„Kdyby existoval ideální občan, nemáme, co řešit,“ těmito slovy uvodil debatu o prosazování prevence do zdravotní politiky exministr zdravotnictví, bývalý vicepremiér slovenské vlády a v současnosti poslanec Richard Raši. S českým ministrem zdravotnictví a vicepremiérem Vlastimilem Válkem a ředitelem VZP Zdeňkem Kabátkem diskutoval o způsobu, jakým takového obyčejného občana se všemi jeho slabostmi přimět k tomu, aby se snažil zlepšit své zdraví. Cestami jsou ekonomická motivace ze strany zdravotních pojišťoven i snižování zdravotních rizik u těch jedinců, kteří se jinak svých nezdravých návyků nemohou zbavit. Debata se uskutečnila v rámci konference Zdravotnického deníku Ekonomika prevence.
„Kdybych měl před volbami proslov o tom, že lidé nebudou pít, kouřit a budou sportovat, tak volby jistě prohrajeme. Každý víme, jak máme dělat prevenci, ale v praxi to zatím bohužel nedokážeme,“ uvedl na konferenci Richard Raši. Prevenci nikdo nikdy nezpochybňuje, a dokonce se objevuje ve volebních programech politických stran. Proč se jí tedy nedaří prosazovat? Raši vidí několik důvodů. Tím základním je politická realita. „Do prevence musíme investovat, není levná, ale je vysoce efektivní, protože benefity jsou několikanásobně vyšší než to, co do ní vložíte. Má ale jednu zásadní chybu: když chcete změnit to nejtěžší, nás životní styl a chování každého z nás, tak úspěchy z práce, kterou do toho nyní politicky vložíte – jako ministr nebo vláda – už nezažijete. Zažije je další, nebo ještě další politická generace,“ vysvětlil Raši. Jako druhou překážku prosazování prevence označil zavalení akutními problémy. Na Slovensku podle něj nejsou pediatři, kolabuje síť pohotovostí, chybí běžné i inovativní léky, stávkují lékaři a další zdravotníci. „Kterýkoliv ministr zdravotnictví musí řešit požáry a prevence se opět, i když jí nikdo nezpochybní, dostává na druhou kolej,“ řekl exministr.
Kdo se hezky chová ke svému zdraví, bude odměněn
Český ministr zdravotnictví a místopředseda vlády Vlastimil Válek vidí cestu k prevenci přes ekonomické nástroje zdravotních pojišťoven, ale samozřejmě také v obecné podpoře státu, protože se tak šetří na výdajích (zdravě žijící pojištěnec méně čerpá péči) a zvyšují příjmy (vyšší pracovní výkonnost zdravého člověka zvyšuje jeho sociální status a příjmy jeho i státu).
Všeobecná zdravotní pojišťovna se k prevenci hlásí, a to nejenom slovy. „Platí, že jeden dolar investovaný do prevence přináší sedm dolarů úspor při léčbě nemocí, kterým se dalo předejít afektivní prevencí. Věřím, že v korunách to funguje úplně stejně,“ prohlásil ředitel VZP Zdeněk Kabátek. „Český národ je charakteristický tím, že se k sobě nechováme hezky, pijeme, kouříme, nesportujeme, jsme tlustí. Český národ ale má také k dispozici neuvěřitelně dostupnou zdravotní péči, a to zdarma a v plném rozsahu. Otázka zní, zda první výrok nesouvisí s tím druhým,“ zamyslel se ředitel s tím, že pokud lidi nemotivuje odpovědnost k vlastnímu zdraví, tak by měli chtít alespoň šetřit své peněženky. Na to je ale potřeba změnit legislativu. Ta by měla podle Kabátka umožňovat, aby ten, kdo se ke společnému měšci chová slušně, získal nějaký benefit, například úlevy v platbě zdravotního pojištění anebo bonifikaci od své zdravotní pojišťovny. Takovou legislativu nyní chystá ministr Válek a představit jí chce do konce roku nejprve členům obou zdravotních výboru parlamentu.
