Úzká spolupráce radiologů a lékařů se specializací nukleární medicíny je pro plné využití moderních diagnostických možností, které nám současná technika nabízí, naprosto klíčová. A co víc, začíná se formovat úzká skupina lékařů, kteří se chtějí specializovat pouze na hybridní metody zobrazování. O nových možnostech léčby pacientů, ale také o aktuálních problémech ve zdravotnictví, jako jsou přesčasy mladých lékařů, nízké počty radiologických asistentů nebo dopady feminizace ve zdravotnictví, si Zdravotnický deník povídal s přednostkou Kliniky radiologie a nukleární medicíny 3. LF UK a FNKV profesorkou Hanou Malíkovou.
Klinika radiologie byla ve vaší nemocnici v dubnu sloučená s Klinikou nukleární medicíny. Proč jste se rozhodli k takovému kroku?
Bylo to pragmatické rozhodnutí, které vychází ze současného trendu sbližování obou oborů, tedy radiologie a nukleární medicíny. Vývoj obou oborů šel nejdříve každý vlastním směrem. Radiologie vznikla na začátku dvacátého století a nejprve se vyvíjela relativně pomalu. V 70. letech sir Godfrey Hounsfield sestavil první CT, což není nic jiného než rentgen, který prořezává pacienta v jednotlivých řezech, a to byla revoluce, která odstartovala překotný technologický rozvoj oboru. Vývoj jde pořád dál a vůbec nevíme, kde se zastaví. Od primitivních tomografických řezů jsme se dostali k možnosti zobrazení, které počítá jednotlivé fotony procházející pacientem. Po objevu CT se velmi záhy objevila také magnetická rezonance. Opět to začalo jednoduchým vyšetřením mozku, ale v současné době jsme schopni magnetickou rezonancí zobrazit prakticky cokoliv, včetně hýbajícího se srdce.
Nukleární medicína se začala vyvíjet ve druhé polovině dvacátého století a pracuje na odlišném principu, protože využívá funkční zobrazení pomocí radiofarmak, kdežto radiologie pracuje s morfologickým zobrazením anatomických struktur. V roce 1998 došlo k další revoluci. Do provozu byl uveden první hybridní přístroj PET/CT, který kombinoval morfologické i funkční vyšetření. A to je princip hybridních metod, jako je PET/CT, SPECT/CT a PET/MR, kombinace morfologie a funkce. Proto obory radiologie a nukleární medicína spolu musí velmi úzce spolupracovat, aby byly schopny plně využít moderní diagnostické možnosti, které nám současná technika nabízí. Já osobně nevidím problém v tom, aby oba obory pracovaly pod jedním organizačním celkem.
Co personální změny? Došlo k nějakým?
Fakticky k žádným, došlo jen ke změnám organizačním. Klinika má jednoho přednostu a dva primáře, kteří jsou zodpovědní každý za svůj úsek, to znamená za oddělení radiologie a oddělení nukleární medicíny. Vážíme si všech našich lékařů i nelékařských zaměstnanců. A naopak, přijímáme další lékaře, protože se chystáme na rozšíření hybridních metod.
Mohlo by vás zajímat
Byl tam nějaký impuls k inspiraci ze zahraničí?
Ano. Například ve Spojených státech tyto dva obory nikdy oddělené nebyly. Radiologie a zobrazovací metody v USA v sobě integrálně zahrnují i nukleární medicínu. A propos, radiologie dnes už dávno není radiologie, tedy obor pracující pouze s rentgenovým zářením. V současnosti se jedná o široké společenství zobrazovacích metod.
Bude mít vznik nového pracoviště větší přínos pro pacienty? V čem?
