Možnost pečovat o pacienty před transplantacemi ledvin i po nich či podílení se na diagnostice a léčbě vzácných chorob – to jsou jedny z příležitostí, které nabízí práce na nefrologickém lůžkovém oddělení IKEM. Mladí lékaři zde mají rychlý přístup ke vzdělávání a mohou se podílet i na výzkumu. O tom, že i po osmdesátce je možné podstoupit transplantaci ledvin nebo že jeden pacient může mít transplantovanou ledvinu i šestkrát, si Zdravotnický deník povídal s vedoucím lékařem lůžkového oddělení kliniky nefrologie IKEM Markem Novotným.
Můžete na úvod přiblížit, o jaké pacienty se staráte?
Máme k dispozici celkem 28 lůžek na dvou lůžkových odděleních – standardním a intermediálním. Těžištěm naší práce je péče o pacienty po transplantacích ledvin, podílíme se také na diagnostice v rámci předtransplantačního vyšetřování a věnujeme se i obecné nefrologii, tedy diagnostice onemocnění vlastních ledvin.
Proměňuje se nějak skladba vašich pacientů, případně závažnost stavu, v jakém přicházejí?
Nepříliš významně. Transplantační péče se postupně vyvíjí a změnou je, že pečujeme i o pacienty v o něco vyšších věkových kategoriích. Nedá se ale univerzálně říci, že by lidé ve vyšším věku přistupovali k transplantaci volněji než dříve, spíše rozšiřujeme diagnostiku, abychom lépe odhadli, který pacient ještě z transplantace bude benefitovat, a který už ne. Když to porovnám s dobou dejme tomu před pěti lety, tak určitě neplatí, že bychom univerzálně transplantovali starší pacienty, ale máme o nich v době před transplantací více informací.
Kde je hranice toho, kdy benefity transplantace převáží, a kdy k ní raději nepřistupujete?
Hranice, kdy pacientovi věnujeme zvýšenou pozornost, se pohybuje kolem 70. roku věku. Tyto pacienty zveme na pravidelné konzultace v rámci předtransplantačního období, protože na transplantaci se nějakou dobu čeká na čekací listině. Dnes je tato doba průměrně méně než rok, ale může se stát, že pacient čeká i tři roky. Stav sedmdesátníka se během této doby může změnit, takže mu věnujeme větší pozornost i proto, aby pak nenastalo nějaké překvapení. Samotný příjem k transplantaci probíhá zejména v nočních hodinách, a tam se u starších lidí velmi těžko hodnotí detaily zdravotního stavu. Nemáme tedy arbitrární hranici, ale nad 80 let už transplantace bývají velmi vzácné. V loňském roce jsme žádného osmdesátníka neměli, o rok dříve ano.
Jak je to s věkovým složením vašich pacientů?
Protože se věnujeme transplantační medicíně, máme určitě o něco nižší průměrný věk ošetřovaných pacientů než obecné interní oddělení, protože pacienti musí být v určité kondici, aby do transplantačního programu mohli vstoupit.
Kvůli kterým diagnózám se dnes pacienti nejčastěji transplantují?
Jsou to obecné diagnózy vedoucí k poškození a selhání funkce ledvin, což je nejčastěji cukrovka a vysoký krevní tlak. Pak následují dědičná onemocnění, kde je nejčastější polycystóza, až pak následují nemoci, které nazýváme primárními nefrologickými onemocněními, tedy glomerulonefritidy.
Pečujete tu ale také o pacienty se vzácnými chorobami.
Přesně tak, a vlastně každá primární nemoc ledvin je vzhledem k výskytu v populaci vzácná.
Když odečteme diabetes a hypertenzi, které jsou naopak nejčastější, tak už u polycystózy se bavíme o hranici vzácného onemocnění, a IgA nefropatie i veškeré vaskulitidy již definici zcela jistě naplňují. Máme tu také centrum pro léčbu trombotických mikroangiopatií.
Jste zapojeni do evropské referenční sítě (ERN)?
Ano, pro diagnózu trombotické mikroangiopatie. Obnáší to povinnost pravidelného přispívání do centrální databáze, edukační a přednáškovou aktivitu. Výhodou je pak možnost využít stáží a vzdělávacích pobytů v ostatních centrech a možnost konzultace s ostatními odborníky zapojených do referenční sítě.
