Zatímco u zdravotnických prostředků na poukaz muselo ministerstvo zdravotnictví už před řadou let přistoupit vzhledem k rozhodnutí Ústavního soudu k jasnému vymezení úhradotvorby v zákoně, u zvlášť účtovaných materiálů (ZUM) k tomuto kroku stále nedošlo. Cestou větší transparentnosti a předvídatelnosti se tak letos v březnu vydala alespoň Všeobecná zdravotní pojišťovna, která vytvořila metodiku pro zařazování ZUMů do úhrad. A zatímco VZP se snaží svůj přístup upgradovat a zahrnout také farmakoekonomická hodnocení, zákonodárci pokračují ve spaní na vavřínech. Jak to vypadá na poli úhradotvorby zdravotnických prostředků, představil na III. ročníku summitu Zdravotnického deníku Ekonomika zdravotnictví právní expert ze společnosti Porta Medica Jakub Král.
„Oblast zdravotnictví je pro většinu stakeholderů atraktivní tak jednou za pět let, kdy je potřeba nějaký významnější legislativní krok. Máme tu diametrálně odlišnou situaci v oblasti zdravotnických prostředků hrazených na poukaz a u zvlášť účtovaného materiálu, typicky toho hrazeného v rámci nemocnic. Role číselníku zdravotních pojišťoven se u poukazových prostředků do značné míry vyprázdnila, zatímco u ZUMů to vypadá jinak. Tam máme naopak dluh legislativní,“ uvádí Jakub Král.
Zdravotnické prostředky na poukaz se staly ožehavým tématem poté, co v roce 2015 podala skupina senátorů stížnost k ústavnímu soudu ohledně způsobu stanovování úhrad – a soud jim v roce 2017 vyhověl. Proto bylo potřeba rychle připravit právní úpravu, která v tomto směru určí jasná pravidla, což se také stalo v roce 2018. Od roku 2019 tak platí nový systém, v němž tuto problematiku řeší SÚKL, který každý měsíc vydává seznam hrazených zdravotnických prostředků.
„Tento systém se výrazně liší od systému u léčivých přípravků na recept v tom, že tu platí ohlašovací princip. S každým zdravotnickým prostředkem se tak nevede individuální správní řízení, ale tento institut se ponechává jen pro řešení excesů například tehdy, když se některý dodavatel zdravotnického prostředku na sílu tlačí do skupiny, kam nepatří, třeba z titulu získání vyšší úhrady. To nejkontroverznější, co v tomto systému máme, je kategorizační strom, který je přílohou č. III zákona o veřejném zdravotním pojištění. Co totiž umístíme do zákona, není příliš flexibilní. Prvotní obavu měly hlavně zdravotní pojišťovny, protože za situace, kdy tu nebyla mimořádná inflace, se bály, že nebude dostatek flexibilních nástrojů, jak tlačit úhrady dolů. Dnes se mince otočila a nešťastnější skupinou jsou dodavatelé, kteří by chtěli v kontextu kumulované inflace za několik posledních let úhrady valorizovat, narážejí ale na zdlouhavost legislativního procesu,“ přibližuje Král.
Další problém je, že kategorizační strom je přílohou právě stěžejního zákona 48/1997. Když totiž dochází k jeho novelizaci, bývá velmi atraktivním nosičem řady pozměňovacích návrhů ve sněmovně. Nedostatkem také je, že se zatím nedaří využívat nástroje, jako jsou dohody o nejvyšší ceně, cenové soutěže či tvorbu skupin vzájemně zaměnitelných zdravotnických prostředků. Dnes také existuje možnost uznat úhradu i nekategorizovaným zdravotnickým prostředkům, tento institut se ale využívá jen výjimečně.
„Proto bych velmi ocenil nedávno prezentovaný názor pana ministra, že by přílohu č. III ze zákona o veřejném zdravotním pojištění vyjmul a vytvořil z ní samostatný tabulkový zákon, který by se mohl novelizovat v návaznosti na jednání kategorizační komise třeba i víckrát za rok. Zároveň by se snížilo riziko, že se stane nosičem pro významnější změny v zákoně o veřejném zdravotním pojištění,“ načrtává Král.
Metodika VZP nemůže dlouhodobě suplovat legislativu
Podobná situace v oblasti stanovování úhrad, na jakou si před lety stěžovali senátoři u poukazových zdravotnických prostředků, paradoxně dodnes trvá u zvlášť účtovaných materiálů (ZUM).