Sloučení klinik a uvedení do provozu PET/CT bude mít zajisté velký přínos pro onkologické pacienty, ale i pro pacienty s onemocněním mozku a srdce. To jsou nejčastější indikace pro vyšetření hybridními metodami. PET/CT dokáže vyhledávat i malá ložiska, která morfologicky nemusí být detekovatelná. Anebo naopak, morfologicky detekujeme ložisko, ale nevíme, zda je to nádor, který je aktivní nebo už je mrtvý po léčbě a právě PET/CT nám může zásadně pomoci, protože dokáže říct, že léčba probíhá správně.
„Novinkou je mamografie, která umožňuje 3D zobrazení prsu, což má velký význam pro vyhledávání tumorů, které rostou difuzně.“
Které nové metody, tedy ty hybridní, už pacientům nabízíte?
V současné době jsme nainstalovali nový přístroj SPECT/CT, který bude velkým diagnostickým benefitem. U předchozího zařízení, které jsme měli k dispozici, byl morfologický obraz velmi slabý. Nyní budeme mít k dispozici plnohodnotné CT, jehož morfologický obraz se dá porovnat s vysoce kvalitním samotně pracujícím CT přístrojem. Očekáváme, že tento přístroj v naší nemocnici významně zlepší kvalitu péče u onkologických pacientů zejména s neuroendokrinními nádory. Rovněž byly učiněny první kroky k pořízení a instalaci PET/CT a očekáváme, že bychom mohli na konci roku 2024 přístroj uvést do provozu.
Součástí kliniky je taky Mamodiagnostické centrum. Kolik žen u vás podstupuje pravidelné prohlídky?
Ročně vyšetříme přibližně devět tisíc pacientek ve screeningovém programu včasného záchytu karcinomu prsu. Snažíme se, aby ženy své pravidelné kontroly nepropásly, proto máme systém, který nám vyhledává pacientky, které se na vyšetření nedostavily. Máme v péči také onkologické pacientky a ženy s genetickou mutací, která způsobuje vysoké riziko vzniku rakoviny prsu a vaječníku. Tyto pacientky velmi často onemocní mnohem dříve, než dosáhnou hranice screeningového vyšetření, což je 45 let. Tyto ženy k nám chodí na vyšetření magnetickou rezonancí v pravidelných intervalech.
Novinkou je mamografie, která umožňuje 3D zobrazení prsu, což má velký význam pro vyhledávání tumorů, které rostou difuzně, to znamená, že prso infiltrují a pak je velmi obtížné zjistit jejich polohu. Přístroj lze použít také k vyhledávání malých tumorů, které nejsou vidět. Tohle je obrovský posun. Na základě vyšetření jsme schopni zaměřit si ložisko v trojrozměrném prostoru, kam se přesně umístí jehla a můžeme odebrat vzorek.
To zní jako velmi nadějná zpráva. Uvažujete o otevření dalších typů diagnostických center?
Zabýváme se také plicním screeningem, nicméně program včasného záchytu karcinomu plic je zatím v pilotní fázi. Není ještě zaveden celorepublikově a zatím se sbírají data o tom, zda to bude ekonomicky a medicínsky přínosné. Chystá se také pilotní program včasné detekce karcinomu prostaty, který se má rozběhnout v roce 2024. Doufám, že bude pro muže stejně úspěšný jako screening karcinomu prsu pro ženy. U screeningových programů jde především o to vyhledávat pacienty, kteří jsou relativně mladí a rizikoví.
Dalo by se tedy říci, že každý den používáte umělou inteligenci. Kde všude vám pomáhá?
Radiologie a zobrazovací metody s umělou inteligencí pracují možná deset až patnáct let, jen se o tom příliš neví ani nemluví, protože je to pro nás samozřejmost. Příkladem jsou CT přístroje. Čím větší dávku rentgenového záření použijete a pacienta pořádně prozáříte, tím máte krásnější obrázek. Moderní přístroje jdou ale úplně jinou cestou. Snižují dávku záření a pomocí umělé inteligence dopočítávají obraz. Metody se neustále zdokonalují.
