Systém veřejného zdravotního pojištění má některé problémy a mezery, na jejichž odstranění bychom měli pracovat, abychom zajistili jeho trvalou udržitelnost. Patří mezi ně i paragraf 16, na který nemají jednoznačný názor ani tuzemské soudy a jehož užívání se někdy vymyká původnímu legislativnímu záměru. V rámci panelové diskuse sympozia Zdravotnického deníku Genové a buněčné terapie – financování a management péče to řekl vedoucí katedry zdravotnického práva Právnické fakulty docent Petr Šustek. A popsal i možné řešení.
Ve svém vystoupení v panelové diskusi mluvil Petr Šustek nejdříve o systému veřejného zdravotního pojištění a o jeho slabinách. Podle něj je třeba mít vždy na mysli, že systém veřejného zdravotního pojištění je v širším slova smyslu součástí systému sociálního zabezpečení. „To znamená, že si tyto systémy nekonkurují, ale měly by se ideálně doplňovat. Je ovšem pravda, že v některých věcech často existuje trochu neostrá hranice mezi tím, co má platit sociální a co zdravotní pojištění,“ řekl Šustek a dodal, že debata na toto téma se kontinuálně vede.
Pacienti podle něj automaticky nemají právo na to mít jakýkoli lék k dispozici hned a začít se hned léčit. „Systém veřejného zdravotního pojištění by měl mít regulaci, kterou už dnes má a považuji ji za funkční. Systém ale neumí pracovat s vytvořeným silným a tvrdým mediálním tlakem, jakého jsme byli svědky třeba v aktuálním případu malého Martínka, kdy národ sesbíral peníze mimo systém veřejného pojištění. To sice ukazuje něco pozitivního o Češích, argumentovat ale tím, že by měl automaticky platit systém, je samozřejmě nefér. A zároveň to podle mne ani nesplnilo to, co v současnosti v právních předpisech máme,“ řekl na sympoziu Šustek.
Podle advokáta má systém zdravotního pojištění i další zásadní problém. „Systém je letos plánován na výdaje ve výši 510 miliard korun. A tu půl miliardu lze označit za velký měšec, do kterého pořád něco přiléváme – nové metody, nové terapie a tak dále. Ale systém neumí upouštět, takže se pořád nafukuje. Proto je na místě uvažovat o změně paradigmatu, protože systém je už pro letošní rok koncipován deficitně, takže si asi dokážeme představit, jak bude koncipován pro rok příští. Dříve nebo později prostě bude ten měšec muset zase někdo nalít. To se opakuje pravidelně a dokud se nezmění paradigma, budeme tu mít tenhle systém pořád,“ přirovnal Šustek. A dodal další přirovnání: „Systém zdravotního pojištění je trochu jako rodina. Všechny peníze, které do něj dáte, spotřebuje.“
Paragraf 16 je křehké politické téma
Petr Šustek na sympoziu Zdravotnického deníku mluvil i o legislativních problémech systému. Za jeden z nich považuje v některých případech využívání paragrafu 16. „Když chcete systém penetrovat a nechcete jít standardizovanou cestou, tak prostě tlačíte přes paragraf 16. A když se podíváme na judikaturu soudů, ať Nejvyššího správního soudu nebo některých krajských soudů, které řeší paragraf 16 v praxi, tak je vidět, že ani soudy nemají úplně jasno,“ vysvětlil Šustek.
A nabídl i konkrétní příklady některých soudních rozhodnutí. „Například Nejvyšší soud v rozsudku z ledna 2023 přiznal nárok podle paragrafu 16 s tím, že zdravotní pojišťovna musí s ohledem na individuální okolnosti případu posoudit splnění podmínky jediné možnosti léčby, a to i z pohledu bezpečnosti pojištěncem požadované zdravotní služby. A to už je z mého pohledu otevírání nůžek, které si myslím, že nebylo smyslem paragrafu 16. Ten měl být legislativní úpravou, která umožňuje jednorázově hradit péči jinak nehrazenou, která není součástí systému,“ popsal Šustek. A dodal: „Je tu i nedávný rozsudek Krajského soudu v Ostravě, který se toho vůbec nebál a v situaci, kdy žadatelka požadovala konkrétní speciální terapii, velmi tvrdě konstatoval, že žádosti nevyhovuje, protože dosud nebyla klinicky prokázána účinnost přípravku.“
Podle Šustka je možná spíše než legislativní změna potřeba dodržování důsledných interních pravidel, ať už Státního ústavu pro kontrolu léčiv nebo zdravotních pojišťoven „ve snaze chránit rozpočet a trvalou udržitelnost systému – to je totiž veřejný zájem“.
Výklad paragrafu 16 je podle něj ze své podstaty velmi široký a usilovat o jeho zúžení tak je politicky mimořádně křehkým tématem. „Je to velice složité pro politiky z hlediska elektorátu. Protože pokud toto jako politik změníte nebo zúžíte, příště vás už lidé třeba nezvolí,“ uzavřel Šustek.
Jakub Němec
Foto: Radek Čepelák
Zdravotnický deník děkuje za laskavou podporu sympozia společnostem:
Gilead Sciences s.r.o., hlavní partner
Roche, Janssen a Česká průmyslová zdravotní pojišťovna.