Můžete přiblížit, o jaké onemocnění se jedná?
Jedná se o stav, kdy kvůli poruše složky krevní plazmy, které říkáme komplement, dochází poruše regulace srážení krve, takže vznikají takzvané mikrotromby, krevní sraženiny v malých cévách. Ovlivňuje to zejména bohatě prokrvené orgány závislé právě na malých cévách, jako jsou ledviny. Když se přeruší přítok krve ke glomerulům, které filtrují krev, nastane selhání ledvin. Mohou se vyskytnout také neurologické příznaky, protože i mozek je závislý na mikrocirkulaci, a přidružovat se mohou také postižení trávicího traktu, srdce či plic.
Jak se tato nemoc léčí? Je i zde možným řešením transplantace?
Dříve se nemoc nazývala hemolyticko-uremický syndrom, protože pacient často přijíždí na akutní příjem současně s renálním selháním a nízkým počtem krevních destiček. Když ošetřující lékař rozpozná tuto diagnózu, určitě mu usnadní situaci, pokud bez problémů najde centrum, které se onemocněním zabývá a pacienta včas referuje. Pokud tak máme včasnou a správnou diagnózu, snažíme se bojovat o zachování funkce ledvin. Až pokud to nedopadne dobře, je pacientovi indikováno transplantační řešení, protože to obvykle bývají lidé relativně mladí.
Kolik takových pacientů máte?
Čerstvě zachycených, kdy pacient o nemoci nevěděl a nebyl pro ni jinde léčen, jednotky do roka.
A jak je to u dalších vzácných chorob? Jaký je poměr „vzácných“ pacientů oproti zbytku?
Když si vezmeme, že naše oddělení je obvykle zaplněno pacienty po transplantacích, tak ze 24 lůžek je tam souběžně například jeden až dva pacienti se vzácnými primárními chorobami. Při záchytu diagnózy a prvním léčebném pokusu u nás přitom může pacient ležet i několik týdnů.
Nakolik se daří pacienty zaléčit tak, aby nemuseli na dialýzu či transplantaci?
Daří se to, přičemž platí, že základem je včasná reference. Pacientům přitom můžeme provést celé spektrum laboratorních vyšetření, kompletní imunologické vyšetření, zobrazovací metody a biopsii vlastních ledvin. Díky tomu získáme klinický obraz, na jehož základě se indikuje intenzita léčby.
Záleží i na tom, jestli má pacient předcházející choroby. Většina onemocnění ledvin trvá roky, dokonce i desítky let, aniž by to člověk poznal. Stále se setkáváme také s pacienty, kteří zmíní, že je ještě před zrušením povinné vojenské služby nevzali na vojnu. Vyšetření moči se před odvodem provádělo, a pokud vím, tradovaly se historky, že ti, kdo nechtěli být odvedeni, si přidávali do moči vaječný bílek. Přesto se tito lidé, které kvůli nálezu v moči nepřijali do vojenské služby, dostali k nefrologovi v řadě případů až nyní.
„Opakované transplantace tvoří kolem deseti procent objemu transplantovaných ledvin. Loni jsme měli unikát, kdy jeden pacient šel k šesté transplantaci. „
Můžeme se nyní podívat na dárcovský program, respektive jeho vývoj? Jak jsme na tom dnes s množstvím žijících dárců?
Za uplynulý rok se transplantace od žijících dárců pohybovaly na necelých deseti procentech celkového objemu. Když to srovnáme s obdobím před covidem, tehdy byla proporce o trochu vyšší – běžely edukační akce, kdy naše kolegyně jezdily školit sestřičky z regionálních hemodialyzačních středisek o možnostech transplantace od žijícího dárce tak, aby každý pacient, který má pokročilejší renální onemocnění, dostal informaci o této možnosti. Aby se zamyslel, jestli má nebo nemá ve svém okolí žijícího dárce. To nejčastěji bývá příbuzný, obvykle manželka nebo partnerka. Většina transplantací je takzvaně emočně spřízněných. Během covidu se ale možná pozornost veřejnosti upřela směrem k jiným zdravotním tématům.
