Neměňte fondové hospodaření pojišťoven, apeluje lékařská komora na ministerstvo

Nesouhlas se zrušením rezervních fondů zdravotních pojišťoven a zavedením nového fondu prospěšných činností, požadavek zachovat výběrová řízení pro poskytovatele ambulantní péče či plná úhrada nejlevnějších zubních výplní a endodoncie (ošetření vnitřního prostoru zubu – poznámka redakce) – to jsou některé z připomínek, které zazněly k velké novele zákona o veřejném zdravotním pojištění ze strany komor. Ministerstvo financí zase vzhledem k nevalným ekonomickým vyhlídkám velké části zdravotních pojišťoven navrhuje, aby při poklesu jejich finančních zůstatků pod určitou minimální hranici mohla pojišťovna jednostranně snížit úhrady pod úroveň úhradové vyhlášky. V ostrém kontrastu k tomu je ovšem připomínka České lékařské komory, která naopak žádá, aby výše úhrad daná úhradovou vyhláškou vždy pokrývala poskytovatelům náklady a vytvářela prostor pro tvorbu přiměřeného zisku.

„S ohledem na deficitní tendence v hospodaření většiny zdravotních pojišťoven a údajnou nemožnost (dle tvrzení ministerstva zdravotnictví) rychlého řešení prostřednictvím změny přerozdělování pojistného navrhujeme doplnit ustanovení, podle kterého by zdravotní pojišťovna v případě poklesu celkových zůstatků pod určitou minimální hranici mohla jednostranně snížit úhrady pod úroveň vypočtenou na základě tzv. úhradové vyhlášky. Ministerstvo financí je připraveno podílet se na formulaci tohoto opatření k zajištění dlouhodobé udržitelnosti systému všeobecného zdravotního pojištění,“ uvádí v připomínkách ministerstvo financí (jeho připomínky byly zveřejněny den po konci připomínkového řízení, takže jsme je nezařadili do předchozího článku shrnujícího připomínky ministerstev, více zde).

Podobně jako Nejvyšší soud a MPSV také finance zásadně nesouhlasí s tím, že by zdravotní pojišťovna mohla po pojištěnci žádat náhradu nákladů za hrazené služby, které vynaložila v důsledku jeho zaviněného protiprávního jednání.

„Tuto úpravu shledáváme jako zcela nepřiměřenou a popírající principy institutu zdravotního pojištění. Návrh přitom neřeší ani formu, intenzitu a míru zavinění nebo závažnost činu. Je nutné zohlednit, že je to právě daný pojištěnec, který na svém zdraví ponese následky svého činu, které můžou být i závažného a dlouhodobého charakteru, a které mohou mít na další život pojištěnce, případně i osob jemu blízkých, zásadní vliv v podobě snížení kvality jeho života. Máme za to, že v mnoha ohledech by navrhovaná právní úprava byla neetická a v některých případech by mohla mít vůči danému pojištěnci i likvidační charakter,“ podtrhává ministerstvo financí.

Dalším bodem, proti kterému se finance ohrazují, je vznik mimorozpočtových zdrojů ÚZIS, kdy by některé projekty měly být financovány z nového fondu prospěšných činností zdravotních pojišťoven. MF přitom požaduje, aby příspěvek zdravotních pojišťoven byl příjmem příjmového účtu státního rozpočtu zřízeného pro ÚZIS a aby si ÚZIS narozpočtoval příslušné výdaje, které budou odpovídat novým příjmům.

Mohlo by vás zajímat

Pití energetických nápojů neomezujeme, chceme regulovat jejich nekontrolovaný prodej dětem, říká Tom Philipp k návrhu zákona

Finance také nesouhlasí s vyčleněním prostředků fondu prevence mimo účty podřízené státní pokladně vedené u České národní banky s tím, že díky tomu stát získává významné ekonomické výhody spočívající mimo jiné v úspoře úrokových nákladů na obsluhu státního dluhu.

Lékaře má vždy kontrolovat lékař stejné specializace, žádá ČLK

S novinkami ohledně fondů zdravotních pojišťoven souvisejí také připomínky České lékařské komory. Konkrétně ČLK nesouhlasí se zrušením rezervního fondu zdravotních pojišťoven.