VZP ovšem na novou legislativu nečeká nečinně. „Připravili jsme novou strategii prevence, cílíme na občany, abychom jim vysvětlili, co pro zlepšení jejich zdravotního stavu znamená využití prevence, co znamená zdravý životní styl, aktivní pohyb, sport. Chtěli jsme na to upozornit kampaní, která vzbuzovala emoce. Ukázali jsme, kolik stojí léčba rozvinutého onemocnění, kterému šlo předejít za relativně nulové náklady. Reakce byla ze začátku velmi rozporuplná, časem se ale ukázalo, že jsme publikum zaujali a negativních reakcí bylo významně méně než pozitivních,“ přiblížil snahy pojišťovny její ředitel. VZP hodlá v této pokračovat. „Chceme nyní ukázat, že v těch nejzásadnějších oblastech jako jsou kardiovaskulární nemoci či diabetes, může prevence přinést významné úspory ve prospěch systému, tedy ve prospěch všech, tedy i těch, kteří tu prevenci aktivně nevyužívají,“ doplnil Kabátek. Podle ředitele VZP uspoří efektivně prováděná prevence u kardiovaskulárních onemocnění řádově až 4 miliardy korun a je tak vidět, jak za „málo“ lze získat obrovský prospěch. Pojišťovna také chce obohatit bonifikace pojištěnců a odměnit je za pravidelné návštěvy praktického lékaře a aktivní reakci na výzvy ke screeningu, či záchytu závažných onemocnění. Odměna bude mít podobu příspěvku na dentální hygienu, návštěvy lázní, další pohybové aktivity atd. „I díky navýšení fondu prevence jsme schopni významně ovlivnit chování našich klientů,“ uzavřel Kabátek.
Snižování rizika je cesta pro „neideální“ občany
Richard Raši také upozornil, že v reálném světě, kde nežijí ideální občané, musíme mluvit nejen o prevenci, ale i o redukci rizika čili harm reduction. „Zejména s kuřáky to není tak jednoduché. Nedá se všechno zakázat, někdy musíte volit jiné postupy, které směřují k vytouženému cíli,“ uvedl. Postupy vycházející z principu harm reduction jsou základem politiky veřejného zdraví ve Velké Británii, částečně v USA, ve Švédsku a tyto politiky jsou úspěšné, jak bylo na konferenci ukázáno v některých vystoupeních řečníků od nás i ze zahraničí. Proč se jimi neinspirovat také v srdci Evropy? Richard Raši míní, že zádrhel tkví v „našich medicínských hlavách a srdcích“ a zdaleka se netýká jen kouření. „Jako lékaři máme stále to naše vnitřní přesvědčení, že škodlivé chování jako je kouření, je třeba vyřešit zákazem. Sám jsem odpůrcem kouření, ve vládě nekuřák, kterého kolegové kuřáci nesnášeli. Za těch 15 let, co to sleduji, ale vidím řešení ve snižování riziko u tuhých kuřáků. Cestou tvrdých zákazů ze dne na den to v našich geografických končinách nepůjde,“ řekl Raši, ale současně zdůraznil, že se to netýká dětí. „Tam bych byl úplně striktní,“ prohlásil a zkritizoval snadnou dostupnost různých ochucených přípravků v automatech.
„Bezesporu snižování rizik, respektive přecházení na nižší rizika je dobrá cesta,“ navázal na svého slovenského kolegu ministr Válek. Současně ale projevil přání, aby se stejně jako cigarety, staly společensky neakceptovatelnými i další výrobky. “Dneska byste těžko hledal zemi, kde si ve společnosti zapálíte cigaretu, přitom ve stejné společnosti, když si zapálíte dýmku, nebo doutník, tak to není problém. Není mi jasné, proč to tak je,“ hněval se ministr. Také mu vadí, že se přijatelnými stává i to, že někdo ve společnosti používá náhražky cigaret, nebo žvýká sáčky. Podle ministra se objevuje spousta mladých, zvláště co se týká nikotinových sáčků, kteří začínají tyto návykové látky používat „prostě proto, že to je méně riskantní“. Tady by uvítal tvrdší postup. „Nemyslím zakazovat, ale jasně říci – prosím, jsou různé návyky, nezabráníte jejich užívání, ale není to společensky v pořádku, měly by být někde na okraji. A totéž bych očekával, že se stane u alkoholu, jehož pití je hodně společensky akceptované. Dneska se natáčejí filmy, kde už se nekouří, ale James Bond bude stále popíjet Martini,“ povzdechl si ministr.
