Spolupráce ambulantních lékařů a nemocnic by měla být užší než doposud. Podle Asociace českých a moravských nemocnic by bylo na místě, aby ambulantní lékaři například jednou za měsíc vypomohli na pohotovosti v nemocnici, Asociace nemocnic ČR zase navrhuje, že by ambulance mohly pomáhat nemocnicím i tak, že budou poskytovat prodlouženou ordinační dobu. Obě asociace se přitom shodují na tom, že souběhy praxí u lůžka a ve vlastní ordinaci mohou být při stanovení jasných pravidel systému ku prospěchu.
Novela zákona o zdravotních službách, která prošla vnějším připomínkovým řízením, navrhuje převést odpovědnost za organizaci lékařských pohotovostních služeb (LPS) z krajů na zdravotní pojišťovny (více zde). Nemocnice provozující urgentní příjmy by přitom měly poskytnout prostory a technické zázemí pro provoz LPS. Celkově tato novinka budí rozporuplné reakce (psali jsme zde).
A jak se na věc dívají samotné nemocnice? „Poté, co se na řadě míst zrušila takzvaná lékařská služba první pomoci a byla nahrazena pohotovostí na urgentním příjmu, je žádoucí, aby se na službách na urgentních příjmech podíleli i praktičtí lékaři a ambulantní specialisté, nikoli jen nemocniční lékaři. Povinnost by měla být dána smluvním ujednáním mezi soukromým lékařem a zdravotními pojišťovnami. Nemocnice nesou náklady provozu a zřízení urgentního příjmu a zajišťují zabezpečení dostupnosti komplementu i ostatního vybavení ordinace a nemocnice. Věřím, že jedna služba měsíčně není pro nikoho nepřekonatelnou překážkou,“ domnívá se předseda Asociace českých a moravských nemocnic a předseda představenstva Nemocnice Prachatice Michal Čarvaš.
Podle něj přitom nemocnice nemají problém lékaře zaplatit stejným způsobem, jako hradí své kmenové lékaře za práci na pohotovosti či urgentním příjmu.
„Je to otázka domluvy. Naše zkušenost z nemocnic je bohužel taková, že se jen malá část praktických lékařů, praktických lékařů pro děti a dorost a ambulantních specialistů zapojuje do lékařských pohotovostních služeb, urgentních příjmů či služeb, což bohužel přetěžuje příjmové ambulance nemocnic a naše lékaře na urgentních příjmech, kteří se starají o pacienty nepřetržitě, tedy 24/365, zatímco pracovní doba praktických lékařů je velmi omezená. Byl bych rád, kdyby provázanost a spolupráce primární a nemocniční péče byla větší než doposud, což by sebou jistě neslo vyšší kvalitu péče o pacienta a další pozitiva pro české zdravotnictví. Chtěl bych věřit tomu, že zdravotní pojišťovny najdou cestu ve své smluvní politice, jak tomu pomoci,“ dodává Michal Čarvaš.
Většina „akutních“ případů snese odkladu
Pomoci nemocnicím ovšem mohou ambulantní lékaři i ze svých ordinací. „Část činností a především odlehčení klíčovým zdravotnickým zařízením může nahradit prodloužená pracovní doba ambulantních specialistů v místě jejich praxe nebo na definovaném pracovišti poliklinického typu i s omezením časové dostupnosti, například do 20 do 22 hodin, kdy dochází k většině takzvaných akutních návštěv. Zde může probíhat například rotace prodloužených ordinačních dob jednotlivých ambulancí v definovaném regionu. Ve vybraném zdravotnickém zařízení, které by zajišťovalo neodkladnou péči pro region, by byli specialisté dostupní formou zajištění provozu příslušného odborného oddělení či formou příslužby na telefonu. Drtivá většina takzvaných ‚akutních‘ případů dostavujících se na pohotovosti snese odkladu do následujícího dne nebo nehrozí nebezpečí z prodlení při ošetření. Ty opravdu akutní stavy by měly být řešeny na urgentních příjmech v nemocnicích vyššího typu,“ říká za radu Asociace nemocnic ČR ředitel FN Brno Ivo Rovný.
