Ministerstvo zdravotníctva chystá zmeny v zákonoch, ktoré sa týkajú zdravotného poistenia. Riešiť sa bude problematika evidencie takzvaných „mŕtvych duší“, postup pri zmene zdravotnej poisťovne, ale aj proces prerozdelenia poistného. Zdravotné poisťovne pozitívne hodnotia hlavne snahu ministerstva o kultiváciu prerozdeľovacieho mechanizmu na prerozdelenie poistného.

Riešenie problematiky evidencie osôb v extrémne vysokom veku bez vykázanej zdravotnej starostlivosti v centrálnom registri poistencov, precizovanie postupov pri procese vzniku verejného zdravotného poistenia a podania prihlášky, ale aj ďalšia kultivácia procesu prerozdelenia poistného.

To je len časť opatrení, ktoré sa chystá meniť ministerstvo zdravotníctva podľa predbežnej informácie o tvorbe právnych predpisov. Zmeny sa majú týkať zákona o zdravotnom poistení a zákona o poisťovníctve. Verejnosť sa môže zapojiť do prípravy právneho predpisu do konca februára tohto roka.

Predbežná informácia je považovaná za jednu z foriem konzultácií s podnikateľskými subjektmi. V tomto prípade ide o zdravotné poisťovne. Konkrétne návrhy v podobe novely by sa mali dostať do medzirezortného pripomienkového konania až v apríli tohto roka.

Prerozdeľovanie poistného

Zásadnou zmenou v zákonoch má byť hlavne prerozdeľovanie poistného. Rezort chce podrobnejšiu definíciu údajov, zasielaných medzi ním, zdravotnými poisťovňami a Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS) pri výmene informácií v súvislosti s procesom prerozdelenia poistného. Podľa rezortu priniesli potrebu detailnejšie definovať tieto údaje praktické skúsenosti z výkonu procesu prerozdelenia.

Zatiaľ nie je jasné, ako by mala nová definícia vyzerať. Podľa hovorkyne Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Ivany Linetovej môže ísť o upresnenie metodiky pri príprave a overovaní údajov potrebných na zabezpečenie prerozdelenia, čo môže byť podľa jej slov prínosom pre skvalitnenie a transparentnosť celého procesu.

Mohlo by vás zajímat

Samotnú kultiváciu procesu prerozdelenia poistného rezort odôvodňuje tým, že použitie nových parametrov bude zvyšovať predikčnú schopnosť modelu prerozdelenia. Prerozdeľovanie poistného na verejné zdravotné poistenie je postavené na princípe, že sa časť vybraných prostriedkov zo všetkých zdravotných poisťovní prerozdeľuje medzi jednotlivé poisťovne v závislosti od rizikovosti poistného kmeňa. Princípom je, že zdravotná poisťovňa s rizikovejším poistným kmeňom nenesie celé poistné riziko, ale toto riziko sa rovnomerne rozdeľuje medzi všetky zdravotné poisťovne. Prerozdeľovanie je v systéme zavedené od roku 1995.

Zdravotné poisťovne pritom vítajú snahu ministerstva kultivovať systém prerozdelenia. „Napriek tomu, že systém je pomerne dobrý a kvalitný, je potrebné ho stále vylepšovať, pretože sa vynárajú problémy a otázky, ktoré je potrebné riešiť. Do prerozdelenia sa napríklad započítavajú aj poistenci, ktorí podľa všetkého už nežijú, je vhodné posúdiť aj nové parametre a férovo zhodnotiť prerozdelenie poistného aj pri paušálnych platbách pre nemocnice,“ uvádza pre Zdravotnícky denník hovorca poisťovne Dôvera Matej Štepiansky.

Linetová pripomína, že v posledných rokoch došlo k niektorým zlepšeniam, pričom VšZP aktívne participuje spolu so všetkými zdravotnými poisťovňami v rámci pracovnej skupiny ministerstva na prerozdeľovacom mechanizme a predložila do harmonogramu prác viaceré návrhy, ktoré majú potenciál zlepšiť spravodlivosť prerozdelenia. „Tieto budú predmetom analytického procesu zo strany ministerstva zdravotníctva, ktoré na základe dát všetkých zdravotných poisťovní ich postupne vyhodnocuje, nakoľko návrhy zdravotných poisťovní prispievajú k zlepšeniu prerozdeľovacieho mechanizmu. VšZP svoje návrhy zatiaľ preto bližšie špecifikovať nebude,“ vysvetľuje hovorkyňa poisťovne.

