Najväčšia slovenská zdravotná poisťovňa pracuje na skrátení čakacích dôb pre pacientov. Tie sú podľa jej nového šéfa negatívne ovplyvnené kapacitou poskytovateľov zdravotnej starostlivosti aj financiami. Problémy s nedostatkom ambulancií by zase mohli vyriešiť lekári, ktorí by boli za výchovu svojich nástupcov odmeňovaní. V rozhovore pre Zdravotnícky denník to povedal predseda predstavenstva a generálny riaditeľ Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Michal Ďuriš. Vzdelaním je právnik, ale so zdravotným sektorom bol vždy spojený.
Verejné zdravotné poistenie je v deficite. Ako by sa mohol systém z dlhodobého hľadiska ekonomicky stabilizovať?
Prvá základná podmienka je férové financovanie. Inak povedané, nastaviť rozpočet podľa reálnej potreby a spotreby. Niektoré náklady sa však ťažko odhadujú. Ide napríklad o inovatívne lieky a zdravotnú starostlivosť. Každopádne sa musí zlepšiť financovanie. Vidíme to aj v porovnaní s inými krajinami. Štát dáva relatívne málo peňazí v pomere k hrubému domácemu produktu (HDP). Takže potrebujeme jasné pravidlá a nastavenie ocenenia výkonu. Keďže máme platový automat pre zdravotníckych pracovníkov, každý rok by mali rásť aj ceny zdravotníckych výkonov. Keby to tak fungovalo, musel by sa každý rok robiť prepočet ich ocenenia. Nemôžete to naviazať na produkciu, pretože bude každý rok rovnaká, ale bude drahšia.
V akom horizonte by mohol celý sektor aj samotná VšZP dosiahnuť vyrovnané hospodárenie?
Pokiaľ ide o spôsob dofinancovania, som za to, aby sa dofinancoval celý sektor prostredníctvom platieb za poistencov štátu. Nepovažujem za dobré, ak sa to robí cez zvyšovanie základného imania, ako sa to vo VšZP robilo doteraz. Výsledkom je potom strata, keďže zvýšenie imania ide do spotreby. Druhou možnosťou, ako zlepšiť financovanie, je povedať, že nie všetko v našom zdravotníctve je zadarmo a zaviesť systém poplatkov za nadštandard, alebo za manažment pacienta. Teraz sa to deje nekontrolovane, preto by sa tomu mali nastaviť legislatívne pravidlá. To je však skôr politické rozhodnutie.
Pomocou čoho okrem spoluúčasti pacienta by sa ešte mohli zlepšiť príjmy zdravotných poisťovní? Napríklad lepším výberom poistného?
Výber poistného je limitovaný na strane ekonomicky aktívneho obyvateľstva výškou príjmu. To poisťovňa ovplyvniť nevie. Na druhej strane je limitovaný platbou za poistencov štátu, ktorú poisťovňa tiež nevie ovplyvniť. V súčasnosti sa to robí tak, že keď sa v priebehu roka zistí, že rozpočet je nedostatočný, zvýši sa platba za poistencov štátu tak, aby zdravotníctvo prežilo.
Aké opatrenia chystáte na strane výdavkov?
Chceme zefektívniť činnosť samotnej poisťovne, aj keď v tomto smere VšZP v posledných rokoch nedosahovala maximálny rozsah výdavkov na prevádzku, ktorý nám zákon dovoľuje. V číslach ide o necelé tri percentá. Posledné štyri roky sme ich nedočerpávali, takže vznikla nejaká úspora. Väčšinu nákladov na prevádzku tvorí prevádzka a mzdy, takže v tomto smere už nie je možné veľké šetrenie. To isté platí aj na strane poskytnutej zdravotnej starostlivosti aj vzhľadom na platový automat a zvyšujúci sa dopyt po zdravotnej starostlivosti. Inak by sa to dotklo dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre pacienta. Pokiaľ ide o zníženie jednotkových cien pri vyšetreniach, viem si to predstaviť len v niektorých segmentoch. Podobné výdavkové opatrenia by však neboli dostatočné na to, aby sa stabilizovalo hospodárenie poisťovne.
Ako chcete pristupovať k inovatívnej liečbe v rámci platieb?
