Poplatkom u lekárov sa v súčasnosti nedá vyhnúť. Avšak je nutné v nich urobiť poriadok a ukotviť v legislatíve, začo lekár môže od pacienta žiadať platbu a začo nie. V rozhovore pre Zdravotnícky denník to povedala riaditeľka Asociácie zdravotných poisťovní (AZP) SR Dajana Petríková. Upratať by sa podľa nej malo aj okolo čakacích listín na rôzne zdravotnícke výkony, pretože poskytovatelia zdravotnej starostlivosti poriadne neevidujú a nenahlasujú poisťovniam, ako dlho sa v jednotlivých prípadoch čaká. Riaditeľka AZP si myslí, že cestou k efektívnejšiemu využívaniu zdrojov v zdravotníctve a menšiemu plytvaniu je finančná spoluúčasť pacienta na zdravotnej starostlivosti. Dodala, že ak by bol na Slovensku rozvinutejší trh s pripoistením, ľudia by oň mali záujem. Rozprávali sme sa aj o prepoisťovaní alebo úhradovom mechanizme DRG.

V prvej časti rozhovoru sme s Dajanou Petríkovou hovorili o pozícii zdravotných poisťovní v systéme zdravotnej starostlivosti, o financiách v zdravotníctve a úhradách liekov.

Analytici tvrdia, že v rámci dlhodobého riešenia nedostatku zdrojov v zdravotníctve by mal štát uvažovať nad nejakou formou únosnej spoluúčasti. Ako by to z vášho pohľadu mohlo fungovať?

Ja sa k tzv. viacpilierovému modelu financovania zdravotníctva prikláňam už od 90. rokov. Na túto tému som už v roku 2001 písala rigoróznu prácu. Predstavte si to ako dôchodkový systém. Tak, ako sme si pred nejakým časom na Slovensku uvedomili, že priebežný model financovania starobných dôchodkov nie je dlhodobo udržateľný a zaviedli sme druhý a tretí pilier financovania, to isté bude nevyhnutné pre zdravotníctvo. Preto si naozaj myslím, že v prvom rade by sme si mali pripustiť, že zdravotníctvo na Slovensku už dávno nie je bezplatné. Každý sám za seba vie, koľko dopláca na lieky, u zubára a podobne. Sme ochotní zaplatiť si za skorší termín u lekára a u lekárov platíme aj ďalšie poplatky, ktoré sú, povedzme si, na Slovensku veľmi kreatívne. Myslím si, že tieto out of pocket-platby by sa mali nejakým spôsobom štrukturálne uchopiť, aby sa naozaj zoficiálnili ako príjem systému zdravotníctva. Viem, že na zmapovanie tejto situácie už na ministerstve zdravotníctva existuje projekt a Asociácia zdravotných poisťovní bude na ňom participovať.

Ďalším pilierom by malo byť pripoistenie. Principiálne sa mi páči holandský model takzvaného nominálneho poistného. Tam človek povinne odvádza odvody na jadro zdravotnej starostlivosti, na ktoré má zo zákona nárok, ale na služby nad rozsah toho zákonného minima si uzatvára zmluvu podľa vlastných preferencií. Teda sám si vyberie, čo si chce ešte poistiť. Hoci si uvedomujem, že v súčasnosti ani v blízkej budúcnosti nebude politická vôľa na to, aby sa nejako menil rozsah zdravotnej starostlivosti, na ktorú má slovenský pacient nárok z verejného zdravotného poistenia, považujem za nevyhnutné sa touto cestou vydať.

Mohlo by vás zajímat

Aké pripoisťovacie produkty v súčasnosti ponúkajú zdravotné poisťovne?

Pokiaľ viem, zdravotná poisťovňa ako inštitúcia pripoistenie neponúka. Je súčasťou komerčného poistenia. Rôzne poisťovacie domy napríklad ponúkajú poistenie kritických chorôb. Človek si platí poistku a poistné plnenie dostane v prípade, že bude mať tú smolu a dostane napríklad infarkt myokardu alebo rakovinu. Úrazové poistenie je na trhu už veľmi dlho, toto poistenie kritických chorôb je podobné a tiež obľúbené. Niektoré poisťovne poisťujú aj manažment pacienta a nadštandardné služby v zdravotníctve. Ale z európskeho pohľadu na vec máme celkovo úplne zanedbateľný trh s doplnkovým zdravotným poistením.

V akej miere sú tieto produkty využívané?

Tým, že ten trh je malý a nie je veľmi čo poisťovať, ani záujem nie je vysoký. Keby sme zredukovali rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorá je hradená z verejného zdravotného poistenia, vytvoril by sa priestor na pripoisťovacie produkty a som si istá, že záujem zo strany ľudí by bol.