Základní obory, které slouží pohotovosti, jsou podle něj jasně dány – jde o všeobecné lékařství, internu, chirurgii, gynekologii a dětské lékařství. Na ty by pak měly navazovat ostatní obory, jako je urologie, ORL, oční a další, které ovšem nejsou v každém zdravotnickém zařízení, ale v definovaném, pro region klíčovém zdravotnickém zařízení, kde by měla být zajištěna nepřetržitá dostupnost. Ve chvíli, kdy by byla nastavena povinnost pro lékaře se pohotovostí účastnit, měly by být podle Rovného stanoveny také sankce. Zároveň je ale na místě definovat i limity a výjimky, jako je například věk či zdravotní stav.
„Je důležité definovat vymahatelnost povinností a odpovědnost pojišťoven, krajských institucí, eventuálně zřizovatelů při zajištění,“ podtrhává Ivo Rovný.
Souběhy praxí mohou přinést lepší komunikaci
S provázaností nemocniční a ambulantní sféry ale souvisí ještě jedno téma – totiž souběhy praxí. K těm nedávno vydalo stanovisko Sdružení ambulantních specialistů, podle něhož by tato oblast měla dostat jasná pravidla. Bylo by tak podle něj na místě, aby byl zalimitován úvazek lékaře hrazený z veřejného zdravotního pojištění na 1,3.
„Zdravotní pojišťovnou by měla být hrazena péče pouze těch ambulancí, které prokazatelně poskytují péči v jednom oboru nejméně 24 hodin (u chirurgických oborů 18 hodin) týdně, respektive které zaměstnávají lékaře stejného oboru v souhrnném úvazku minimálně 0,8 pracovního místa. U jednoho lékaře je možná kombinace více odborností, pokud bude celkový součet jeho úvazku více než 0,8. Menší rozsah ordinační doby či úvazku je obhajitelný jen tam, kde to odpovídá regionální potřebě, tedy například v odlehlých menších městech se špatnou dopravní dostupností,“ uvádějí ambulantní specialisté.
I nemocnice souhlasí s tím, že by souběhy praxí měly mít jasná pravidla. „V prvé řadě by měla být exaktní evidence všech pracovně právních vztahů jednotlivých zdravotníků. Nemělo by docházet k tomu, že někteří lékaři, kteří se cítí býti přepracování v jednom zaměstnaní, si odchází „odpočnout“ do zaměstnaní jiného. Měla by být stanovena jednotná pravidla, která by se měla dodržovat bez ohledu na statut poskytovatele či osobu zaměstnance. V mnoha zemích je systém souběhu praxí plně funkční a ku prospěchu systému. Limitem by měly být pracovní úvazky či celkové pracovní zatížení jedince v součtu a vyváženost jednotlivých činností. Lékař provozující soukromou praxi by měl participovat na zajištění akutních služeb v regionu buď zajištěním těchto služeb ve své praxi, či účastí na zajištění služeb v páteřních zdravotnických zařízeních,“ přibližuje Ivo Rovný.
Také podle Michala Čarvaše mohou být souběhy pro systém užitečné. „Podle mé zkušenosti může mít souběh práce lékaře v ambulanci a na lůžku celou řadu pozitiv a není zcela žádoucí toto eliminovat nebo odsmlouvávat kvůli překročení souběhu úvazků nad 1,2. Pokud má soukromý lékař svou ambulanci a své pacienty si půjde odoperovat do nemocnice, kde se podílí na službách a na pohotovosti a má třeba jeden klinický den za týden či za 14 dní, pak se jedná o chtěnou a chvályhodnou symbiózu. Díky této provázanosti je lepší komunikace i sdílení výsledků pacienta z komplementu – laboratoře, radiologie – a tím i vyšší kvalita péče. Zároveň odpadají duplikace výkonů nebo problémy s interpretací výsledků z laboratoří,“ doplňuje Čarvaš.
Michaela Koubová
