Operace katarakty neboli šedého zákalu je zákrok, při němž lékař odebere pacientovi zakalenou oční čočku a nahradí ji čočkou umělou. Dříve se používaly nejčastěji čočky hydrofilní, později přišly kvalitnější hydrofobní a nejnovější generací tohoto druhu implantátů jsou takzvané torické čočky. K jejich rozšíření však nedochází tak rychle, jak by si někteří lékaři a pacienti přáli. Měly by zdravotní pojišťovny motivovat poskytovatele úpravou úhradového mechanismu k jejich většímu využívání? Nejen o tom se debatovalo u kulatého stolu Zdravotnického deníku s názvem „Operace šedého zákalu – přínos pro systém a kvalitu života“.
Kvalitnější hydrofobní variantu oční čočky dnes soukromí poskytovatelé oftalmologické péče průměrně implantují přibližně v devíti z deseti případů. V nemocnicích, které ovšem tvoří jen 17procentní podíl na celkovém počtu poskytovatelů, je to mnohem méně.
„Na našem pracovišti aplikujeme hydrofobní čočku v 96 procentech případů operací kataraktu,“ uvedla přednostka Oční kliniky VFN a 1. LF UK a vědecký sekretář České oftalmologické společnosti ČLS JEP Jarmila Heissigerová. Vždy to ale podle ní závisí na managementu zdravotnického zařízení. „Hodně záleží na vedení nemocnice, jak nastaví tendr a podobně… My máme štěstí, že u nás je naprostá většina hydrofobních čoček,“ dodala. Generální ředitel a předseda představenstva sítě očních klinik Lexum a předseda představenstva Sdružení ambulantních poskytovatelů oční chirurgie SAPOCH Michal Krejsta upřesnil, že ceny různých typů čoček se v tendrech pohybují ve značně odlišných hodnotách díky jejich vysoké míře variability – od hydrofilních po hydrofobní, jednoohniskových po víceohniskové a torické nebo s filtry – přičemž úhrada jejich pořizovací ceny mnohdy nepokrývá.
Podobná situace jako u lékařky Heissigerové je i na klinice dalšího z řečníků, předsedy České společnosti refrakční a kataraktové chirurgie, přednosty Oftalmologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. LF UK Pavla Studeného. Hydrofilní čočka prý bývá aplikována spíše ve výjimečných případech, kdy k tomu má lékař zvláštní důvod. „Jsou studie, které jasně dokazují, že hydrofobní čočka má méně komplikací,“ řekl. Přestože pojišťovny již použití hydrofilních a hydrofobních čoček v úhradách zohlednily, stále vysokou míru používání těch starších Studený považuje za důsledek výkonové úhrady. V té souvislosti poukázal na nízkou cenu hodnoty bodu za oftalmologický výkon. „Když se podívám, že dnes pojišťovna platí 89 haléřů, tak poskytovatel není schopen tu péči poskytovat v kvalitě, jakou bych očekával,“ dodal.
Heissigerová se rovněž pozastavila nad tím, že je těžké samo o sobě definovat kvalitu operace katarakty. „Na jednu stranu může kvalita vypadat velmi jednoduše – pacient po operaci vidí a nemá žádné komplikace. Nicméně je rozdíl mezi operací katarakty u člověka, který je jinak zdravý, a u člověka, který má chorob více, například záněty, degenerace, glaukomové výpadky zorného pole a podobně,“ upozornila. „Definovat u těchto složitých pacientů, zda byla operace kvalitně provedená, je velmi těžké, neboť sítnice už je často narušená,“ pokračovala s tím, že se touto problematikou dlouho zabývali i zahraniční specialisté, přičemž jejích bádání vždy skončilo na tom, že jde o věc natolik komplexní, že nelze kvalitu výkonu jednoznačně vyhodnotit.
Chybí doporučení odborné společnosti?
