů ČR se vedle toho v připomínkách ohradila proti snížení hodnoty bodu na 1,36 Kč za výkon lékaře a záchranáře zdravotnické záchranné služby. „Úprava úhrad u výkonů vykazovaných za práci lékaře i nelékařského pracovníka na úroveň, která se blíží spíše roku 2022, je z pohledu ekonomiky poskytovatelů přednemocniční neodkladné péče a jejich zřizovatelů neudržitelná a neakceptovatelná. Toto opatření současně naprosto jednoznačně odporuje trendu nastavenému ministerstvem zdravotnictví, zdravotními pojišťovnami a AKČR v roce 2022 s cílem konsolidovat finanční náklady na zdravotnickou záchrannou službu mezi kraji a zdravotními pojišťovnami,“ konstatuje asociace s požadavkem na hodnotu bodu ve výši 1,39 Kč.
Michaela Koubová