Nutnost ochránit děti a mladistvé plyne podle Válka z medicínské podstaty. „U návykových látek platí receptorová teorie. Vyšší riziko návyku na látku trvá do cca 25 let, kdy se vyvíjí mozek. Nulová tolerance do věku 18, případně 20 let by měla být opravdu zásadní. S vyšším věkem riziko, že člověk podlehne návykové látce tak, že se na ní stane závislý, prudce klesá. Pokud se někdo potká s alkoholem ve 30 až 35 letech, riziko, že se stane závislým, je mnohem nižší. Nebavím se o riziku látky, ale o návyku,“ uvedl ministr Válek. Moderátor konference poukázal na to, že je třeba oddělit problematiku dětí a dospívajících od dospělých kuřáků a že přímo na konferenci byla prezentována přesvědčivá data o úspěchu zdravotních politik založených na harm reduction, a dokonce, že i v Česku předběžná data naznačují zrychlení poklesu kuřáků po vstupu alternativních výrobků na trh. „Máte absolutně pravdu,“ reagoval ministr a dodal: „Alternativy jsou úžasná cesta pro řadu kuřáků, kteří nejsou schopni přestat a dostávají se tak k méně a méně rizikovým možnostem.“ Válek nicméně upozornil na chybějící data o vlivu nikotinových sáčků, kde „nepochybně nějaké působení na koronární tepny bude“.
„Méně škodlivá alternativa je cestou pro dlouhodobé závislosti u dospělých, ale nemůže se stát cestou pro mladistvé, aby vůbec začali tento zlozvyk používat,“ přitakal Válkovi jeho slovenský protějšek.
EU: Diferencované daně i ochrana dětí
Některá úskalí prevence, kterou se nedaří prosazovat na národní úrovni, by mohl pomoci překonat celoevropský přístup. „EU může tlačit na zaměstnavatele, aby z různých programů, které nabízejí, byly daleko více hrazeny preventivní programy a aby zaměstnanci měli k dispozici přestávky, kdy se sportuje a aby tam byla volna. To je ve Spojených státech, či v Japonsku běžné desítky let. Ale zdravotnictví není společnou politikou,“ nastínil ministr Válek. S dalšími rezortními ministry z některých evropských zemí prosazuje posílení screeningových programů tak, aby když někdo pracuje nejprve v jedné zemi, mohl pokračovat ve screeningu v další. „Evropská unie podporuje například onkologii, nebo duševní zdraví, ale chybí velký preventivní program, a to je chyba,“ dodal.
Slovenský exministr a poslanec Richard Raši by uvítal, kdyby peníze z eurofondů byly vyčleněny i na preventivní programy (podpora screeningu, podpora redukce rizik), které by mohly být odborně i finančně řízené z Bruselu, což by překlenulo nedostatek na národní úrovni, kdy se najde vždy vyšší priorita, než je prevence. „Potom jsou to daňové věci, tam je na zvážení, jak daňově znevýhodnit to nejškodlivější a či zvýhodnit to, co je méně škodlivé. To by také mohla centrálně dělat Evropská unie. Stejně tak bychom se měli na centrální evropské úrovni shodnout, že by dětem neměly být k dispozici návykové přípravky s příchutěmi v automatech. Musíme chránit mladistvé. Nesmíme si plést, že v rámci snižování škodlivosti pustíme na trh výrobek, který nám tuhý kuřák nikdy užívat nebude, ale naše děti ho používat budou a začnou nakonec kouřit. Tam musíme být obezřetní,“ shrnul na závěr Richard Raši.
Tomáš Cikrt
Foto: Radek Čepelák
Poděkování za podporu konference patří Všeobecné zdravotní pojišťovně, Národní sportovní agentuře, RBP, Zdravotní pojišťovně Ministerstva vnitra ČR, Vojenské zdravotní pojišťovně, zdravotnické skupině EUC a společnosti Sprinx.