„Nevidím ďalší priestor na reguláciu zisku zdravotných poisťovní.“

Ako hodnotíte tvrdenia niektorých expertov, že zdravotné poisťovne by vôbec nemali vykazovať zisky a ak áno, tak jedine práve z pripoistenia?

Ja si myslím, že každý si za svoju prácu zaslúži primeranú odmenu, a to aj zdravotné poisťovne. Mám pocit, že v súčasnosti máme otázku zisku tak regulovanú, že naozaj to už nie je otázka. Zisk si naozaj môžeme vytvoriť len za veľmi špecifických podmienok a nemyslím si, že by tu bol nejaký ďalší priestor na reguláciu. Skôr na uvoľnenie.

V súčasnosti sú na Slovensku dlhé čakacie lehoty na rôzne zdravotnícke výkony. Ako to zmeniť?

Naozaj máme dlhšie čakacie lehoty? My to ešte stále ani nevieme. Poviem veľmi konkrétne, pokúšali sme sa v troch zdravotných poisťovniach spracovať dáta za január ohľadom čakacích listín, nahlásené od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti podľa novej legislatívy. Tie dáta sú zatiaľ nevyhodnotiteľné. Jednak nie sú od všetkých poskytovateľov – totiž nie všetky nemocnice už majú softvérové riešenia, ktorými by vedeli nahlasovať čakačky „po novom“. A aj u tých, ktoré to dokážu sme zistili takú vtipnú skutočnosť – že nahlasujú jednej poisťovni a ostatným nie. Rôzne sa to mení – niekto nahlási Dôvere, iný Unionu alebo VšZP, no ostatným nie. Takže si myslím, že aj tí poskytovatelia zdravotnej starostlivosti to momentálne majú iba v testovacej fáze. Až v druhom kvartáli si budeme môcť pozrieť dáta, ktoré budú ako-tak relevantné. Budeme mať predstavu o realite na Slovensku a môžeme ju porovnať s tým, čo máme stanovené v príslušnej legislatíve ako maximálne čakacie lehoty pri jednotlivých medicínskych službách.

Majú vo všeobecnosti poisťovne dostatok zmluvných poskytovateľov, aby sa každý pacient dostal k zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia? V akých odboroch najviac chýbajú?

Začnem od konca. Najviac chýbajú pediatrické odbornosti, napríklad detská neurológia, detské očné lekárstvo. My tých lekárskych kapacít v teréne máme dosť, len nie sú distrubuované tak, ako to pacienti potrebujú. Špecialistu nájdete len v nejakom väčšom meste a aj pacient sa musí pripraviť na to, že bude cestovať. Ale keby bol špecialista v každom menšom meste, tak by to nebolo efektívne. Druhá vec je, že lekári v rôznych odbornostiach sú kapacitne naozaj vyťažení až preťažení. Som presvedčená o tom, že ich je dostatok, len ich nevyužívame efektívne. Aj preto som osobne zástancom zavedenia poplatkov, ktoré by trošku zvýšili prah dostupnosti týchto lekárov. Veľa mojich známych z radov lekárov mi rozpráva príbehy o tom, ako ich navštevujú ľudia s otlakmi od nových topánok a so soplíkom. My potrebujeme čas lekára šetriť na to, aby sa mohol naozaj venovať chorým pacientom. Keď lekárov odbremeníme od týchto banalít, keď budú mať nový zoznam zdravotných výkonov, ktorý bude ohodnocovať to, že sa venujú novým chorým pacientom a nie stále točia tých, ktorí sú už stabilizovaní, keď lekárom dovolíme robiť telemedicínu a  potom ich požiadame, aby pracovali aspoň 6 hodín denne pre pacienta, tak si myslím, že všetci budeme mať pocit, že sa k tým odborníkom, ktorých potrebujeme, vieme dostať v komfortnom čase.

Čo sa týka platenia v ambulanciách, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti upozorňujú, že úhrady poisťovní nepokrývajú ich náklady a práve preto musia od pacientov vyberať rôzne poplatky. Nie je však legislatívne určené, začo poplatok vyberať môžu a začo nie, tak si to každý ambulantný poskytovateľ v podstate určuje sám. Ako to podľa vás treba riešiť?

Tými dvomi opatreniami – potrebujeme nový zoznam zdravotných výkonov a upratať poplatky, pričom určite musí byť v legislatíve ukotvené, začo lekár môže žiadať platbu, aby sa lekár mal o čo oprieť a zároveň aby sa aj pacient mohol brániť, ak by lekár žiadal poplatky mimo tohto rámca.

