„Chtěli jsme vědět, co si pod pojmem cesta pacienta představují medici. Zjistili jsme, že vlastně nic moc,“ říká v rozhovoru pro Zdravotnický deník absolvent Lékařské fakulty Ostravské univerzity a mladý lékař na Onkologické klinice Fakultní nemocnice Ostrava Martin Palička. Společně s Marianem Rybářem, který v současnosti spolupracuje s Kanceláří zdravotního pojištění na tvorbě indikátorů kvality zdravotní péče, pořádá vzdělávací akci pro mladé mediky s názvem Po medině kemp. Proč by se mělo místo cesty pacienta hovořit o cestě občana? A jaký pohled má na „patient pathway“ v českém zdravotnickém systému předsedkyně výboru Hlasu onkologických pacientů Petra Adámková?
Proč bylo pro vás důležité přijet z Prahy až sem do Vizovic a povídat si s mladými lékaři o cestě pacienta?
Petra Adámková: Vidíme, že pojem cesta pacienta každý chápe trošku jinak, ať je to lékař, pacient či třeba plátce. Přišlo mi proto velice důležité, aby se na to mladí lékaři nebo medici podívali v celém kontextu a mohli porovnat svůj pohled s pohledem pacientů.
Proč jste se rozhodl zařadit tohle téma do jinak velmi praktického programu kempu Po medině?
Martin Palička: Navážu na Petru. Sám jsem vlastně nevěděl, co si pod cestou pacienta budoucí nebo současní mladí lékaři představují. K našemu nemilému překvapení jsme zjistili, že si nepředstavují nic moc. Část z nich si myslela, že jde o administrativní otázku, a vůbec nevnímali systémový přesah. Do našeho kempu se vždy snažíme vnést nějaké téma, které se celou akcí táhne jako červená nit, a v tomto ročníku je to právě cesta pacienta systémem. Jedná se o systémové téma a skrze mladou generaci budoucích lékařů lze v této oblasti pomoci v delším časovém horizontu možná více než na úrovni těch nejvyšších stakeholderů.
Jak může pomoci, že mladí lékaři lépe porozumí cestě pacienta, a jak to vlastně může přispět k lepšímu českému zdravotnictví?
Marian Rybář: Je to důležité hlavně proto, aby o cestě pacienta mladí lékaři vůbec věděli a přemýšleli nad ní pak ve své každodenní praxi. Když budou vědět, že něco takového, jako je optimální cesta pacienta, vůbec existuje, budou ji potom vyžadovat. Já to vnímám jako důležitou součást léčby. Když nefunguje cesta pacienta systémem, často to dopadá špatně. Připravujeme pro jeden projekt Po medině sérii podcastů na toto téma a v jednom z nich plicní specialista pan docent Votruba z Všeobecné fakultní nemocnice zmiňuje zhruba 400 pacientů s indikací rakoviny plic ročně, kteří zemřou zbytečně kvůli tomu, že na své cestě systémem díky neefektivně provedené diagnostické bronchoskopii zabloudili. Tady pak nepomůže ani super drahá léčba v pozdějších fázích nemoci.
Ještě bych dodal, že říkáme cesta „pacienta“, ale ono by se mělo vlastně říkat cesta „občana“, tedy aby na cestu „pacienta“ ani nedošlo. Lidé pak neskončí ve třetím nebo ve čtvrtém stadiu nemoci, ale dokážeme je indikovat a vyléčit dříve a za mnohem menší prostředky. V tomto vidím důležitou výzvu do co nejbližšího budoucna.
Martin Palička: Mě se to téma dotýká hodně i osobně. Často se setkávám s frustrujícími momenty ve své onkologické praxi, kdy léčím například čtvrtá stadia nemoci, s nimiž už často není moc co efektivně udělat.
Narazili jste při přípravě workshopu na nějaké vzájemné nepochopení? Kde vlastně mohou ležet bariéry v chápání toho, co chce nebo potřebuje pacient a co lékař?
Petra Adámková: Každá skupina má své zájmy. Podle mě je velmi důležité vcítit se do toho druhého a podívat se na to, co je zájmem z jeho perspektivy. Obě strany by pak měly mít respekt a brát v potaz názor druhého. Pro pacienta může být v danou chvíli něco důležitějšího než pro lékaře a naopak.