V prvom rade musíme vedieť naplánovať, ktoré lieky vstúpia na slovenský trh. Generiká sú dobrá cesta, ale nemáme nástroje na to, aby sme predpisujúcich lekárov vedeli donútiť ich predpisovať. Lekári častokrát nemenia liečbu, ktorá pacientovi dobre funguje. Musela by sa určiť zdravotná politika, ktorá by to definovala. Je to však veľmi citlivá otázka, keďže ide o lieky. Teoreticky by sa vďaka generikám ušetrili nemalé peniaze, ale za liekmi treba hľadať aj človeka. Vo vývoji je pritom ďalších 400 inovatívnych liekov. Potrebujeme preto zaviesť systém, ktorý ich príchod na trh aj zvládne. Nič horšie ako systém výnimiek, ktorý funguje v súčasnosti, podľa mňa neexistuje. Výnimku v rozpočte nenaplánujete. Okrem toho vždy vzniká otázka, prečo jeden pacient dostal na liek výnimku a druhý nie.
V Česku sú poskytovatelia motivovaní Všeobecnou zdravotnou poisťovňou pozitívnymi listami liečiv, zamýšľajú sa tak pri predpisovaní liekov okrem medicíny aj nad finančnou efektivitou. A funguje to celkom dobre.
Efektivita predpisovania je pri poskytovateľoch jedno z hodnotiacich kritérií. Na druhej strane sa stretávame s väčšími zdravotníckymi zariadeniami, ktoré majú problém donútiť vlastných lekárov, aby sa pri predpisovaní obmedzovali. Súvisí to s tým, že nemáme tieto postupy legislatívne upravené. Nikto nezakazuje lekárovi predpísať možno najlepší, ale súčasne aj najdrahší liek. Hoci by pacientovi pomohol aj lacnejší liek. Na Slovensku tak nie je systém, ktorý by umožňoval za podobné predpisovanie lekárov sankcionovať.
Zhruba pred rokom bola novelizovaná lieková legislatíva. Aké to malo dopady na fungovanie poisťovne?
Výhodou je, že bude kategorizovaných viac liekov. Nepochybne to zlepší prístup pacientov k liekom. Akonáhle je totiž liek kategorizovaný, poisťovňa ho musí uhradiť. Čím viac liekov takto vstúpi na trh, tým väčší dopad to bude mať na hospodárenie poisťovne. Objavili sa aj názory, že sa má zriadiť fond inovatívnej liečby. Financovať by ho mohli držitelia registrácie daného lieku podľa obratu v krajine. Mohlo by to však zabrzdiť samotnú kategorizáciu. Neviem si ale predstaviť, kto by fond spravoval. Muselo by sa rozhodovať, komu sa inovatívny liek preplatí a komu nie. Existovali by dva systémy, ako by sa mohol pacient dostať k danému lieku. Poisťovne by sa napriek tomu nezbavili výnimkových liekov. Najlepšie by bolo, keby sa čo najviac liekov kategorizovalo, ale na to by sa musel vhodne nastaviť aj rozpočet. Zachovala by sa tak rovnosť v prístupe k liekom.
Aký je podiel výdavkov na lieky v rámci rozpočtu a ako sa vyvíjali v čase?
VšZP dlhodobo vynakladá na úhradu zdravotnej starostlivosti viac ako 97 % svojich príjmov z verejného zdravotného poistenia, čo je najviac zo všetkých zdravotných poisťovní. Podiel výdavkov na lieky a dietetické potraviny v rámci celkového rozpočtu sa tiež už dlhšie držia na úrovni 22 – 23,5 %. Pri inovatívnych liekoch sa však ich podiel na výdavkoch zvyšuje určite. Pre ilustráciu, v roku 2019 VšZP zaplatila za lieky na výnimku viac ako 31,6 milióna eur, v roku 2020 to bolo viac ako 30,7 milióna eur. V roku 2021 úhrada nekategorizovaných liekov dosiahla viac ako 42,8 milióna eur. V roku 2022 VšZP uhradila za lieky na výnimku 59,4 milióna eur. Od marca tiež napríklad vstupuje do kategorizácie nový liek a odhad nákladu zvýšenia na tento liek je desať až 15 miliónov eur. Keďže sa inovatívne lieky zatiaľ až tak nekategorizovali, tak sa podiel udržiaval v norme.
Zväz ambulantných poskytovateľov chce s vami jednať o transparentnosti revíznych pravidiel, či odstránení jednostranného zvýhodnenia zdravotnej poisťovne zo zmlúv s jeho poskytovateľmi. Ako hodnotíte tieto vyjadrenia?