Debata poukázala i na rozdíl v přístupu jednotlivých pojišťoven. Ředitelka úseku zdravotnického Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra (ZPMV) Zdeňka Salcman Kučerová uvedla, že by pomohlo, kdyby odborná společnost vydala doporučení, aby se používala hydrofobní čočka. „Mohli bychom díky tomu poskytovatele tlačit k balíčkové úhradě… Takto nám vykážou použití čočky, ale my nevíme jaké,“ posteskla si s tím, že v balíčkové úhradě už je výše úhrady stratifikovaná dle typu použité čočky.
Oproti tomu ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče Všeobecné zdravotní pojišťovny Romana Švejdová popsala, že VZP na to má svůj postup. „V pravidlech pro balíčkovou cenu máme úhradový dodatek, který stanovuje, že podmínkou úhrady pro výkony je uchovávání štítku pro identifikace ve zdravotní dokumentaci pro případ revize,“ vysvětlila.
Pomohla by větší právní jistota
Předseda České společnosti refrakční a kataraktové chirurgie ve smršti debat o hydrofilních a hydrofobních čočkách připomněl i jejich torické verze. „Přestože se zlepšila úhrada za běžnou kataraktu, tak se trochu zapomnělo na tu torickou čočku. Dnes jsme ve stavu, kdy úhrada za torickou čočku vůbec neakceptuje, že tato čočka je o něco dražší a váže se k ní ještě další vyšetření a tedy větší časová dotace,“ popsal současnou situaci v oftalmologii. Česko prý v používání tohoto typu implantátů za světem zaostává.
Přitom se jedná o jednoznačně nejpokročilejší variantu čočky. „Pokud jsem medicínsky povinen dát pacientovi nejlepší možnou péči, tak u pacienta, který má předoperační astigmatismus a nedám mu torickou čočku, tak ho v podstatě poškozuju. To je vlastně nedokonalá operace,“ konstatoval. Heissigerová upozornila rovněž na to, že v Česku chybí jednotný systém, jak by si mohl pacient za takovou čočku, tedy nadstandardní péči, připlatit. Každé pracoviště totiž v tomto funguje jiným způsobem.
Ředitel Krejsta dodal debatě o torických čočkách konkrétnější rozměr, když upřesnil, že ne všichni poskytovatelé mají na implantování torické čočky vybavení a personál. „Je to zhruba jedna třetina pracovišť, kde to dělají,“ řekl Krejsta. Švejdová z VZP k tomu dodala, že by bylo vhodné, aby takoví poskytovatelé, kteří disponují možnostmi aplikovat torické čočky, byli pro pojišťovny nějak zvlášť vyspecifikovaní.
Podle Salcman Kučerové ze ZPMV dosud nebyla dostatečně citelná poptávka po úpravě úhrad ve snaze podpořit používání torických čoček. „Prostor tam vidíme, ale ten tlak jsme zatím nevnímali,“ řekla s tím, že během jednání se zástupci oftalmologů vnímali požadavky na podporu užívání čočky hydrofobní, nikoliv však torické. „Co se týče změkčení indikačních pravidel, to je určitě k diskuzi a jsme na ni připraveni. Výhledově to ovšem může narazit na to, že pokud bude limitovaný objem prostředků, tak navýšení výše úhrady balíčku s torickou čočkou může vést ke snížení dostupnosti,“ poukázala na druhou stranu mince. Je proto podle ní potřeba nastavení doporučení pro indikaci velmi citlivě vážit.
Celá věc má i svůj legislativní rámec. Právně je to totiž dle Salcman Kučerové ošemetné, neboť existují právní názory, podle nichž by neměl vznikat nárok na spoluúčast, pokud se jedná o hrazenou zdravotní službu, jejíž součástí je úhrada použitého materiálu, tedy čočky. „Spoléháme v tomto na to, že se poskytovatelé budou k pojištěncům chovat maximálně korektně, tedy tak, aby se nepodíleli na úhradě více, než je nezbytně nutné,“ řekla závěrem, přičemž i ředitel Krejsta souhlasil, že by více právní jistoty v této věci byla pro všechny zúčastněné přínosem.
-fk-
Foto: Radek Čepelák