„ČLK se připojuje k připomínkám všech zdravotních pojišťoven, které návrh na zrušení rezervního fondu odmítly. V době rostoucích nákladů na hrazené služby a nepředvídatelných událostí je třeba vytvářet rezervu, ze které bude možné hradit závazky vůči smluvním poskytovatelům, přičemž zdravotní pojišťovny by měly mít tyto prostředky k dispozici ve zjednodušeném režimu. Návrh ministerstva, aby rezervy byly rozpuštěny a spotřebovány na financování činností a organizací státu, které mají být hrazeny ze státního rozpočtu a nikoli z veřejného zdravotního pojištění, je pro systém nebezpečný a nelze jej akceptovat. Hrozba snížení dostupnosti hrazené zdravotní péče z důvodu nedostatku finančních prostředků je zcela reálná a je třeba vytvářet mechanismy, které budou této hrozbě čelit, nikoli ji prohlubovat,“ odůvodňuje lékařská komora.

Ta proto také odmítá vytvoření nového fondu obecně prospěšných činností, jehož zdrojem má být až 0,5 procenta pojistného po přerozdělení za předchozí rok. „Už nyní zdravotní pojišťovny predikují, že příjmy nebudou k úhradě nároků pojištěnců v rozsahu garantovaném zákonem stačit. Již na tento rok jsou poskytovatelům některými zdravotními pojišťovnami předkládány dodatky s úhradovým limitem, který prokazatelně nebude stačit na úhradu nároku pojištěnců na hrazenou péči. Situace se i s ohledem na stále nedostatečnou úhradu pojistného za státní pojištěnce bude jenom zhoršovat. Představa, že tuto situaci namísto úhrady péče poskytovatelům, kteří ji dle smlouvy poskytli, vyřeší finanční podpora rezidenčních míst, pacientských organizací nebo spolupráce s ÚZIS, je zcela nepochopitelná. Stejně jako skutečnost, že ministerstvo zdravotnictví namísto zajištění většího objemu finančních prostředků pro státem garantovanou hrazenou péči přichází s návrhy, které z objemu dostupných finančních prostředků ještě odčerpávají,“ zlobí se komora, podle níž ministerstvo svým návrhem reorganizace fondového hospodaření zdravotních pojišťoven systém veřejného zdravotního pojištění v již beztak nejisté době ještě více destabilizuje.

Komora zároveň trvá na své připomínce z vnitřního připomínkového řízení, kde požaduje zařazení ustanovení, aby výše úhrady za hrazené zdravotní služby stanovená úhradovou vyhláškou vždy i při uplatnění regulačních omezení poskytovatelům pokrývala účelně vynaložené náklady a vytvářela prostor pro tvorbu přiměřeného zisku.

Dalším terčem kritiky je návrh ministerstva, aby revizní činnost zdravotních pojišťoven mohla být realizována nejen prostřednictvím revizních lékařů, kterých je nedostatek, ale i dalších odborných pracovníků ve zdravotnictví.

„ČLK zásadně nesouhlasí s tím, aby odbornou činnost lékařů posuzoval nelékařský zdravotnický pracovník. Již nyní je zásadním problémem skutečnost, že revizní činnost u poskytovatele určité odbornosti často provádí revizní lékař, který má specializaci ve zcela jiném oboru (případně žádnou specializaci nemá), přičemž tento revizní lékař se vyjadřuje i k odbornému postupu kontrolovaného lékaře. Revizi odborného postupu lékaře musí vždy provádět revizní lékař se specializací ve stejné odbornosti. Je zcela nepřípustné, aby zákon připouštěl, že revizi léčebného postupu, včetně preskripce léčiv, zdravotnických prostředků či indikace léčebně rehabilitační péče prováděl nelékařský zdravotnický pracovník. Je nezbytné, aby zákonná úprava jasně stanovila, že nelékařští zdravotničtí pracovníci mohou vykonávat revizní činnost ohledně odborného postupu pouze v rámci stanovených kompetencí. Například kontrolu poskytovatele domácí péče by měla provádět všeobecná sestra, fyzioterapeutické péče fyzioterapeut,“ vysvětluje komora.

Preskripce domácí péče by měla zůstat v současné podobě

Připomínkou, k níž se přidává vedle lékařské také Česká stomatologická komora, je nesouhlas se zrušením výběrových řízení pro všechny poskytovatele s výjimkou poskytovatelů jednodenní a lůžkové péče. Podle ministerstva totiž dosavadní praxe poukázala na zcela zanedbatelný význam výběrových řízení s tím, že jde jen o administrativní zátěž pro všechny strany.

„Problémy, které se v praxi v souvislosti s výběrovými řízeními vyskytují (podjatost členů komise, hlasování podle vlastního názoru nebo podle názoru zástupce zdravotní pojišťoven atp.) je třeba řešit kultivací průběhu těchto řízení na úrovni krajů a nikoli zrušením institutu výběrového řízení jako takového. Byť je pravdou, že doporučení ve výběrovém řízení dle současné právní úpravy nezakládá nárok na uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou, považujeme zachování povinnosti projít před uzavřením smlouvy se zdravotní pojišťovnou výběrovým řízením pro transparentnost postupu zdravotních pojišťoven při navazování smluvních vztahů za vysoce žádoucí protikorupční opatření,“ objasňuje Česká lékařská komora.