Vy se ale určitě ptáte, kdy nás nahradí stroje, což už se v některých případech trochu děje. Velmi se na klinice těšíme, až to bude legislativně dobře upravené. Při hodnocení cévních mozkových příhod na CT používáme algoritmy umělé inteligence, které nám obrázek předpřipraví, což je velký přínos. Dokáží nám také propočítat mapy, jak proudí krev v mozku, z čehož dokážeme odhadnout, kterou tkáň lze nebo už nelze zachránit léčbou. Já osobně se velmi těším, až mi umělá inteligence bude pomáhat se selekcí normálních snímků od těch patologických. Takové programy existují a my je máme k dispozici zatím ve zkušební verzi. Žádná umělá inteligence vám nenapíše popis jako radiolog, ale může vám dost věcí ulehčit.
Ráda bych se teď přesunula k výuce studentů. Kolik máte na klinice absolventů?
V tomhle máme velké štěstí. V devadesátých letech byl náš obor neatraktivní a vstupovaly do něj jenom ženy. Překotným vývojem se ale stal nesmírně dynamickým, velmi atraktivním a hodně technickým. Zobrazování je páteř medicíny. Bez kvalitní diagnostiky nemůžete dělat kvalitní medicínu. Do našeho oboru i k nám na kliniku přichází poměrně velké množství absolventů. Je to dané i tím, že jsme součástí 3. lékařské fakulty a aktivně se podílíme na výuce mediků. Náš obor je podle mě atraktivní rozsahem, dynamikou a možnostmi. Začínají se nám formovat lékaři, kteří se chtějí specializovat vyloženě na hybridní metody. Většinou to řeší tak, že si udělají jednu atestaci z radiologie a pak druhou atestaci z nukleární medicíny. Současně to nelze jinak.
„Zkrácené úvazky? To je minimum, co pro ženy můžeme udělat. Skvělé by bylo, kdyby si každá zdravotní instituce vybudovala vlastní předškolní zařízení.“
Nemocnicemi v posledních měsících otřásají protesty ze stran mladých lékařů proti dalším přesčasovým pracím. Dotklo se to i vašeho oddělení?
Je třeba říct, že zákoník práce musí platit pro všechny stejně. Rozumím iniciativě mladých lékařů a musím říct, že není správné, aby jedna zaměstnanecké skupina měla jiné podmínky než ostatní zaměstnanci v jednom státě. Celé vedení kliniky podporuje, aby rozsah časové zátěže přesčasů byl v mezích pravidel EU. Musím rovněž říci, že na našem pracovišti je v porovnání s malými okresními odděleními přesčasové práce výrazně méně a neznamená pro nás zásadní problém. Z přesčasové práce u nás podalo výpověď 13 lékařů. Tento krok se ale absolutně nedotkne provozu a péče o pacienty. Všechny pacienty mohu ujistit, že provoz kliniky bude zachován tak, jak to bylo doposud.
Medicína je přefeminizovaný obor, o tom není pochyb. Zajímá mě váš názor na zkrácené úvazky, aby ženy mohly budovat kariéru i osobní život. Jak k tomu přistupujete?
Feminizaci medicíny chápu jako něco, čemu se musí celý systém přizpůsobit. Já jsem velkou zastánkyní rovného přístupu a práv v medicíně. Zkrácené úvazky? To je minimum, co pro ženy můžeme udělat. Skvělé by bylo, kdyby si každá zdravotní instituce vybudovala vlastní předškolní zařízení. To vidím jako urgentní a netýká se to jenom lékařů nebo lékařek, ale také sestřiček. Feminizace zdravotnictví je reálný proces, který nelze zastavit a myslím si, že už je pět minut po dvanácté.
Kladete důraz také na vzdělávání i nelékařských zdravotních pracovníků, jako jsou zejména radiologičtí asistenti. Těch je ale v Česku nedostatek. Jak si „hýčkáte“ takové zaměstnance?
