Z dobrých vztahů v týmu těží pacient, říká profesor Ján Praško

Dobré vztahy v pracovním týmu se propisují do dobrého vztahu k pacientům. Proto v nově otevřeném berounském Centru duševní rehabilitace spadajícího pod zdravotnický holding AKESO kladou velký důraz na to, aby se týmy před startem “na ostro” sladily a stmelily tak, že v nich nebude hierarchické uspořádání podporující obavy. O tom, jak probíhá rozjezd nového psychiatrického zařízení, co všechno by mohla pomoci léčit virtuální realita či o úspěších e-terapie Mindwell si Zdravotnický deník povídal s psychiatrem a psychoterapeutem profesorem Jánem Praškem. U rozhovoru byli také náměstek pro oblast duševního zdraví Centra duševní rehabilitace Martin Hollý (MH) a PR and Community Manager Lucie Lišková (LL).

Oficiálně jste zahajovali provoz centra v červnu. Jak nabíhá – už máte první pacienty, případně jaké – ambulantní, lůžkové?

Máme lůžkové pacienty. Měli jsme dvě menší čtrnáctidenní skupiny, abychom otestovali prostředí i sami sebe. Jde o chytrou budovu, takže musíme vyzkoušet, co všechno přináší. Potřebujeme se všichni sladit, protože jsme v novém prostředí a i tým je nový, kdy se někteří vůbec neznali. Pracujeme na vytvoření pracovní atmosféry, která bude pro lidi příjemná.

Jaký je stav v tuto chvíli?

Máme tu 16 pacientů na lůžkách. Stacionář plánujeme otevřít na podzim. V září jsme přijali 45 nových kolegů, kteří se dozvěděli provozní věci a nyní se potřebují sladit ve filozofii, jak se dívat na pacienty a porozumět jim. Děláme tedy spolu skupiny, aby se všichni spřátelili, a ukazujeme si také práci s pacienty. Lidé totiž přicházejí z různých pracovišť, řada z nich sice má zkušenosti s psychiatrií, ale jsou tu i všeobecné sestry bez zkušenosti, a trenéři zaměření na tělesná cvičení většinou žádnou zkušenost nemají. Potřebují tedy vědět, s jakými nemocemi se budou setkávat, jak ošetřovat a vědět, co se děje, aby mohli reagovat laskavě. Je také třeba, aby se kolektiv stmelil, protože dobré vztahy mezi námi se projeví i na dobrém vztahu k pacientům. Všechny tyto věci se přenášejí.

Mohlo by vás zajímat

Kdo má poskytovat úrazové pojištění? Koalice není jednotná

A co plán na nadcházející rok, jak budete otevírat jednotlivé provozy?

Záleží na lidech, které přijmeme. 25. září budeme otevírat jedno oddělení, další bude následovat koncem října či začátkem listopadu. Když všechno půjde dobře, do roka by centrum mohlo být otevřené celé.

Kolik budete celkem potřebovat zaměstnanců?

Něco přes dvě stě, teď jich máme kolem sedmdesáti.

MH: Těch dvě stě je minimum, se kterým dokážeme centrum provozovat, ideální stav je ale 350 lidí. Do toho musíme zahrnout úvahu, že tu mluvíme o počtu úvazků, takže reálně mluvíme o více lidech. Při současné personální situaci a oblasti špičkových odborníků, které poptáváme, jde často o zkrácené úvazky. Směrem k funkci celého týmu je vlastně výhoda, že máme víc lidí, funguje zastupitelnost a sdílení expertních zkušeností. Na druhou stranu, pokud se na to podíváme z provozního hlediska, tak každý zkrácený úvazek je nějakým způsobem problematický v tom, jak dávat vztahy v týmu dohromady a udržet kontinuitu péče.

Je nějaká odbornost, kterou sháníte urgentně?

Momentálně nabízíme pracovní pozice psychiatrům, klinickým psychologům a samozřejmě sestrám.

MH: Zvláště klinický psycholog je pozice, kterou bychom velmi rádi brzo obsadili.

Ve zdravotnictví obecně, a v psychiatrii to platí násobně, se kvalifikovaný personál nehledá snadno. Kde a jak zaměstnance nabíráte?

Různě. Mluvíme o tom na konferencích, s médii, inzerujeme na webových stránkách. Je to kombinace různých cest. Co jsme nikdy nedělali, je, že bychom někoho odněkud přímo lákali – to nám nepřipadá vůči ostatním pracovištím fér. Spíše se tedy zaměřujeme na všeobecnou reklamu a lidé přicházejí z různých míst.

