Čím skôr sa zachytí ochorenie, tým jednoduchšie a lacnejšie sa lieči. Je to známy fakt, ale treba ho stále pripomínať. Nielen ľuďom, ktorí nechodia na preventívne prehliadky a skríning chorôb, ale aj štátnemu aparátu, ktorý do prevencie nedáva toľko peňazí, koľko by mal. Nedostatočné investície do prevencie totiž neúnosne zvyšujú náklady na zdravotnú starostlivosť a spôsobujú straty v hospodárstve aj kvôli práceneschopnosti občanov. Pri predstavení pilotného projektu nových skríningov to vyhlásil riaditeľ odboru verejného zdravia, skríningu a prevencie na Ministerstve zdravotníctva SR Tomáš Kúdela.
Podľa európskeho porovnania celkových výdavkov na zdravotnú starostlivosť vynakladá Slovensko na jedného obyvateľa oveľa menej prostriedkov, ako je priemer krajín Európskej únie, a to vo všetkých kategóriách zdravotnej starostlivosti. Navyše investície do prevencie na Slovensku tvorili podľa dostupných údajov z roku 2021 len 1,5 percenta všetkých zdravotníckych výdavkov. (viac informácií v publikácii: Zdravotný profil krajiny 2023)
Sekundárna prevencia, teda aj skríningy vedúce k včasnému zachyteniu chorôb, si vyžadujú nový prístup, práve preto, aby boli nákladovo efektívne. Dôležité je na základe vedeckých poznatkov a odporúčaní presne určiť cieľové skupiny, ktoré sa majú skríningu zúčastniť.
Ministerstvo zdravotníctva predstavilo pilotných projekt troch nových skríningových programov, ktoré chce zaviesť na Slovensku – ide o skríningy rakoviny pľúc, prostaty a za určitých podmienok aj rakoviny žalúdka. Majú doplniť zavedené skríningy rakoviny prsníka, krčka maternice a rakoviny hrubého čreva a konečníka. Tie prejdú zmenami.
Prevencia na Slovensku? Málo peňazí a nízka účasť
„Ak teraz nebudeme konať a neinvestujeme do prevencie, tak pri demografickom vývoji, keď nám populácia starne, môžeme predpokladať neúnosne zvýšené náklady na zdravotnú starostlivosť, spojené s vyšším výskytom chorôb s rastúcim vekom, s neskorým záchytom choroby, drahšou liečbou pokročilých štádií, a nepriame náklady v súvislosti s nezapojením sa do trhu práce (PN), čo následne vytvára tlak na hospodárstvo,“ konštatoval rezort zdravotníctva v prezentácii pre novinárov. Asi 40 percentám prípadov rakoviny možno predchádzať vďaka vedecky podloženým preventívnym stratégiám. Organizovaný prístup k skríningovým programom zabezpečuje spomínanú nákladovú efektívnosť.
Daniela Kállayová z odboru verejného zdravia, skríningu a prevencie ale konštatovala, že na Slovensku v súčasnosti nákladovú efektívnosť programu nie je možné vyhodnotiť, pretože nie sú k dispozícii všetky vstupné dáta. „Vychádzame z klinických epidemiologických štúdii, na ktorých stavajú európske odporúčania, ale nákladová analýza počíta s lokálnymi vstupnými údajmi. Môžeme zistiť zvýšenú účasť na skríningu, ale to nie je vyhodnotenie celého programu a jeho nákladovej efektívnosti,“ hovorí. Napríklad Česko využíva metodiku hodnotenia zdravotníckych technológií Health Technology Assesment (HTA) na hodnotenie využívania liekov, ale aj efektívnosti rôznych projektov. Kállayová dodala, že keď skríningové programy na Slovensku v roku 2019 začínali, účasť bola okolo 35 percent. Teraz je v priemere 48 percent, ale podľa zamestnancov odboru verejného zdravia by to malo byť viac ako 70 percent. Tomáš Kúdela pripomenul, že na to je dôležité, aby edukačná kampaň nebola jednorazová, ale robila sa kontinuálne, aspoň vo viacerých vlnách. Skríningové programy tiež musia mať jasne určenú zodpovednosť za jednotlivé časti. V súčasnosti je ich hlavným koordinátorom Národný onkologický inštitút, ktorý ale každoročne zvádza boje o financovanie. Inštitút pracuje s odborníkmi z rôznych oblastí a analýzami, rieši skríning či komunikuje s neziskovými organizáciami.