S radiologickými asistenty je velký problém. Jedná se o absolventy bakalářského studia, kteří po jeho ukončení mohou nastoupit do různých technických oborů a studovat dále. My máme dlouhodobou spolupráci s ČVUT a Univerzitou Pardubice. Studenti druhých a třetích ročníků u nás vykonávají praxi. Bohužel musím konstatovat, že někdy z celého ročníku nenastoupí do praxe ani jeden z nich. Z ČVUT studenti nastupují do magisterských oborů většinou na obory IT nebo biomedicínské inženýrství.
„Můžete mít úžasné přístroje, ale když nemáte úžasné lidi, z přístroje uděláte banální přístroj s banálními výsledky.“
Proč? Hrají roli finance?
Nemyslím si. Možnosti vzdělání v Česku jsou velmi široké. Když se jim studium na vysoké škole daří, změní názor a už nechtějí jít pracovat do nemocnice do první linie. Chtějí se vzdělávat dál a získat vyšší pozici jako biomedicínský inženýr nebo pracovník IT ve velké firmě. Pro nás je to velmi demotivující. Běžně nám projdou klinikou desítky studentů ročně a často k nám nenastoupí žádný, protože mají vyšší cíle, a to i přesto, že radiologický asistent je obor krásný i velmi dobře finančně ohodnocený.
Nemocnice se velmi snaží podporovat a motivovat studenty, aby zůstali v oboru a nastoupili do zaměstnání jako radiologický asistent. Máme stipendijní program, který je vypsán pro studenty třetích ročníků. Stipendium je 10 tisíc měsíčně po dobu jednoho roku, pokud u nás v nemocnici odpracují dva roky.
Čeho byste chtěla dosáhnout v horizontu následujících pěti let jako přednostka kliniky?
Určitě chci vybudovat Hybridní centrum a rozšířit možnosti vyšetřování pomocí magnetické rezonance. Chtěla bych, aby nemocnice pořídila 3Tpřístroj magnetické rezonance, který nám otevře další kvalitativní bránu v diagnostice. Přístroj slouží zejména k diagnostice onemocnění mozku, ale je preferován i v diagnostice některých nádorových onemocnění, jako je právě rakovina prostaty.
Jsme pavilonová nemocnice. Většina naší kliniky sídlí na pavilonu H, ale centrální příjem interních nemocných je v pavilonu S, což je velká dálka. Mým dalším cílem je proto pořízení CT pro urgentní případy přímo pro pavilon S.
Musím říci, že to zásadní, na čem mi záleží, je personál. Přístroje a peníze vždycky budou. Všechno záleží na lidech. Můžete mít úžasné přístroje, ale když nemáte úžasné lidi, z přístroje uděláte banální přístroj s banálními výsledky. Je třeba mít kolem sebe takový personál, který se bude chtít celoživotně vzdělávat a bude loajální klinice.
Napsala jste publikaci Základy radiologie a zobrazovacích metod. Máte v plánu něco dalšího?
Kurikulum 3. lékařské fakulty je úplně odlišné od ostatních lékařských fakult. Naši medici nemůžou studovat ze skript nebo učebnic, které jsou běžně používány na ostatních lékařských fakultách. Proto je důležité, aby měli vlastní studijní text, který bude přesně šitý na kurikulum. To byl důvod, proč jsme s ostatními autory napsali tuto monografii. Obor se ale tak rychle vyvíjí, že už vyšla nová verze knihy, která je kompletně přepsaná. Vypracovali jsme rovněž učebnici v anglickém jazyce. Takže abych vám odpověděla, plánuji učebnici pořád upravovat takovým způsobem, aby studenti měli k dispozici aktuální verzi, tudíž se k ničemu dalšímu nechystám. Když nad tím tak přemýšlím, bylo by skvělé, kdyby vznikla učebnice nukleární medicíny určená pro mediky.
Nela Slivková
Foto: FNKV