Podstatné jsou opět především včas předané informace. Když se pacient dostane k ošetřujícímu nefrologovi a ukáže se, že onemocnění nelze zvrátit a zřejmě tedy dojde k selhání ledvin, je s výhodou, aby měl dost času na další přípravu k náhradě funkce ledvin. V každém případě by měla zaznít informace, že transplantace od žijícího dárce je nejlepší možností náhrady funkce ledvin, a také by mělo být zdůrazněno, že neshoda v krevní skupině není kontraindikací a řada imunologických nesrovnalostí se dá vyřešit, a to buď silnější terapií, nebo párovou výměnou, kdy se najde lepší kompatibilita.
Má tedy dárcovství od žijícího dárce nějaká omezení?
Nesmíme mít etickou námitku. Pacient si nemůže přivést takzvaně nového kamaráda, kterého potkal před 14 dny v Řecku na dovolené s tím, že mu chce dát úplně dobrovolně a rád ledvinu. To by posouzením etické komise neprošlo. Je tedy běžné, že se lidé znají mnoho let, nejčastěji to jsou partneři, případně dlouholetí známí a rodina. Musí být vyloučeno, že nabídka k darování vznikla pod nátlakem.
Nicméně se objevují i altruističtí dárci.
Ano, a ti jsou v současné době zařazováni do programu řetězových párových výměn. V minulosti byla provedena i přímá transplantace od altruistického dárce, kdy byl vybrán šťastlivec z čekací listiny, který ledvinu dostal. Dnes se ale tyto ledviny využívají během řetězce párových výměn, kdy nabídka zlepšuje situaci pro mnoho ostatních příjemců, kteří si přivádějí svého ne zcela kompatibilního dárce. Takže takovýto orgán díky možnosti provést řadu výkonů s lepší imunologickou shodou nebo ve stejné krevní vlastně zlepší zdravotní stav třeba i desítky lidí.
Lze říci, kolik lidí na čekací listině se orgánu nedočká?
Čekací doba je nyní poměrně krátká, v průměru méně než rok, ale určitě jsou zejména ve vyšších věkových kategoriích lidé, kteří se transplantace nedožijí. Mortalita na dialýze je podstatně vyšší než u jinak zdravých lidí. Na druhou stranu transplantace ledvin není vitální úkon, je to hlavně úkon o bezpečnosti a přínosu transplantace. Není to jako u jater, kdy se jich pacient buď dočká, nebo zemře na jaterní selhání. Pacient na dialýze vlastně neumírá přímo na selhání ledvin, ale obvykle z kardiovaskulárních příčin, třeba na cévní mozkovou příhodu či infarkt myokardu, anebo na infekce.
U jakého množství lidí je transplantace úspěšná v tom smyslu, že jim nový orgán dlouhodobě vydrží a zlepší kvalitu jejich života?
Perspektiva toho, že transplantace bude úspěšná po dobu více než jednoho roku, je v našem centru více než 98 procent. Průměrná doba funkce orgánu se pak pohybuje mezi deseti až patnácti lety. Opakovaně probíraný problém transplantační komunity ale je, že pokud se orgán transplantoval před dvaceti či třiceti lety a zvládl časné období funkce přes jeden rok, dlouhodobé přežití transplantovaného orgánu se zásadněji nezměnilo – může jít statisticky o dva, tři roky. Určitě se však zvýšilo krátkodobé přežití. Pak hraje roli celá řada faktorů, která zasahuje do dlouhodobé perspektivy orgánu. Nyní třeba nevíme, co udělalo období covidu, protože u řady pacientů byla mírně snížena imunosuprese – uvidíme, co to udělá za čtyři, pět let.
Jak časté jsou opakované transplantace ledvin? U řady onemocnění je poškození ledvin až důsledkem a transplantace neřeší jejich příčinu, takže pak postižen může být i transplantovaný orgán.
Rekurence onemocnění do transplantované ledviny se může podílet na rychlejší ztrátě funkce. Často je ale problém rozpoznat, zda se více uplatňuje chronická rejekce, nebo původní onemocnění. Imunita se zaktivuje a rozklíčovat ve tkáni, co je významnější, je poměrně náročné. Opakované transplantace každopádně tvoří kolem deseti procent objemu transplantovaných ledvin. Loni jsme měli unikát, kdy jeden pacient šel dokonce k šesté transplantaci. Třetí transplantace se objeví třeba jednou za měsíc, druhé jsou celkem běžné.
„Během covidu Bylo i krátké období, kdy jsme byli jediné centrum, které transplantace nadále provádělo v celé republice.“
Jak to u vás na oddělení vypadalo za covidového režimu, transformovali jste ho do odlišného režimu?