To, že do prevencie a skríningu musí ísť omnoho viac peňazí, je badateľné aj na Národnom onkologickom registri. V tom by podľa medzinárodných odporúčaní mali byť dáta za posledné dva roky, navyše vysoko kvalitné a overované z viacerých strán, aby poslúžili pri lepšom plánovaní liečby. Kállayová konštatuje, že v slovenskom onkologickom registri sú naposledy údaje z roku 2014. Zdravotnícke pracoviská majú problémy s ich nahlasovaním aj spracovaním. Lekári, ktorí by ich mali do registra nahrávať, na to nie vždy majú dostatok času, preto by bolo vhodné vytvoriť v nemocniciach administratívno-zdravotnícke pozície. „Dnes okrem toho, že zdravotníci sú nadmerne administratívne zaťažení, je personálne poddimenzované Národné centrum zdravotníckych informácií,“ tvrdí Kállayová. Ak však túto situáciu nebude riešiť práve rezort zdravotníctva, ťažko to niekto urobí zaňho.
Nové kritériá skríningov
Kúdela doplnil že aby na skríning prišlo čo najviac ľudí, mal by byť čo najjednoduchší, človek by ho mal byť schopný vybaviť návštevou jedného pracoviska a dostať všetky informácie o tom, ako má ďalej postupovať. Napríklad, ak mu nájdu okultné krvácanie, musí vedieť, že má ísť na kolonoskopiu. Vysvetlil, že nový prístup ku skríningom je potrebný preto, lebo za takmer dve desaťročia od prijatia predchádzajúcich odporúčaní sa veľa zmenilo napríklad v rozsahu preventívnych prehliadok. Európske odporúčanie z roku 2022 podľa Kúdelu odráža najnovšie dostupné vedecké dôkazy a technologický pokrok s cieľom zlepšiť monitorovanie a výmenu údajov. Súčasťou tejto aktualizácie je nové zacielenie a typy testovania, ako aj rozšírenie programov skríningu rakoviny tak, aby zahŕňali rakovinu pľúc a prostaty. V krajinách alebo regiónoch s najvyššou incidenciou rakoviny žalúdka a najvyššou úmrtnosťou má zahŕňať aj tento typ rakoviny. Okrem toho sa aktualizujú odporúčania týkajúce sa skríningu rakoviny prsníka, krčka maternice a rakoviny hrubého čreva a konečníka.
Skríning rakoviny prsníka, ktorý sa vykonával vo vekovej skupine žien od 50 do 69 rokov, by podľa európskych odporúčaní mal zahŕňať ženy vo veku od 45 do 74 rokov. Keďže to musí byť upravené v legislatíve, slovenské ministerstvo zdravotníctva plánuje zmenu zákona. Európska komisia takisto odporúča členským štátom, aby zvážili osobitné diagnostické opatrenia vrátane vyšetrenia magnetickou rezonanciou u žien s mimoriadne hustým prsným tkanivom. V prípade rakoviny krčka maternice, ktorú spôsobuje ľudský papilomavírus (HPV), komisia radí uprednostniť u žien vo veku od 30 do 65 rokov testovanie na HPV každých päť alebo viac rokov namiesto skríningu prekurzorov a prihliadať na stav očkovania proti tomuto vírusu. Čo sa týka skríningu rakoviny hrubého čreva a konečníka, u ľudí vo veku od 50 do 74 rokov komisia odporúča vykonávať imunochemické testovanie stolice namiesto vyšetrenia stolice na skryté krvácanie s cieľom zistiť, či osoba potrebuje následné endoskopické alebo kolonoskopické vyšetrenie.