LL: Rozhodně nestojíme před jinými nemocnicemi a neodvádíme jim zaměstnance. Je to o tom, že se lidé o našich službách, o jedinečné budově i o nadstandardní péči o naše zaměstnance dozvědí. Nejčastěji od našich stávajících zaměstnanců, kteří je doporučí na naše personální oddělení. Informace tedy běží éterem a to je jedna z cest, jak se dostáváme k novým zaměstnancům.

JP: Je důležité, abychom nedrancovali jiná pracoviště, protože s nimi chceme spolupracovat. Když si je znepřátelíme, tak to nebude dobré.

MH: Jsme s panem profesorem v trochu složité situaci, protože oba desítky let fungujeme v orgánech, které se zabývají systémovými řešeními. Uvědomujeme si proto, že udržení systému je větší priorita než náš veskrze dobrý zájem.

Na co zaměstnanci, kteří k vám přicházejí, slyší nejvíce?

Určitě je to prostředí, které je nejen u nás, ale i v celé Evropě nevídané. Možnosti tady velmi přesahují ty, které měli předtím. S lidmi se také scházíme dlouho předtím, než sem nastoupí, aby byla navázána týmová spolupráce a snížily se hierarchické tendence. To je přístup, který předtím nezažili – většinou se setkávali s přísností, zatímco my se snažíme fungovat komunitně, dohromady. Není to snadné, protože lidé mají nějaké návyky – byli zvyklí, že jim někdo přikazuje, oni plní jen to a neudělají nic navíc. My chceme, aby byli mezi sebou zastupitelní a vztahy byly dobré. Kdybychom postavení zhierarchizovali, objevily by se strachy, a to nechceme. To, co chceme, aby zažívali pacienti, potřebujeme i mezi personálem. Vedle samotné budovy je tedy lákáme i na tento přístup. Chceme hlavně dobrou atmosféru a příjemnou práci jak s pacienty, tak kolegy. Další nezanedbatelnou položkou jsou firemní benefity.

LL: Máme rozsáhlý benefitní systém. Troufám si říci, že je jen málo nemocnic, které nabízejí tak široký seznam benefitů jak pro zaměstnance s rodinou, tak i bez. Jsme si vědomi, že i tato podpora našich zaměstnanců je důležitá a vítaná.

“To, co chceme, aby zažívali pacienti, potřebujeme i mezi personálem.”

Jak to řešíte, když sem někdo přijde z odlehlejší části republiky? AKESO vystavělo i byty pro své zaměstnance…

LL: Nabízíme možnost ubytování v našich bytech, a v případně vyčerpání kapacity vyhledáváme a pomáháme se sháněním vhodného bydlení v nejbližším okolí ve spolupráci s realitními agenturami. Co se týče dopravy, máme k dispozici carsharingová auta, která vozí zaměstnance třeba ze Zličína do nemocnice v termínech, které potřebují.

Na jaké problémy při zahajování provozu nejvíce narážíte? Zjistili jste například, že některé věci nefungují tak, jak jste si představovali, a je nutno hledat jiné řešení?

Vždycky na cestě nacházíme nějaké překážky. Když něco začíná, jsou překážky i v takovéto krásné budově. Některé věci, které jsme si plánovali ideálně, musíme poskládat jinak. Určitě ale nejde o něco, co by nás zastavilo. Věci řešíme týmově, ne tak, že by někdo něco nařizoval.

Co takto nejčastěji řešíte?

Jeden okruh je fungování počítačového systému. Pak je to spokojenost zaměstnanců, kdy by třeba někteří chtěli další výhody a v týmu se začne vytvářet napětí, což musíme sladit. A také jak podle pacientů, kteří k nám přicházejí, nejlépe provést otevření dalšího oddělení a pro koho. Měli jsme nějakou ideální představu, ale v reálu je to jinak, takže pracujeme na uzpůsobení programu tak, aby odpovídal realitě pacientů. Jsou to zkrátka desítky věcí.

MH: Konkrétní věci se hodně týkají ventilace, která je designovaná v celé budově, a pokud máme otevřenou jen část, byl to problém. To je typická překážka, kterou musíme komunikovat a věnovat jí energii. Museli jsme s pacienty v komunitní diskuzi říci, že to nefunguje dokonale, ale zase jsme se tak dostali do partnerské roviny. Díky krizím posouváme vztahy, i ty terapeutické, o kus dál. Děláme totiž něco, co není v českém zdravotnictví úplně běžné, kdy pacientům říkáme, že oni jsou experti na to, jak se cítí, tedy třeba, jak mají vydýchaný vzduch, přestože čidla říkají něco jiného. Podobně řešíme stínění, průhlednost skel a všechny tyto věci související s vylaďováním technických parametrů. Ve finále překážka může být prospěšná a efektivně využitelná.