„Na Slovensku sa ročne spália lieky za viac ako 30 miliónov eur. Prečo si vyberáme z lekárne lieky, ktoré vieme, že užívať nebudeme?“

Viacerí rečníci na sympóziu Zdravotníckeho denníka povedali že keď je starostlivosť hradená z verejných zdrojov, pacient nemá žiadnu spoluzodpovednosť sa ich využívanie. Príkladom sú zbytočné návštevy lekára alebo nadspotreba liekov. Na ktoré položky poisťovne z vášho pohľadu míňajú priveľa a ako by bolo možné to zmeniť?

Tiež mám niekoľko otázok: Aké kroky treba urobiť preto, aby sa ročne na Slovensku nespálili nevyužívané lieky za viac ako 30 miliónov eur? To sú peniaze zdravotných poisťovní a koľko by sme za 30 miliónov mohli liečiť detí, ktoré potrebujú inovatívnu liečbu? Prečo si my občania vyberáme z lekárne lieky, ktoré vieme, že užívať nebudeme? Prečo si lekár myslí, že pacient bude spokojný iba vtedy, keď mu predpíše liek? Aj mne sa stalo, že tinitus a vertigo, teda pišťanie v ušiach a točenie hlavy, som riešila s dvomi lekármi – nie z mojej vôle – jeden špecialista ma poslal k druhému špecialistovi. Prvý mi predpísal lieky bez akejkoľvek konzultácie so mnou. Len mi proste pípla esemeska, že mám predpísané lieky. Prístup druhého sa mi veľmi páčil, konzultoval so mnou, či chcem skúsiť nefarmakologické riešenie alebo rovno lieky. Ja som si vybrala konzervatívne riešenie, teda určité manévre, cviky, ktorými si človek uvoľní kalcifikáty v Cortiho orgáne (ložiská vápnika v časti ucha, poznámka redakcie), a pomohlo mi to.

Ako by sa mali upraviť pravidlá prepoisťovania, aby pri ňom každý rok nedochádzalo k podvodom?

S predsedníctvom Asociácie zdravotných poisťovní sme preberali aj túto tému a všetci traja generálni riaditelia sa absolútne zhodli na tom, že prepoisťovanie ľudí, ktorí sa tradične prepoisťujú každý rok (pod vplyvom rôznych prepoisťovacích agentov) vedome nepodporovali v minulosti a určite to nebudú podporovať ani v kampani, ktorá nás čaká tento rok. Zo strany zdravotných poisťovní naozaj neexistuje motivácia k tomu, aby sa ľudia, ktorí v teréne pracujú pre zdravotnú poisťovňu, uchyľovali k prepoisťovaniu týchto skupín často prepoisťovaných ľudí. Našťastie, agentov bude fyzicky treba čím ďalej tým menej, lebo vo všetkých troch zdravotných poisťovniach stúpa online prepoisťovanie. Slováci sú kreatívni a nevidíte do charakteru každého človeka, ktorý pre vás pracuje, takže úplne sa to vylúčiť nedá. Ale určite k tomu zdravotné poisťovne nemotivujú províziami ani ničím podobným.

Aké sú najväčšie lákadlá na zmenu zdravotnej poisťovne, aj pokiaľ ide o legitímne prepoistenie?

Ľudia sa rozhodujú zmeniť zdravotnú poisťovňu podľa viacerých faktorov. Napríklad už dávno vieme, že o poistení detí a rodiny rozhodujú ženy – matky, často aj za mužov. Orientujú sa väčšinou podľa toho, akú sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti má zazmluvnenú daná zdravotná poisťovňa, ďalej aké benefity predovšetkým pre deti dokážu zo zdravotnej poisťovne získať a až potom sa pozerajú na benefity, ktoré môžu získať dospelí a celá rodina. Vo svojom okolí som sa stretla najčastejšie s tým, že sa ľudia prepoisťovali kvôli tomu, že konkrétny lekár, ktorého chcú, nemal zmluvu s niektorou poisťovňou, tak išli do druhej. Alebo s tým, že v jednej poisťovni im niečo neschválili, tak sa prepoistili.

Ako hodnotíte, že už niekoľko rokov pozorujeme stabilný odliv poistencov z Všeobecnej zdravotnej poisťovne do súkromných poisťovní? Čo robí štátna poisťovňa zle?

Nie je objektívne možné požadovať od VšZP, aby rástla. Štátna zdravotná poisťovňa trpí najmä tým, že má historicky najstarší poistný kmeň a v podstate vymiera. Pri súčasne sa znižujúcej pôrodnosti nie je možné očakávať, že rozdiel prirodzene dobehne. Zároveň aj ochota Slovákov prepoisťovať sa klesá, takže za úspech VšZP by sa mal považovať výsledok, keď jej ostávajú verní jej stáli poistenci.