„Ústavní soud řekl, že kdyby senátoři napadli nejen systém ambulantní, ale i nemocniční péče, zrušil by úpravu i zde s tím, že nedostatky jsou copy – paste. Jestliže tedy byly napadeny instituty ekonomicky nejméně náročné varianty a průzkumu trhu jako nedostatečně konkrétní, nedávající vodítko z hlediska předvídatelnosti, bez nástrojů zajišťující elementární transparentnost procesu a bez zaručené přezkoumatelnosti, platí to jak o poukazových prostředcích, tak o zvlášť účtovaných materiálech. Senátory byla napadena jen jedna část, Ústavní soud nicméně vyslovil předpoklad, že zákonodárci napraví obě oblasti a nebude se tak pouze čekat, až identickou ústavní stížnost podá další skupina zákonodárců. Tady jsme se ale za čtyři roky legislativně neposunuli ani o milimetr,“ popisuje Jakub Král.
Změnit situaci se loni rozhodla VZP, která připravila metodiku pro vstup do úhrad u ZUMových prostředků, čímž se pokusila vyjít vstříc požadavkům na větší transparentnost, předvídatelnost a přezkoumatelnost procesu. Od letošního března tak v největší české zdravotní pojišťovně funguje nový systém, v jehož rámci existují tři cesty – pro produkty, které již mají na trhu hrazenou obdobu, pro ty, jež mají inkrementální inovaci, a pak pro inovativní zdravotnické prostředky.
„V nejbližší době by měla být dokončena diskuze ohledně předkládání zdravotně-ekonomických analýz primárně v rámci scénáře tři, diskutuje se i o scénáři dva. Bude velkou otázkou, jak to bude pro dodavatele i zdravotní pojišťovnu zvládnutelné kapacitně, aby se systém byrokraticky příliš nezahltil. Zároveň je příslib toho, že systém bude po prvních šesti měsících vyhodnocen a mělo by dojít k updatu metodiky. To, co já postrádám, je ale reakce ministerstva zdravotnictví a zákonodárců – my se dlouhodobě nemůžeme smířit s tím, že metodika zdravotních pojišťoven nahradí neexistující či nefunkční právní úpravu,“ podtrhává Král.
Tvorbu výkonu a posuzování nákladové efektivity ZUMu je třeba synchronizovat
Pokud se přitom podíváme na číselníky zdravotních pojišťoven, u prostředků na poukaz je VZP dříve používala jako nástroj reálné úhradotvorby, zatímco nyní jde o kopii seznamu vydávaného SÚKL. Zároveň tak došlo ke smazání rozdílů mezi VZP a svazovými pojišťovnami.
U ZUMů to bylo v minulosti podobné jako u prostředků na poukaz, v poslední době se ale role číselníku trochu rozdělila. U ambulantních ZUMů a individuálních ujednání v podobě balíčkových úhrad číselník stále plní funkci úhradotvorby, u dalších kategorií je ale úhrada uvedená v číselníku spíše úhradovým stropem.
„A jaká bude budoucnost, souvisí s tím, jak to vydefinujeme na úrovni zákona. Zákon bohužel nedává vodítko, co má být rolí číselníku zdravotních pojišťoven. Nyní jsme na hraně několika možných výkladů. Ve chvíli, kdy zdravotní pojišťovny kontrolují regulantorní dokumenty, to vytváří dojem, že jsou dalším orgánem dozoru, který ověřuje, jestli budou při poskytování zdravotních služeb používány legální zdravotnické prostředky. Mám za to, že to není primární úloha zdravotních pojišťoven a že toto musíme víceméně ponechat na SÚKL. Pak to může být administrativní pozitivní list vyčleňující zdravotnické prostředky, které chceme hradit pro české pacienty. Nemusí to být jen o přidělení kódu, ale o tom, že zvedneme laťku o kousek výš nad úroveň všeobecně známého označení CE, například v situaci, kdy budeme při úhradotvorbě co nejvíce zohledňovat doporučení odborných společností. A pak je tu reálná úhradotvorba. Pořád mám pocit, že je tu prostor pro to, aby číselník byl nástrojem, skrze který se budou nastavovat reálné úhrady,“ domnívá se Král.
Jako nejzásadnější problém ovšem vnímá vztah mezi vytvářením nového výkonu a zařazením ZUM do číselníku. Dnes totiž proces není synchronizovaný, takže se nejprve řeší výkon, v němž se počítá se ZUMem, ale až v druhém kole se tento ZUM zařadí do číselníku, takže se teprve v této fázi posuzuje jeho nákladová efektivita či dopad do rozpočtu.
„Pokud se budeme dál posouvat v otázce zakomponování farmakoekonomických analýz i do segmentu zdravotnických prostředků, musí se vše odehrát synchronně v prvním kole. Ve chvíli, kdy řešíme výkon, musíme současně řešit i dopad do rozpočtu, případně nákladovou efektivitu celé terapie – nikoliv, že budeme mít schválený výkon, a až v druhém kole zjistíme, že zdravotnický prostředek není nákladově efektivní,“ podtrhává Jakub Král.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
Zdravotnický deník děkuje za laskavou podporu akce společnosti Roche, AKESO, pojišťovně RBP, Zentiva, Satum, MSD, Novartis, VOZP, ALK, Medtronic, EUC, Jihomoravskému kraji a ZPMV.