LL: Když se to udělá dobře, je zpětná vazba od pacientů, kteří odcházejí, velmi pozitivní – byť zažili nějaké nepohodlí.

JP: Zažili jsme třeba dny, kdy nefungovala klimatizace a všichni jsme se tu s pacienty potili, ale vzali to velmi dobře. Věděli, že to není něco, co se stalo schválně, a systém zkrátka potřebuje doladit.

Zmínil jste složení pacientů. Jaká byla původní představa a jak to teď vypadá v praxi? Jde o plánované pobyty, nebo už sem pacienty vozí i záchranka?

Superakutní péče ještě není personálně dobudovaná, to teprve přijde. Máme tu nyní pacienty z naší ambulance, kde je vyšetřil lékař a indikoval k přijetí. Bereme pacienty v širokém spektru. Původní představa byla rozdělení podle okruhů, tedy třeba že budeme mít oddělení, kde budou pacienti v akutním stavu, pak doléčovací oddělení, kde budou pokračovat v jiném režimu a bohatším programu, a také psychoterapeutické oddělení, které bude částečně vyhrazeno pro určitý v republice neošetřený okruh, jako jsou obsedantně-kompulzivní či hraniční pacienti. Momentálně to ale vypadá tak, že na oddělení nabíráme všechny tyto typy pacientů a nemůžeme je rozdělit, protože na to ještě nemáme personál. Původně jsme si mysleli, že budeme mít rozdělené skupiny, aby se péče mohla rovnou cíleně zaměřit, ale teď musíme mít v něčem spíše všeobecnou péči. Máme tu pacienty s různými diagnózami, kteří péči potřebovali, takže pro ně nemůžeme postavit speciální program. Ve chvíli, kdy se otevřou další oddělení, to ale takto plánujeme a zkonkretizujeme.

Jednotlivé terapie, jako je terapie světlem, virtuální realitou a tak dále, jsou už v provozu?

Virtuální realitu zatím dělat nemůžeme, protože na to potřebujeme jednoho nebo dva pracovníky, kteří se tomu budou věnovat. Předpokládáme, že to začne fungovat koncem tohoto nebo začátkem příštího roku, protože nastoupí na to zaměřený psychiatr. V tuto chvíli máme tolik lidí, že dokážeme hezky udržet oddělení, přičemž už funguje arteterapie nebo tělocvična. Řada věcí tedy už běží, ale ne všechny. Částečně využíváme i fototerapii, ta ale začne být aktuální v říjnu či listopadu, kdy budou pacienti více zasaženi.

MH: V celé budově je plnospektrální osvětlení. Už jen to, že tady pacienti jsou, znamená, že jsou pod vlivem terapeutického cirkadiálního rytmu. Speciální místnost na fototerapii pak využíváme u indikovaných pacientů. Co se týče terapie virtuální realitou, jde o jednu z oblastí, kde nastupujeme do vlaku světového vývoje. Pokud bychom kupovali něco, co už je v komerčním využití, vraceli bychom se trochu zpátky. My ji chceme využít i na výzkum a vývoj. Zčásti tak bude aktuální terapie virtuální realitou od konce roku, ale jen v limitované části – primárně se jí chceme věnovat v rámci výzkumu.

Jaké výzkumné programy tady chystáte?

Je to celá řada věcí. Chceme vyvíjet programy pro virtuální realitu se zaměřením na složitější pacienty s obsedantně-kompulzivní poruchou (OCD) či schizofrenií. Chceme také rozvíjet program týkající se léčby světlem, kde chceme zkoumat, jaký vliv má osvětlení v centru na všechny pacienty, jak to souvisí s nespavostí, pozorností během dne či únavou. A pak tu budou pacienti, kteří budou chodit do onoho šneku, tedy speciální místnosti s fototerapií, kde dostanou terapii s různou intenzitou. Důležité také je, že budeme hledat cesty u diagnóz, kde nejsou dostatečné léčebné programy, jako je OCD. Ty chceme rozvinout komplexněji a dál, než se to momentálně ve světě dělá. U hraničních pacientů jsou ve světě čtyři programy, které nějak fungují, ale je třeba je rozvíjet dál, aby byly účinnější. Je tu také oblast repetitivní transkraniální magnetické stimulace, kde se chceme věnovat výzkumu, co se vlastně v mozku děje, když se člověk zlepšuje – to budeme zkoumat pomocí zobrazovacího EEG. Zároveň se chceme podívat na to, jak jsou terapeutické programy opravdu efektivní. Pacienti jsou neustále hodnoceni a hodnotí se i sami. Během prvních dvou běhů se za poměrně krátkou dobu hodně zlepšili, ale jde o smíšenou skupinu v celkovém programu. Zkrátka programů je hodně.