„Pred zavedením DRG poisťovňa ani nevedela, či ste hospitalizovaní len s podozrením na zápal slepého čreva, alebo ho máte prasknuté, musia vás operovať a spotrebujú veľmi veľa času a zdravotníckeho materiálu.“

Boli ste pri zakladaní pracovnej skupiny systému skupín súvisiacich diagnóz (DRG) a neskôr ste zohrávali kľúčovú rolu pri implementácii DRG ako úhradového mechanizmu do praxe. Ako by ste systém priblížili laikom? V čom spočíva a prečo je výhodnejší ako iné úhradové mechanizmy?

Keď pracujete vo výrobe, presne viete odmerať svoj výkon, koľko kusov niečoho ste vyrobili, koľko času ste nad tým strávili a aké náklady to spôsobilo firme. V zdravotníctve neexistovalo nič také. Tak si Američania povedali, že poďme merať produkciu nemocníc a vymysleli spôsob DRG. To znamená, že rozdelili tú starostlivosť podľa klinickej príbuznosti a zároveň príbuznej výšky nákladov nielen na personál, ale aj na zdravotnícky materiál a všetky ostatné zložky. A po tomto rozdelení razom zistili, že podľa tej produkcie sa dá aj platiť. Tak sa stal DRG aj platobným mechanizmom. Je to zásadne lepší model ako ten, ktorý sme mali predtým – vtedy nebol rozdiel v platbe zdravotnej poisťovne medzi tým, keď ste boli hospitalizovaní na chirurgii len s podozrením na zápal slepého čreva, a keď ste to črevo mali prasknuté. A zdravotná poisťovňa ani nevedela, či ste tam s podozrením a iba vám na pravý bok prikladajú chladný sáčok alebo je to črevo prasknuté a skomplikované zápalom, musia vás operovať, reoperovať a spotrebujú veľmi veľa času a zdravotníckeho materiálu. Teraz sú tieto prípady presne oddelené a zdravotná poisťovňa naozaj platí menej za to, keď je človek hospitalizovaný len s podozrením na apendicitídu a ďaleko viac, ak je prípad komplikovaný.

Ako sa podľa DRG bodujú jednotlivé výkony?

Sú tam dva kanály – jedna časť je medicínska a druhá ekonomická. Každá DRG skupina má svoju relatívnu váhu, ktorá odzrkadľuje práve rozdiel všetkých prípadov podľa ich medicínskej a ekonomickej náročnosti. Teda nejaký slovenský priemerný prípad má hodnotu relatívnej váhy 1. Ale napríklad to jednoduché slepé črevo má relatívnu váhu 0,8 a to komplikované môže mať aj 2,3. A potom je stanovená základná sadzba, ktorá platí na Slovensku a ohodnocuje relatívnu váhu 1. Týmto číslom, ktoré je v tisíckach eur, sa potom násobí tá relatívna váha a výsledok je platba za konkrétny prípad. Pre príklad, ak by bola základná sadzba 1000 eur, tak za ten jednoduchší prípad by poisťovňa zaplatila 800 a za ten zložitejší 2300 eur. Ale samozrejme, tá základná sadzba je ďaleko vyššia.

Ako by ste zhodnotili fungovanie DRG dnes? Mal by byť implementovaný do systému úhrad vo väčšom rozsahu? Čo by sa s ním mohlo robiť lepšie?

Na Slovensku zvykneme frflať na všetko. Systém sme ohovárali, ale ja tvrdím, buďme radi, že na Slovensku máme aspoň taký DRG aký máme. Odkedy prebrala v roku 2021 vedenie Centra pre klasifikačný systém (CKS) Angelika Szalayová, DRG ide konečne míľovými krokmi dopredu. Môžeme tvrdiť, že nemecký model, ktorý sme prevzali, máme už takmer domestikovaný na naše slovenské podmienky. Momentálne sa veľmi forsíruje myšlienka hradiť iba na základe DRG. Ja stále tvrdím, že v Európe nikde nie je zdravotná starostlivosť hradená len čisto podľa produkcie poskytovateľa. Zdroje zdravotného poistenia sú limitované, preto aj poisťovne musia dať poskytovateľom do zmlúv nejaké stropy, aby sme neprekročili ten balík peňazí, ktorý na ústavnú zdravotnú starostlivosť máme (pri ambulantnej starostlivosti sa DRG neuplatňuje, poznámka redakcie).

Ako by sa mal systém ďalej rozvíjať?

Treba vyslovene nasledovať nemeckú cestu. Oni veľmi dobre vedia, ako ten systém kultivovať. Myslím si, že súčasné obsadenie CKS toto nemecké know-how využíva a sú tam šikovní ľudia, ktorí k tomu dokážu pridať aj svoje vlastné dynamické vylepšenia. Na Slovensku už sme celkom pokročili napríklad v téme úhrad jednodňovej zdravotnej starostlivosti cez DRG a v Nemecku sa tým ešte len začali zaoberať.

Lucia Hakszer