Čo sa týka podmienok pre nové programy, skríning rakoviny pľúc by sa mal zaviesť u súčasných a bývalých fajčiarov, ktorí prestali fajčiť počas predchádzajúcich 15 rokov, sú vo veku od 50 do 75 rokov a majú 30-ročnú fajčiarsku anamnézu, čo zodpovedá fajčeniu 20 cigariet denne počas 30 rokov. V skríningu rakoviny prostaty komisia navrhuje zaviesť vyšetrenie prostatického špecifického antigénu (PSA) z krvi u mužov vo veku do 70 rokov. V prípade potreby by nasledovalo vyšetrenie magnetickou rezonanciou. Slovensko zatiaľ nepatrí medzi krajiny s vyššou incidenciou rakoviny žalúdka a vyššou úmrtnosťou, avšak ministerstvo zdravotníctva zriadilo komisiu pre skríningy, ktorá sa bude zaoberať vývojom situácie a hodnotiť, či netreba zaviesť aj skríning tohto typu rakoviny. Komisia navrhuje skríning na zistenie prítomnosti baktérie Helicobacter pylori, ktorá môže spôsobiť žalúdočné vredy a v niektorých prípadoch viesť k rakovine žalúdka. Takisto odporúča skríning prekanceróznych vredov žalúdka z iných príčin. Pokiaľ ide o iné typy rakoviny, dôkazy zatiaľ nepodporujú skríning celého obyvateľstva. Nové technológie vrátane krvných testov na viaceré typy rakoviny ešte nie sú pripravené na rutinné používanie.
Európska komisia vytvorila plán Europe is beating cancer (Európa poráža rakovinu). Jedným z jeho cieľov je zabezpečiť, aby do roku 2025 štáty ponúkli skríning kolorektálneho karcinómu, karcinómu prsníka a krčka maternice 90 percentám európskej populácie, ktorá je naň kvalifikovaná.
Kampane musia byť dlhodobé
V rámci pilotných projektov ministerstvo zdravotníctva identifikuje prípadné nedostatky a zároveň zistí, či budú zdravotnícke zariadenia kapacitne zvládať skríningové vyšetrenia v potrebnom rozsahu. V súčasnosti mnohé pracoviská bojujú s nedostatkom personálu a napríklad na vyšetrenie magnetickou rezonanciou sa čaká aj niekoľko mesiacov. „Treba si povedať, čo je akútny stav a čo je prevencia. Na preventívne vyšetrenie nie je problém počkať aj pol roka, zvlášť na pracovisku, ktoré stav človeka fakt komplexne dorieši, ak vyhodnotia, že je to potrebné,“ hovorí Kúdela. Dodal, že skríning musí byť adresný – teda vyšetrujú sa zdraví ľudia, ktorí majú určité riziko. Nemá zmysel, aby na skríning chodili chorí, ktorí sa už liečia. „Najmä pri jednorazových kampaniach sa stáva, že sa objavia ľudia, ktorí roky nevyhľadali nijakú starostlivosť a potom chcú všetko hneď. Je však problém s kapacitami. Práve preto by kampane mali byť kontinuálne a dlhodobé,“ spresnil riaditeľ odboru verejného zdravia.
Vedenie rezortu zdravotníctva 9. apríla schválilo štatút komisie pre skríning onkologických chorôb v krajine ako poradného orgánu ministerky. V treťom kvartáli toho roka má byť podľa plánu schválený národný projekt s názvom Národné centrum prevencie a skríningov. V zmysle uznesenia vlády z roku 2021 je potrebné predložiť na rokovanie vlády aktualizované akčné plány Národného onkologického programu do 30. júna 2026. Dôležitou úlohou pre ministerstvo bude aj rozdelenie prostriedkov v rozpočte. Zatiaľ však nie je presne vyčíslené, koľko bude zavádzanie nových skríningov a zdokonaľovanie súčasných stáť. Na určenie toho by mali slúžiť práve pilotné projekty, na ktoré podľa Tomáša Kúdelu netreba veľké navýšenie zdrojov.