Martin Palička: Pojďme se na to podívat také ze socioekonomického pohledu, jak o tom již dříve mluvil například proděkan 3. lékařské fakulty UK doktor David Marx. Studium medicíny je často „dědičná“ záležitost, a když se podíváme do rodin lékařů, tak se většinou jedná o střední a vyšší společenskou třídu, které prožitky lidí z nižších příjmových skupin schází. Proto pro ni mohou být hůře pochopitelné. Empatie je ale pro lékaře jednou z nejdůležitějších vlastností, takže jsme se na to chtěli zaměřit i z tohoto pohledu.
Pomohl by podle vás v systému někdo jako koordinátor nebo manažer péče, který by pacientům podával přesné informace a pomáhal jim v objednávání na další vyšetření, respektive v jejich putování systémem obecně?
Petra Adámková: Ano, něco jako je teď nově popsaná role onkologické sestry – koordinátorky. Ta může plánovat ambulantní návštěvy a hospitalizační péči, koordinovat a sestavovat plán všech diagnostických vyšetření, zajišťovat léčebný plán včetně objednávání chemoterapie a provádět edukaci samotného pacienta i jeho blízkých. V rámci koordinace následné péče poté může plánovat pravidelné kontroly podle stanovených intervalů.
Martin Palička: Ano, potřebujeme jasně definovat a také sledovat, kam mají směřovat další kroky pacienta. Například onkologičtí pacienti by měli procházet multidisciplinárním týmem, a ne vždy se tak děje, v některých regionech dokonce poměrně často. V tom vidím náš obrovský úkol. Pokud se jako lékaři snažíme nějakým způsobem kultivovat péči o onkologické pacienty, měli bychom je umět také správně navést.
Marian Rybář: Z pohledu systému vnímám, že to není jen úkol lékařů, ale i ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven, které k tomu mohou využít svá data. Vykázání multidisciplinárního týmu je naprosto nedílnou součástí léčby onkologického pacienta na jeho cestě systémem a na těchto datech to lze kontrolovat. Již od příštího roku plánuje ministerstvo zdravotnictví vykázání multidisciplinárního týmu v rámci léčby onkologického pacienta důrazně sledovat.
Tady jsme však již v poměrně pokročilé fázi cesty pacienta. Vraťme se na začátek, k cestě občana, jak jste o tom mluvil. Do primární péče.
Marian Rybář: Je důležité umět co nejlépe a nejdříve rozlišit, co může být vážný zdravotní problém a co ještě ne. Lidí s bolestí břicha přijde denně k lékaři třeba deset. Není bohužel v možnostech systému všechny pacienty poslat na CT nebo magnetickou rezonanci. I v bance existuje model, který predikuje, jestli je daný člověk rizikový z hlediska splacení úvěru nebo není, a podle toho se k němu přistupuje. Stejné by to mohlo být i u lékařů. Pokud je pacient rizikový, musíme ho co nejdříve přesunout tam, kde je návaznost a kvalita potřebné péče. A k tomu nám mohou velice pomoci efektivně využívaná zdravotnická data.
Martin Palička: Dostáváme se do dalšího velkého tématu, a tím je nedotažená elektronizace a digitalizace systému. Pokud spolu nebudou lékaři schopni jednoduše, rychle a bezpečně komunikovat napříč systémem, nebude fungovat ani tento prediktivní model, ani cesta pacienta. Nebudou mít potřebná data. Přitom je extrémně důležité přesouvat pacienta rychle tam, kde je to zrovna potřeba. Pak z toho benefitují všichni.
Během workshopu nicméně zmiňujete i takové případy, kdy lékař postupuje vlastně správně, ale stejně to nedopadne dobře. Co s tím?
Martin Palička: Pacient je v průběhu léčby vyšetřen třeba třemi různými specialisty, kteří sice všichni postupují dobře ve svém časoprostoru, ale chybí tam někdo, kdo by pacienta viděl „zeshora“, s dostatečným odstupem. Pokud se mi pacient vrátí zpět, je to pro mě varovné znamení, abych udělal něco víc, než jen podal analgetika.
Petra Adámková: Já v tom vidím příležitost i k edukaci laiků, aby věděli, jakým způsobem se o sebe mohou starat a jakým způsobem by si mohli sami nacházet informace. Jako to děláme třeba my prostřednictvím zveřejňování optimálních cest pacienta v různých onkologických diagnózách na našich stránkách hlaspacientu.cz/cesta-pacienta/ Je potřeba, aby lidé vnímali odpovědnost za své zdraví.