Zmeny pri prihlasovaní

Ministerstvo avizuje aj precizovanie postupov pri procese vzniku verejného zdravotného poistenia a podania prihlášky. Proces sa pritom výrazne menil už na začiatku vlaňajška s cieľom v čo možno najvyššej miere eliminovať podávanie takzvaných podvodných prihlášok. Ide o také, ktoré sú podané bez vedomia poistenca. Rezort však tvrdí, že z aplikačnej praxe vyplýva potreba bližšie popísať a upraviť určité súvisiace procesy ako napríklad potvrdzovacie dávky, ktoré sa vymieňajú medzi zdravotnou poisťovňou a centrálnym registrom poistencov, či detailnejšie popísať postup v prípade podania viacerých prihlášok.

ÚDZS totiž v minulosti opakovane informoval aj o nekalých praktikách zo strany agentov zdravotných poisťovní. Patrí medzi ne prepoistenie bez vedomia poistenca, poskytovanie klamlivých alebo zavádzajúcich informácií v procese náboru nových poistencov, ale aj poskytovanie peňažnej odmeny poistencovi za podpis prihlášky. Z údajov vyplýva, že z 26-tisíc často prepoisťovaných poistencov sa vlani opätovne prepoistilo takmer 11-tisíc, čo predstavuje 41 percent. Najviac týchto poistencov sa prepoistilo do VšZP a Unionu. Obe tieto poisťovne zaznamenali po 4 000 prihlášok často prepoisťovaných poistencov. Do Dôvery sa ich prepoistilo približne 3 000.

Štepiansky však pripomína,  že zmena zdravotnej poisťovne je už dnes pomerne byrokratický proces. „Hoci boj proti podvodom nesmieme opomenúť, treba dbať na to, aby možnosť zmeniť zdravotnú poisťovňu bola pre poistencov jednoduchá,“ upozorňuje hovorca Dôvera. 

Posledné návrhy, ktoré mali obmedziť v nekalom prepoistení, sa týkali toho, že zdravotné poisťovne musia každému prichádzajúcemu a odchádzajúcemu poistencovi zasielať list. To však aj zvýšilo administratívu pre poisťovne. „Podanie prihlášky by malo byť na slobodnom rozhodnutí klienta a k eliminácii podvodov by mohlo pomôcť zníženie výdavkov na náborový proces,“ tlmočí postoj VšZP Linetová.

Čistenie registra

Ministerstvo v predbežnej informácii avizuje aj riešenie problematiky evidencie osôb v extrémne vysokom veku bez vykázanej zdravotnej starostlivosti v centrálnom registri poistencov. Ide o problematiku takzvaných „mŕtvych duší“. Podľa rezortu súčasný stav zákonných noriem neumožňuje efektívne riešenie tejto problematiky.

Okrem toho sa má po novom zabezpečiť poskytovanie údajov pre zdravotné poisťovne od subjektov verejnej správy v prípade prvých 10 dní práceneschopnosti (PN) zamestnanca. V súčasnosti zamestnávateľ oznamuje zdravotnej poisťovni prvých 10 dní PN zamestnanca, nakoľko informácia od Sociálnej poisťovne pre zdravotnú poisťovňu je poskytovaná až po skončení desiateho dňa PN.

„Vzhľadom k skutočnosti, že po zavedení elektronických PN má túto informáciu už k dispozícii aj Národné centrum zdravotníckych informácií (NCZI), javí sa ako potrebné zákonom definovať informačný tok medzi NCZI, ÚDZS a zdravotnými poisťovňami tak, aby zamestnávateľ už nemal túto oznamovaciu povinnosť voči zdravotnej poisťovni,“ dopĺňa ministerstvo zdravotníctva.

Miroslav Homola