Povedal, že jeho odbor chce pilotné projekty pripraviť tak, aby mohli skríningy spustiť od začiatku budúceho roka. Štátny tajomník rezortu Michal Štofko doplnil, že k projektom budú robiť priebežné odpočty. Okrem spolupráce s nemocnicami plánujú na skríningoch spolupracovať aj s odbornými spoločnosťami a pacientskymi organizáciami. Výhľadovo by sa chceli okrem rakoviny v skríningu zamerať aj na iné ochorenia, ktoré majú potenciál dobrej liečby pri včasnom záchyte. Príkladom je brušná aneuryzma (cievna výduť).
Zdravotná gramotnosť a benefity
Počet ľudí žijúcich s multimorbiditou, teda kombináciou viacerých nebezpečných chorôb, stále narastá a v nasledujúcich rokoch sa pravdepodobne ešte podstatne zvýši, čo je čiastočne spôsobené aj starnutím populácie. Svetová zdravotnícka organizácia skonštatovala, že obyvateľ Slovenska má 15 percentnú pravdepodobnosť, že predčasne zomrie na rakovinu, chorobu srdca, chronickú chorobu dýchacej sústavy alebo na cukrovku.
Stav zdravia na Slovensku patrí podľa zdravotných profilov krajiny v uplynulých rokoch k najhorším v Európskej únii. Na Slovensku je priemerný vek dožitia 77 rokov a vek dožitia v zdraví ešte nižší. Priemerná dĺžka života v celej únii je necelých 81 rokov. Potrebné je zaviesť zásadné opatrenia na riešenie zdravia obyvateľstva a na prípravu systémov zdravotnej a sociálnej starostlivosti na nadchádzajúce desaťročia.
Podľa Tomáša Kúdelu je taktiež nutné stále pomáhať zvyšovať zdravotnú gramotnosť obyvateľov Slovenska a pracovať na komunikačnej kampani. Tá sa musí riadiť vedeckými poznatkami, nie dojmami. Odborník chce využívať skôr vzdelávanie ako zákazy, ale bol by za určité reštrikcie napríklad pri prístupe detí k energetickým nápojom.
Veľké výdavky pri organizovaných skríningoch nebudú potrebné aj preto, lebo nimi chcú primäť ľudí k tomu, aby využívali služby, ktoré už lekári ponúkajú. „V pilotnom projekte uvidíme, či si to bude vyžadovať ešte nejaké extra investície, napríklad aby sme motivovali lekárov, ktorí majú veľa inej práce. Avšak všetky výkony, ktoré sú súčasťou skríningov, sú už teraz hradené poisťovňami,“ tvrdí Tomáš Kúdela.
Štátny tajomník Štofko sa vyjadril aj k zrušeniu zubného benefitu, ktorý ponúkali zdravotné poisťovne. Išlo o preplácanie zubného ošetrenia alebo napríklad dentálnej hygieny. „Ministerstvo nemá regulačný rámec na to, aby benefity zrušilo. Zrušenie iniciovali zdravotné poisťovne v rámci realokácie zdrojov, hoci je pravda, že sme sa s nimi koordinovali. Zdroje budú presunuté do ambulantného sektora,“ povedal s tým, že zubný benefit už nemal významný efekt na zlepšenie účasti na preventívnych prehliadkach. V sektore podľa Štofka nie je dosť zdrojov a jeho „požiadavky sú ozrutné.“ Od budúceho roka by rezort spolu s poisťovňami chceli predstaviť nové benefity. „Zdravotné poisťovne majú zadanie, že sa majú orientovať oveľa viac na skríningy a prevenciu onkologických, kardiologických a neurologických ochorení,“ avizoval.
Lucia Hakszer
