Schvalování úhrady zdravotních služeb

V dnešní Poradně VZP čtenáře seznámíme s procesem schvalování úhrady některých zdravotních služeb a s rolí, jakou v něm hraje poskytovatel zdravotní péče a pojištěnec.

Úhrada některých zdravotních služeb podléhá ze zákona předchozímu schválení zdravotní pojišťovnou (ZP). Typicky se jedná o zdravotnické prostředky, lůžkovou léčebně rehabilitační péči nebo zdravotní služby standardně nehrazené. Tento proces doznal od 1. 1. 2022 na základě novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (ZVZP) významných změn, které se promítly do praxe.

Žádost o schválení úhrady je výslovně chápána jako žádost pojištěnce, jde totiž o rozhodování o jeho právech, nejedná se o komunikaci mezi ZP a poskytovatelem zdravotních služeb (poskytovatel) jako smluvních partnerů v otázkách úhrady. ZVZP však i nadále vychází z toho, že žádost podává jménem pojištěnce primárně „příslušný poskytovatel“, což respektuje dlouhodobou zvyklost. Může ji ale podat i pojištěnec sám, není v tomto směru nijak omezen.

Podání žádosti poskytovatelem

Podává-li žádost poskytovatel, je povinen využít formuláře (návrh, žádanka, poukaz aj.) dle metodiky, kterou je na základě smlouvy se zdravotní pojišťovnou vázán. K podání samotné žádosti jménem pojištěnce je poskytovatel oprávněn přímo ze zákona, není k němu nutné udělení plné moci či písemný souhlas pojištěnce. Nejde ale o zastupování pojištěnce v celém řízení, tak široké oprávnění ze zákona nevyplývá. Když bude poskytovatel za pojištěnce např. podávat odvolání, je k tomu již nutná plná moc (bez povinnosti úředního ověření podpisu pojištěnce). Poskytovatelé, u nichž je pojištěnec v péči, tedy nejen ten, který jeho jménem podal žádost, jsou povinni pojištěnci a ZP poskytnout potřebnou součinnost, typicky předložit vyžádané lékařské zprávy nebo jinou zdravotnickou dokumentaci, případně vyjádřit se k otázkám ZP ohledně léčby pojištěnce.

Pokud ZP žádost o úhradu schválí, vydá tzv. souhlas v podobě jednoduchého formuláře, který doručí tomu, kdo žádost podal, zpravidla tedy poskytovateli. Tímto způsobem v praxi probíhá výrazná většina posouzení žádostí. Když ZP žádosti nevyhoví, rozhodne ve správním řízení, kdy vydává standardní rozhodnutí se všemi formálními náležitostmi včetně odůvodnění. Toto rozhodnutí pak doručuje pojištěnci, a pokud za něj žádost o úhradu podával poskytovatel, pak i jemu.

Odvolání proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny

Proti rozhodnutí ZP může pojištěnec podat odvolání. Do roku 2022 přitom nebylo oprávnění pojištěnce odvolat se ve věcech úhrady vůbec zákonem zakotveno. V podstatě tak záleželo na přístupu jednotlivých ZP, zda takovou možnost připustí, a také na tom, který „článek“ v jejich organizační struktuře bude o případných odvoláních rozhodovat. To byla situace značně nestandardní. Nově o odvolání rozhodují tzv. revizní komise, tj. orgány, které od 1. 1. 2022 zřizuje každá ZP. Jejich členy jmenuje zčásti ředitel příslušné ZP a zčásti ministr zdravotnictví. Komise má 4 členy, ti musí mít buď právnické vzdělání, nebo způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (včetně „nelékařských“). V každé komisi pak musí být alespoň jeden právník a alespoň jeden lékař. Nejvýše 2 členové komise mohou být zaměstnanci příslušné ZP. Tato pravidla mají zaručit nezávislé posouzení odvolání pojištěnců.

Lze zaznamenat argumenty, že většina pojištěnců se neorientuje v odborných otázkách týkajících se zdravotních služeb a jejich větší zapojení do procesu posuzování žádostí o úhradu je nadbytečné. Jde nicméně o paralelu k poskytování zdravotních služeb samotnému. I při něm platí, že o léčebném postupu nerozhoduje poskytovatel, ale pacient na základě informací od zdravotnického personálu.