Snažili jsme se a díky pomoci ostatních nemocnic nám bylo umožněno zachovat transplantační program. Bylo i krátké období, kdy jsme byli jediné centrum, které transplantace nadále provádělo v celé republice. Samostatné „covidárium“ ve smyslu třeba celého oddělení u nás nebylo třeba vyčlenit. Byly tu vyhrazené části jednotlivých oddělení, kde se používaly bariérové pomůcky. V řadě případů byli pacienti hospitalizováni na covidových odděleních v místě bydliště a za spolupráci tamními lékaři a personálem jsme byli velmi vděční. U nás se kladl velký důraz na vstupní testy, kdy jsme se snažili identifikovat pacienty s rizikem, že rozvinou nákazu během hospitalizace nebo si ji asymptomatickou přinášejí na lůžko. Jsme zároveň asi jedno z mála oddělení, kde se od té doby nadále prakticky nepřetržitě testuje každý pacient při příjmu na lůžko. Také pacienti v ambulancích byli žádáni, aby v případě příznaků respiračního infektu kontrolu dle možností odložili nebo alespoň dali vědět a vymyslelo se řešení, jak je oddělit od ostatních pacientů.
Nakolik je covid pro pacienty s nemocnými ledvinami rizikový? Jedněmi z nejrizikovějších jsou cukrovkáři, kteří ledviny mívají postižené.
Ano, mluvilo se o tom, že riziko je až desetinásobné. Literatura se v tomto trochu liší. V té nejdramatičtější covidové době mohla být smrtnost v obecné populaci kolem dvou procent, některá dialyzační centra v zahraničí reportovala až kolem dvaceti procent. My jsme v době, kdy ještě nebyly k dispozici protivirové léky, specifické protilátky a očkování, měli záznam o smrtnosti mezi 10 až 15 procenty nakažených. Léčebné možnosti, které se pak objevily, situaci výrazně zlepšily, a očkování pomohlo předejít řadě úmrtí a vážných komplikací.
Je známo, jestli diabetici byli v riziku proto, že měli nemocné ledviny, a riziko pro všechny pacienty s nemocnými ledvinami tak je obecně vysoké, nebo jsou tu jiné faktory?
Typický cukrovkář druhého typu mívá nadváhu, což je velké riziko pro respirační selhání. Kdyby se vzali jen diabetici s normální hmotností, tak by pravděpodobně nebyla smrtnost tak vysoká. Na druhou stranu pacienti léčení pro selhání ledvin mnohdy tak morbidní nadváhu nemívají. Rizikové faktory se tedy dávají dohromady.
„Jakmile se absolvent na lůžkovém oddělení vzdělá a získá kvalifikaci, často dá přednost soukromé praxi nebo zkrátka práci umožňující vysokou flexibilitu kvůli rodině.“
Stále se mluví o nedostatku zdravotnického personálu. Jak jste na tom na vašem oddělení?
V počtu lékařů jsme zhruba tam, kde bychom měli být. Jistě bychom ocenili více kolegů středního věku. Nastupují k nám absolventi, což jsou toho času jediní volní lékaři na trhu práce. Je poměrně vzácné, že by se hlásili plně kvalifikovaní lékaři, a zejména, že by měli dlouhodobý zájem o práci na lůžkovém oddělení. Jakmile se absolvent na lůžkovém oddělení vzdělá a získá kvalifikaci, což je časově náročné, často dá přednost soukromé praxi nebo zkrátka práci umožňující vysokou flexibilitu kvůli rodině. Trochu s humorem se tomuto jevu typickému pro fakultní pracoviště tradičně říká „hiatus leucaemicus“, protože u i leukémie máte početnější mladé a pak starší krvinky.
A co sestřičky?
Aktuálně máme na našem oddělení plný stav sester, ale již řadu let pozorujeme velmi nízký zájem absolventek českých zdravotních škol. Do jisté míry tento nedostatek pomáhají doplnit kolegyně ze zahraničí, zejména z Ukrajiny.
Je nějaké povolání, které byste potřebovali urgentněji?
Potřebujeme lidi se zájmem ve všech kategoriích zdravotní péče, od sanitářů přes sestry po lékaře. Budou se otevírat nové pavilony a poptávka se tak ještě zvýší.