Marian Rybář: V poslední době došlo naštěstí k výraznému posílení spolupráce mezi ministerstvem zdravotnictví a Kanceláří zdravotního pojištění a zapojení akademického prostředí v podobě spolupráce s Fakultou biomedicínského inženýrství ČVUT. Chceme mapovat společně skutečné cesty pacientů s různými diagnózami systémem na základě dat zdravotních pojišťoven. Chybí zde však odborníky stanovená cesta pacienta, která je lege artis. Až to bude, budeme to moci změřit, vyhodnotit a také vyžadovat.
Petra Adámková: A to lze pak propojit s tím, zda a komu se bude jaký výkon proplácet.
Marian Rybář: Kupříkladu u již zmíněných diagnostických bronchoskopií nyní rezonuje názor, že by se v případě potenciálně onkologických pacientů měly provádět ve speciálních centrech. Když takové výkony bude dělat člověk od rána do večera centrálně, a ne jednou za týden, tak má výkon úplně jinou kvalitu a má větší šanci nádor odhalit. Tento postup podle zahraničních studií funguje nejen u speciálních chirurgických operací, ale i v diagnostice.
Centralizace tedy podle vás zvyšuje kvalitu poskytované péče. Nemůže se ale na druhou stranu stát i bariérou pro její dostupnost?
Petra Adámková: Myslím si, že pokud bude pacient vědět, že v nějakém pracovišti, byť x kilometrů od jeho bydliště, pro něj existuje kvalitní diagnostika nebo léčba, tak asi nebude zase takový problém tam dojet. Ale je to i práce pro nás, musíme pacientům vysvětlovat, co to znamená kvalita péče a že se vyplatí za ní cestovat. Aby to bylo pro ně srozumitelné. Tedy to, že pokud mám nemocnici tzv. za rohem, tak to ještě neznamená, že mám k dispozici i tu nejlepší péči, kterou potřebuji.
Marian Rybář: Já tam vidím i roli systému, to znamená ministerstva, zdravotních pojišťoven a odborných společností, aby měly zájem na základě dat efektivně vyhodnocovat, co se má centralizovat a proč. Pokud budeme vědět, že tu existuje určitý počet kvalitních center, bude cesta pacienta velmi pravděpodobně efektivnější. Teď si lékaři nejsou jistí, kam vlastně pacienty posílat. Takže je naopak možné, že případná centralizace může paradoxně dostupnost naopak zlepšit.
Petra Adámková: Obecně ale platí, že tam, kde to dělají často, bývá obvykle kvalita vyšší.
Marian Rybář: Je to nejlepší vodítko, které je stát v dnešní době na základě dat schopen občanům poskytnout. U některých velmi specializovaných výkonů typu resekce karcinomu jícnu, rekta či pankreatu je mortalita v malých zařízeních oproti vysokoobjemovým zařízením až násobná. Počty výkonů pro jednotlivá pracoviště u těchto specializovaných a rizikových operací mohou pacienti již dnes najít na datovém portálu Kanceláře zdravotního pojištění puk.kzp.cz a mohou se díky tomu lépe orientovat.
Na závěr bych se ještě vrátila k samotnému Po medině kempu. Ten se letos koná již potřetí a každým ročníkem se někam posouvá. To platí i pro celý projekt Po Medině. Jak to hodnotíte?
Martin Palička: Podařilo se nám nabalit obrovskou komunitu, která je dnes sama o sobě pojmem a dá se s ní velice dobře a efektivně pracovat. Kemp určitě zaznamenal velký skok dopředu. Posouváme se a rosteme, co se týče profesionalizace organizace a kvality workshopů. Už to děláme přes čtyři roky, tak nám mezitím dorostla komunita mladých lékařů. Posouváme se tedy i obsahově a přidáváme nová témata, letos to je leadership, data a technologie, případně podnikání v medicíně, která vnímáme jako klíčová. Když budeme mít v těchto oblastech erudované lídry, myslím, že to našemu zdravotnictví může výrazně prospět.
Marian Rybář: Ještě bych doplnil, že právě připravujeme nový Po medině podcast na téma leadership, data a technologie ve zdravotnictví pro mladé lékaře a mediky, kam budeme pravidelně zvát nejinspirativnější lidi českého zdravotnictví z řad významných profesorů, lékařů, ředitelů nemocnic, zdravotnických ekonomů, politiků a dalších. Chtěli bychom tímto lépe do budoucna připravit mladé lékaře a mediky na dovednosti, které nám v současném zdravotnictví bolestně chybí, a třeba pro budoucnost vygenerovat kvalitní ministry zdravotnictví, ředitele zdravotních pojišťoven, ředitele nemocnic nebo primáře. Velmi se na to těšíme.
Nela Slivková