Při otevření centra jste měl přednášku o virtuální realitě, kde jste přiblížil, jak se tato terapie používá zejména při léčbě fobií. Jak by ale mohla vypadat u dalších problémů?

U fobií rozvineme to, co se dělá ve světě, možná to trochu vylepšíme. Další vývoj je ale potřeba hlavně v oblasti schizofrenie. Člověk si ve virtuální realitě vytvoří svého avatara, který prožívá nějaké věci a interakce, takže se pacient sám učí, jak má přes tuto externalizovanou postavu reagovat. Třeba jde do obchodu, s někým si povídá nebo se dostane do sporu. Tyto věci jsou ve vývoji a je třeba se jim dál věnovat. Velký prostor je také u obsedantně-kompulzivní poruchy. Virtuální realita se zatím zaměřuje hlavně na to, že je člověk citlivý na to, že se něčím ušpiní. Učí se tedy tímto způsobem jít do špinavé místnosti nebo někam, kde je krev. Je ale řada dalších kompulzí, které vůbec ošetřeny nejsou. Jde například o vztahové věci, kdy se pacient neustále doptává druhého a ujišťuje se, nebo jsou lidé s agresivními obsesemi. Myslí si třeba, že zabijí své dítě, i když by to nikdy neudělali, celý život se jim ale ta myšlenka vrací.

Můžete přiblížit, jak by takový program pro virtuální realitu mohl vypadat?

Stejně jako v běžné terapii. Když mám člověka, který má strach, že někoho bodne, dám mu nůž do ruky a řeknu mu, ať mi ho přiblíží k srdci, ke krku, k oku… On při tom zjistí, že se toho jen bojí, než že by to skutečně udělal, a když to provedeme několikrát, nakonec z toho přestane mít strach – zjistí, že nikomu ublížit nechce. Terapeutů, kteří by to tak chtěli dělat, ale není tolik, já už v tom mám přece jen praxi přes čtyřicet let. To samé by se ale dalo dělat ve virtuální realitě, kdy bude mít člověk v ruce nůž, který bude přikládat na různá místa těla nějaké postavy. Postupně se tak přestane bát své představy, že by někomu mohl ublížit.

“Myšlenky jsou jako návštěvníci, můžeme je pozvat a pohostit, nebo jim říci, já tě nechci – když si tohle myslím, tak mi to škodí.”

Vyvinuli jste program Mindwell, kolik pacientů ho dnes využívá?

Během vývojového období do něj vstoupilo asi 160 lidí, na kterých program precizujeme. Přibližně polovina vypadne, protože program je založen na tom, že člověk sám musí něco dělat. Není to jen o tom, že si něco čte, ale jsou tam cvičení. Půlka ovšem odpadne v celém světě, lidem se zkrátka do plnění úkolů nechce. Ti, kdo program dokončili, se ale zlepšili fantasticky – dokonce skoro více než v běžné terapii. Je to samozřejmě i tím, že je to půlka. My nyní pracujeme na tom, aby cvičení byla ještě lákavější, ale vždycky tu zůstane část, která to dělat nebude.

Můžete přiblížit, jak cvičení vypadají?

Člověk je v nějaké situaci a má popsat své myšlenky. Třeba: připálila jsem oběd, a teď mě napadá, že jsem neschopná matka, nic nezvládám, muž mě opustí. Napíše si svoje emoce – že je jí smutno, je jí to líto, má na sebe vztek… Jendu věc si vybere, třeba “jsem neschopná matka”, a hledá fakta, která svědčí pro to, že je neschopná – občas něco připálí, zakřičí na děti. Pak ale hledá fakta svědčící proti tomu – děti mě mají rády, věnuju se jim, učím se s nimi. Nakonec hodnotí, co je víc pravda. Občas něco neudělám dobře, zapomenu, ale miluju svoje děti a jsem jim dobrou matkou. Přemýšlí také nad tím, jak to udělat příště. Když připálím jídlo, nebudu z toho dělat velkou vědu a udělám něco jednoduššího, aby se děti najedly. Tak probíhá restrukturalizace. Člověk ale musí věci zapsat, situaci najít a naučit se princip, jak diskutovat sám se sebou. Někdy má člověk pocit, že on je myšlení. To ale není pravda. Myšlenky jsou jako návštěvníci, můžeme je pozvat a pohostit, nebo jim říci, já tě nechci – když si tohle myslím, tak mi to škodí. Člověk se tak s myšlenkami naučí pracovat, aby vnímal realitu objektivněji.