Na co byste nalákal na vaše oddělení?
Na vzdělávání. Člověk po škole tu uvidí věci, s nimiž se jinde nesetká, budou mu vysvětleny, porozumí jim a ponese si je dál, i kdyby se po kvalifikaci rozhodl změnit pracoviště. Pobyt u nás a nasátí atmosféry s důrazem na detail v diagnostice a velkými možnostmi terapie ho mohou posunout v odborném vývoji o dekádu dopředu. Pokud se podíváme na povinné kvalifikace, tedy interní kmen a nefrologickou atestaci, nabízíme k nim přístup v minimálních časech. V nefrologii se atestuje dvakrát do roka, takže když to nestihnete po pěti letech, je další interval 5,5 roku. Pak je to už otázka osobního zájmu a nasazení, kdy je u nás možné dělat i výzkum. Lze domluvit periodu rozvolnění v klinických povinnostech pro dokončení článku a podobně.
A co možnosti pro nižší a střední zdravotnický personál?
Je možné udělat si intenzivistickou nadstavbu a přechod ze standardního oddělení do intermediální nebo intenzivní péče. To zaměstnavatel podporuje a sestry vysílá na kurzy. Já to obvykle poznám na tom, že pak člověk na pracovišti chybí a někde se vzdělává.
Zmiňoval jste výzkum. Na co se v nefrologii v IKEM zaměřujete?
Já osobně jsem měl výzkumné téma rejekce transplantovaných ledvin. Transplantace u nás tvoří velkou část objemu péče, který je v republice bezprecedentní a je vysoce nadprůměrný i ve srovnání se západní Evropou, takže už jen samotná nabídka zkušeností může vést k tomu, že s transplantačními tématy je možné vědecké práce vypracovat. Dále zde máme transplantační laboratoř, možnost transkriptomické analýzy, aktuálně platformu molekulárního mikroskopu. Těžiště tedy vychází z nejvíce objemové činnosti, tedy transplantací. A pak tu máme vzácná onemocnění, na která se už tím, že se někde koncentrují, dá velmi dobře navázat ve výzkumu.
Narážíte při vedení oddělení na nějaké systémové problémy, jako je přebujelá administrativa či nevhodné nastavení?
Vzal bych to z druhého konce pozitivně – máme v IKEM výborný informační systém, moderní, přehledný, s vysokou propojeností informací, který umožňuje informace naservírovat ošetřujícímu lékaři. Ušetří tak spoustu administrativy. I na to bych do IKEMu lákal, protože náš systém všichni chválí. Velká poklona patří našemu IT oddělení. Když k nám chodí stážisté odjinud, jsou nadšeni z přístupu k informacím, tak z jednoduchosti, s jakou se píšou žádanky a vede zdravotnická dokumentace jako taková. Jsou tam i eRecepty a eNeschopenky. Naši pacienti mívají velmi objemnou medikaci, ale i když mají 12 či 15 léků, není problém je všechny předepsat během dvou minut.
A co úhradové limity?
Centrum má vyjednané široké možnosti. Ten, kdo u nás bude pracovat, bude mít přístup k té nejmodernější terapii.
Ale určitě by něco zlepšit šlo, ne?
Já osobně bych byl rád, kdyby se kolegové po získání kvalifikace věnovali dál práci i na standardním oddělení a cítili zde možnost realizovat svůj další intelektuální růst. Pokud mám ale být trochu kritický, je třeba dále pracovat na nastavení pravidel pro tok informací a různých kontaktů tak, aby člověk nebyl zahlcen a mohl se soustředit. Už třeba taková zvonící pevná linka na stole může dost narušit přemýšlení. To ale neplatí jen pro IKEM. Řekl bych ovšem, že jsme možná někdy až moc otevření pro nízkoprahovou komunikaci všeho druhu. Řada pacientů nás žádá o druhý názor, někdy s prosbou, abychom „jen nakoukli“ do dokumentace vypracované jinde, protože se chtějí „jen ujistit, že je vše v pořádku“.
Zde bychom se určitě mohli inspirovat v zahraničí jak v zapojení nezdravotnických pracovníků, tak různých automatických systémů a umělé inteligence, které dokážou požadavky třídit.
Určitě. Je to věc, která bude muset být v našem zdravotnictví ve vztahu pacient – lékař řešena více.
Michaela Koubová