Revízia je neoddeliteľná súčasť poskytovania zdravotnej starostlivosti a základné právo zdravotnej poisťovne. Musíme kontrolovať, či to, za čo sme zaplatili, aj bolo skutočne poskytnuté. Aj minulosť ukázala, že akonáhle sa v niektorom segmente začalo viac kontrolovať, nastal istý odpor či vzbura. Poisťovňa je však povinná robiť revízie, aby medzi poskytovateľmi našla čierne ovce. Často sa potom výsledky revízie používajú ako podklad k tomu, či sa rozšíri zmluvný vzťah s poskytovateľom. Pre poisťovňu nie je efektívne, aby rozširovala rozsah zdravotnej starostlivosti u niekoho, kto nedodržal zmluvu. Žiaden poskytovateľ nemôže mať zmluvu, v ktorej nebudú dohodnuté revízie. Nie je to žiadne znevýhodnenie. Niektorí by dokonca chceli, aby sa revízie nerobili v určitom prechodnom období. V minulosti sme kontrolovali napríklad lekárne a fyzicky sa nenašli lieky, ktoré mali byť podľa záznamov na sklade. Predpisovalo sa niečo iné, čo lekárnici v skutočnosti vydali. Takže revízia je bežná súčasť zdravotného poistenia.
Združenie všeobecných lekárov pre dospelých navrhuje, aby boli odmeňovaní poskytovatelia, ktorí sa podieľajú na výchove svojich nástupcov. Mohlo by to fungovať?
Viem si to predstaviť, ak sa na tom dohodneme s jednotlivými združeniami poskytovateľov. Každý, kto bude pripravovať nového lekára ako svojho nástupcu, by tak mal zvýšenú cenu bodu. Musel by sa však nájsť vhodný spôsob a systém, pretože ako sa zabezpečí, že ten nástupca tam bude nakoniec aj skutočne pracovať? Nemusí zostať v danom meste, ale aspoň v systéme na Slovensku. Fungujú tak aj rezidentské programy. Vzhľadom na to, že ambulantný sektor je v niektorých častiach krajiny v kritickom stave, sa nevyhneme tomu, že budeme musieť nájsť nejaký spôsob, ako chýbajúce ambulancie nahrádzať. Štát by mohol vytvoriť systém, aby nemuseli vznikať nové ambulancie, ale odchádzajúci lekár mal svojho nástupcu.
V súčasnosti sú na Slovensku aj dlhé čakacie doby na operáciu. Ako to chcete zlepšiť?
Dlhé čakacie lehoty sú spôsobené personálnymi možnosťami poskytovateľov, ale aj nedostatkom finančných prostriedkov. V mnohých odboroch však čakacie doby nie sú až také dlhé. Alebo sú spôsobené tým, že si niektorí pacienti operáciu plánujú na čas, kedy im to vyhovuje. Bola prijatá aj zákonná úprava, ktorej účinnosť je pozastavená. Jej ciele však boli nesplniteľné, takže je dobré, že sa účinnosť odložila. Na jej úprave sa už pracuje a rokovaní o nastavení sa zúčastňuje aj VšZP. Budeme sa snažiť, aby čakacie lehoty boli čo najkratšie.
Ako hodnotíte systém skupín súvisiacich diagnóz (DRG)? Mal by sa viac implementovať do systému úhrad?
Mohlo by to pomôcť. Ale systém úhrad by sa musel aj tak každý rok nastavovať na novo. Pretože sa musia zohľadniť mzdové potreby poskytovateľov. Nemocnica napríklad nemá iný príjem ako zo zdravotného poistenia, ak nepočítame rôzne príplatkové výkony či drobnú komerčnú aktivitu. Úhrady zo zdravotnej poisťovne tak musia reflektovať na rast miezd. Aj vyjednávanie o nových zmluvách je vždy o tom, aby mali poskytovatelia pokryté aspoň platy. Každé vyjednávanie je potom prispôsobené rastu miezd podľa automatu. Otázne je, kam až môžu platy rásť. Možno prišiel čas platový automat na nejaký čas zmraziť, aby sa systém stabilizoval. Nedostatok zdravotníckeho personálu už totiž nespôsobujú nízke platy. V tomto smere by sa viac mal štát zamerať na vzdelávanie. Vyriešiť tento problém bude trvať dlho, už teraz máme zdravotníkov vo vysokom veku, čo môže neskôr spôsobiť kolaps.
Máte zavedený systém, pomocou ktorého riešite nedostatok ambulancií v regiónoch?
Máme nastavené bezlimitné finančné prostredie. To znamená, že ambulancie môžu robiť výkony do neobmedzenej výšky. Pokiaľ však ide o vytvorenie nového miesta, nemáme možnosť do toho vstupovať. Ide o úlohu štátu a vyšších územných celkov. Ale pri nových ambulanciách sa vždy snažíme ju čo najrýchlejšie zazmluvniť.