„Zrušení výběrového řízení pro ambulantní poskytovatele je chybou. Není náhodou, že v tzv. vnitřním připomínkovém řízení se všichni zástupci ambulantních poskytovatelů postavili proti zrušení výběrového řízení a požadovali jeho zachování s upravenými pravidly. Připomínky byly vypořádány příslibem jednání k možnostem náhrady výběrového řízení jiným vhodnějším modelem. O tom, že by takové jednání bylo svoláno, nemá ČSK žádné informace. Vhodnější náhrada tak zjevně nebyla nalezena, a proto je na místě výběrová řízení v zákoně zachovat ve stávající podobě,“ uvádí Česká stomatologická komora.

Co se týče dalších připomínek České stomatologické komory, ta pochybuje o tom, zda stanovení částečné úhrady některých výkonů s odkazem na podzákonný právní předpis obstojí v testu ústavnosti. To platí zejména u částečné úhrady výplně u dětí při použití jiného materiálu z jiných než zdravotních důvodů, kde je částečná úhrada vymezena jen maximální výší, nikoliv však výší minimální. Zároveň si je ale komora vědoma, že kromě nepraktického stanovení výše částečné úhrady přímo zákonem jiný způsob jejího určení zřejmě neexistuje, a tak postup neoponuje. Podle ní je ale třeba zachovat jednu variantu ošetření zubního kazu u dospělých pojištěnců jako plně hrazenou z veřejného zdravotního pojištění.

„Důvody jsou především medicínské: významná část pacientů nebude schopna nebo ochotna za ošetření zubního kazu zaplatit. Jde o stejné pacienty, kteří nechodí na preventivní prohlídky a k zubnímu lékaři přijdou až ve chvíli, kdy cítí bolest. Motivace těchto pacientů ohledně možnosti čerpat příspěvek z fondu prevence např. na doplatek na cenu výplně nebude a nemůže fungovat. Zubní lékaři tak budou u těchto pacientů mít jen jednu možnost, a to zuby extrahovat. To však není řešení odpovídající době ani společenské poptávce, nemluvě o stavu poznání v oboru zubní lékařství. ČSK již v dřívějších fázích legislativního procesu předložila návrh, který by jako plně hrazenou variantu označil výplň z chemicky nebo duálně tuhnoucího materiálu. Tento návrh považuje stále za nejvhodnější z hlediska veřejného zájmu na zachování orálního zdraví co nejširší skupiny pojištěnců i z hlediska nákladů systému veřejného zdravotního pojištění; pojištěnci, kteří nebudou schopni nebo ochotni za ošetření zubního kazu zaplatit, budou potřebovat extrakce a následně protetické ošetření,“ píše stomatologická komora.

Protože ale ČSK ví, že s tímto požadavkem má ministerstvo problém, přichází ještě s alternativní variantou, kdy by minimální výše částečné úhrady byla stanovena na 80 procent z úhrady plně hrazené výplně místo nyní navržených 40 procent. „Čím vyšší bude částečná úhrada, tím nižší budou náklady ošetření pojištěnce a tím vyšší bude pravděpodobnost, že pojištěnec bude úhradu výplně ochoten nebo schopen zaplatit a jedinou dostupnou léčbou pro něj nezůstane pouze extrakce zubu,“ dodává ČSK. Podobně to komora vidí také u primárního endodontického ošetření.

Stomatologové se ale také přidávají k připomínce Sdružení praktických lékařů ohledně rozvolnění preskripce domácí péče. Ta by podle nich měla zůstat ve stávající podobě.

„Za indikaci odpovídá indikující (zpravidla praktický) lékař. Realizující poskytovatel (například agentura domácí péče) má zákonnou povinnost předat zprávu o poskytnutých zdravotních službách registrujícímu poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství. Dlužno přiznat, že v praxi v případě agentur domácí péče tato povinnost zdaleka ne vždy funguje. Pokud má poskytovatel domácí péče za to, že je na místě poskytovat domácí péči v jiném rozsahu, než je indikováno praktickým lékařem, je vhodnou cestou toto praktickému lékaři navrhnout a zdůvodnit. A pokud to je smysluplné, tak praktický lékař indikaci upraví. Jestli funguje komunikace směrem od domácí péče k praktickému lékaři, tak není v praxi žádný problém a indikaci lze na základě odůvodněného návrhu na úpravu rozsahu indikované péče celkem snadno změnit,“ stojí v odůvodnění.

Michaela Koubová