Program obsahuje řadu animací, kdy třeba vydra nebo medvěd zažívají nějakou situaci, v hlavě se jim točí myšlenky a nějak to řeší. Často to na zvířátkách člověk vidí čistěji a řekne si, tedy ta vydra, to je jako já. Je v tom skrytý humor, ale jde o vážné věci, které jsou nějak potlačené. Snažíme se zkrátka, aby to bylo zábavné, ale postihlo to základní věci a aby to učilo. Nejtěžší je udělat to lákavě – nesmí to být moc složité, ale když to bude moc jednoduché, tak to zase nepomůže. Musíme hledat balanc.

Jaké jsou plány do budoucna?

Teď máme tři programy a čtvrtý budeme za chvíli spouštět. Ty propracováváme, děláme mobilní aplikaci. A pak nás čekají další poruchy a problémy, ale nejprve chceme vycizelovat to, co máme. Dát to do programu je to nejtěžší. My obsah vymyslíme poměrně rychle, protože víme, jak vypadá terapie. Pak je to ale třeba propracovat tak, aby to bylo uživatelsky snadné, ikonky pochopitelné. Tyto IT věci musíme testovat, aby byl program jednak efektivní, ale také uživatelsky přátelský.

Pacienty, kteří program užívají, k tomu ještě někdo dálkově kontroluje?

Každý pacient má svého terapeuta, který mu dává zpětnou vazbu. To je důležité, protože jinak by většina skončila brzy. Zpětná vazba je podpoří a ukáže jim, jak mohou věci dělat jinak, případně když něco nepochopí, tak jim to dovysvětlí. Máme asi čtyřicet lidí, kteří to dělají pravidelně. Terapeuty navíc supervizují dva supervizoři, takže i zde je zpětná vazba a zlepšují se.

Máte dost lidí, kteří na pacienty v programu dohlížejí, nebo budete rozšiřovat?

Budeme rozšiřovat. Teď je přitom nejdražší programování, i animace jsou drahé, a zaplatit musíme samozřejmě také terapeuty. Náklady tak nejsou malé, ale ve výsledku by to mělo být mnohem levnější než běžná terapie. Na začátku je však třeba zainvestovat. Pak je výhoda, že pacienti nikam nemusí cestovat, udělají si to, když mají čas. A úžasné je, že když pacient program dokončí, tak jeho pocit je: já jsem si pomohl sám. Pokud chodí na terapii, tak mu pomohl terapeut. Když si pomůžu sám, je to jiný koncept – posiluje mě to více, než když mi pomohl někdo jiný.

Aby centrum systémově fungovalo, je zásadní spolupráce s dalšími subjekty. Daří se ji rozjíždět, využívá se už např. zázemí CDR k setkávání?

Daří se to dobře. Jsme v kontaktu se všemi psychiatrickými zařízeními, ambulantními psychiatry a stacionáři, zveme je a děláme u nás konference. Je důležité, abychom byli v kontaktu a vytvořili síť v celé oblasti.

Už se to projevilo v péči o první pacienty, jsou třeba ambulantní psychiatři ochotni se sem za nimi podívat, případně máte od nich po propuštění zpětnou vazbu?

Zrovna dnes tu byla berounská organizace Lomikámen, se kterou jsme domlouvali společné vizity a podobně. Je to v počátcích, ale záměr je takový, abychom měli společné diskuze nad jednotlivými případy. A když u nás končí pacient a potřebuje chráněné bydlení, můžeme s nimi spolupracovat.

Takže by se tu nemělo stávat to, co se poměrně často v českém systému děje, že z něj pacient vypadne.

Mělo by to tak fungovat a zatím se to daří. Je to o komunikaci a dlouhodobém partnerství.

LL: Už když se CDR stavělo, zvali jsme organizace, ať se přijdou podívat, jak to tu vypadá, seznamovali jsme se a vytvářeli komunikační kanály, abychom o sobě věděli. To je základ.

Co pro vás osobně byla během projektu budování CDR největší výzva?

Vybudovat něco, co přesáhne běžné praxe a posune psychiatrii dál. Udělat dobré prostředí a dobré programy tak, aby lidé cítili, že jim to pomáhá. Když člověk vejde do starých zařízení, je tam už nějaký personál, se kterým můžete něco částečně udělat, částečně ale ne. Nám se tady otevřela možnost vybudovat to nově, což je moc hezké. To je ta největší věc: budujeme od píky, můžeme nad tím diskutovat a dotvářet.

Michaela Koubová