V Česku pred niekoľkými rokmi prišli niektoré poisťovne s bonifikačným programom pre poskytovateľov, ktorý si otvorili ambulanciu v regiónov, kde ich bolo nedostatok. Neuvažovali ste do budúcnosti o podobnom systéme?
Viem si to predstaviť. Ale mohlo by to naraziť na to, že budeme mať rôzne podmienky u rovnakého typu poskytovateľov. V minulosti to fungovalo napríklad pri pediatroch. Ak mali väčší počet pacientov, tak dostali od poisťovne viac peňazí, aby mohli mať napríklad dve zdravotné sestry. Vďaka tom vedeli ošetriť viac pacientov.
Narazilo by to na podmienky hospodárskej súťaže alebo v čom by mohol byť problém?
Hypoteticky by to mohol byť problém. Druhá vec je, že na Slovensku je väčšina poskytovateľov vo zväzoch. Tie potom vyjednávajú rovnaké podmienky pre všetkých svojich členov. V rámci spolupráce s nimi by mohol pri bonifikácii vzniknúť problém. Regióny a členovia by mali rôzne podmienky. V jednom pritom môžu byť vyššie náklady, aj keď je tam dostatok ambulancií. A tam, kde ambulancie chýbajú, by poskytovateľ dostával ešte aj bonifikáciu. Bolo by problematické stanoviť kritériá bonifikácie tak, aby neboli diskriminačné. Myslím si, že zabezpečenie dostupnosti by mal zastrešovať samosprávny kraj a štát cez nejaký program. Naša poisťovňa potom ambulanciu bez problémov zazmluvní. Ale poisťovňa netvorí sieť ambulancií.
Akú máte predbežnú predstavu o zmluvných dodatkoch s ambulanciami?
Čakáme na programovú vyhlášku. Potom začneme vyjednávať s nemocnicami aj s ambulantným sektorom. Jednania budú viesť k tomu, aby sa naplnil obsah programovej vyhlášky.
Ako hodnotíte nedávnu iniciatívu s navýšením počtu študentov lekárskych fakúlt?
Je to dobrá iniciatíva. Neviem však, do akej miery v nej bude zabezpečené, že lekári ostanú na Slovensku. Navýšenie počtu sa navyše prejaví až o osem až desať rokov. Viac by pomohlo zrýchlenie procesu atestácie. Netvrdím, že má byť jednoduchšia, aby to nemalo vplyv na kvalitu, ale možno skrátiť nejaké lehoty napríklad pri praxi. To by pomohlo v krátkodobom horizonte. Aj platové ohodnotenie máme také, že pokiaľ sa nič zásadné nezmení, odliv lekárov už nebude dramatický.
V súčasnosti sa dosť debatuje o nevýhodných zmluvách s laboratóriami. Máte aj to vo svojej agende?
Uvedenú problematiku v súčasnosti neriešime, pretože táto otázka bola riešená v dozornej rade, do ktorej pôsobnosti to patrí a ktorá komunikuje s ministerstvom zdravotníctva. Ja ako člen predstavenstva ani nemám prístup do takýchto interných dokumentov dozornej rady.
Nemali by ste to ako manažment poisťovne riešiť, ak došlo k nejakým pochybeniam?
Pokiaľ by bolo preukázané akékoľvek pochybenie zamestnancov VšZP, bude voči nim vyvodená zodpovednosť. Tieto zmluvy však nie sú uzatvorené na dlhú dobu. Zmluvné objemy, ktoré boli dohodnuté, navyše nie sú dočerpávané. Takže negatívny efekt by nemal byť až taký veľký, ako to bolo prezentované v médiách.
Ako ste sa ako advokát dostali ku zdravotníctvu?
Právnickú kariéru som začínal na ministerstve zdravotníctva ako referent na Sekcii legislatívno-právnej a potom som prešiel na Právnickú fakultu UK. Súbežne som bol externe na ministerstve zdravotníctva. Zhruba v roku 2002 až 2003 som bol aj asistentom parlamentného poslanca, ktorý bol lekár. Bol aktívny aj v legislatívnej oblasti. Ako advokát som tiež zastupoval aj niektoré stavovské organizácie, poskytovateľov zdravotnej starostlivosti či lekárne. Takže so zdravotníckym sektorom som bol vždy spojený.
(ih, mhl)
