Na niektorých psychiatrických oddeleniach sú stále nezákonne používané obmedzovacie prostriedky, pacienti nemajú informácie o svojom zdravotnom stave, nemôžu chodiť von alebo im zamestnanci berú mobily. Konštatovala to komisárka pre osoby so zdravotným postihnutím Zuzana Stavrovská, ktorá spolu s ďalšími odborníkmi predstavila monitorovacie činnosti vykonávané v rámci Národného preventívneho mechanizmu proti mučeniu a inému krutému, neľudskému alebo ponižujúcemu zaobchádzaniu alebo trestaniu. Ten sa nevyužíva len na psychiatriách, ale aj v iných zdravotníckych zariadeniach, ochranných liečeniach alebo domovoch sociálnych služieb, kde sa nachádzajú osoby pozbavené osobnej slobody.
„Môžu sa v nich nachádzať aj v dôsledku odkázanosti na poskytovanie starostlivosti. V týchto zariadeniach sme monitoringy vykonávali už aj predtým, avšak z titulu Národného preventívneho mechanizmu (NPM) sa monitoringy zameriavajú konkrétne na potenciálne situácie vzniku zlého zaobchádzania vo vzťahu k zraniteľnému postaveniu ľudí so zdravotným postihnutím, či už z hľadiska fyzických alebo duševných prekážok, pre ktoré sa títo ľudia jednoducho nevedia brániť sami,“ uvádza komisárka vo svojej výročnej správe za rok 2023.
Okrem posudzovania individuálnych podnetov týkajúcich sa životných podmienok ľudí so zdravotným postihnutím je dôležitou úlohou Úradu komisára pre osoby so zdravotným postihnutím (ÚKOZP) práve vykonávanie monitoringov dodržiavania ľudských práv v zariadeniach. Súčasťou NPM sú aj verejný ochranca práv a komisár pre deti a spolu dohliadajú na dodržiavanie Dohovoru OSN proti mučeniu a inému krutému, neľudskému alebo ponižujúcemu zaobchádzaniu alebo trestaniu, každý vo svojich špecifických oblastiach. Vykonávajú monitorovacie návštevy rôznych zariadení, ktorých súčasťou sú rozhovory so zamestnancami a klientmi, aby kontrolné orgány zistili, aký je reálny stav a životné podmienky v zariadeniach. Tieto monitorovacie návštevy sú neohlásené a spravidla trvajú niekoľko dní, uviedli odborníci vo vyhlásení po okrúhlom stole organizácií na tému ochrany práv ľudí so zdravotným postihnutím, ktorý sa konal tento týždeň v Bratislave.
Obmedzovacie prostriedky len pri ohrození zdravia a bezpečnosti
Vo výročnej správe o činnosti ÚKOZP komisárka Zuzana Stavrovská uviedla, že v roku 2023 zaznamenala nárast počtu podnetov, ktoré sa týkajú zlého zaobchádzania v psychiatrických zariadeniach. Na pacientoch sú používané obmedzovacie prostriedky, teda sú spútavaní či zatváraní do sieťových postelí, alebo im je bez ich súhlasu aplikovaná elektrokonvulzívna terapia.
Za dôležitú zmenu a veľký krok smerom k ochrane práv pacientov komisárka pre osoby so zdravotným postihnutím označila to, že od 1. marca 2023 je priamo v zákone zadefinovaný obmedzovací prostriedok a tiež situácie, kedy môže byť použitý. „Obmedzovacím prostriedkom sa má obmedziť voľný pohyb pacienta na odvrátenie jeho nebezpečného konania. Využiť sa teda môže až v prípade, ak konanie pacienta smeruje k priamemu ohrozeniu života alebo zdravia pacienta alebo iných fyzických osôb,“ vysvetľuje komisárka. Obmedzovacie prostriedky sa podľa zákona už nemôžu použiť na bežné zabezpečenie, napríklad pred pádom z postele alebo preventívne, napríklad z dôvodu nedostatku personálu. Majú sa používať iba v miere nevyhnutnej na dosiahnutie účelu, tak, aby neohrozili zdravie a bezpečnosť pacienta a s prihliadnutím na jeho klinický stav. „Vždy však musí byť zachovaná dôstojnosť, telesná a psychická integrita pacienta. Obmedzovací prostriedok sa môže použiť až vtedy, ak sa nepodarilo odvrátiť nebezpečné konanie pacienta použitím miernejších spôsobov,“ povedala Stavrovská. Okrem toho sa použitie obmedzovacích prostriedkov musí hlásiť osobe, ktorú si pacient určí, príbuznému či zákonnému zástupcovi a raz za pol roka aj Ministerstvu zdravotníctva SR. Dôležitým prvkom zmeny je aj zavedenie kontroly obmedzovacích prostriedkov miestne príslušnou prokuratúrou. Miera používania obmedzovacích prostriedkov v zdravotníckych zariadeniach sa tak podľa Stavrovskej podstatne zníži.
„Počas monitorovacích návštev vykonaných v roku 2023 som od účinnosti novely zákona zaznamenala oveľa podrobnejšiu evidenciu obmedzovacích prostriedkov, ako aj pravidelné vykonávanie prokurátorských kontrol. Tieto kontroly vnímam veľmi pozitívne, nakoľko vedú zdravotnícke zariadenia k starostlivejšej evidencii obmedzovacích prostriedkov a teda k ich uváženejšiemu nariaďovaniu a výkonu, čo znamená významné posilnenie práv pacientov psychiatrických zariadení,“ konštatovala komisárka vo výročnej správe.
Mohlo by vás zajímat
Nesúhlasí s tým, že používanie obmedzovacích prostriedkov bolo okrem psychiatrických zariadení rozšírené aj na iné zdravotnícke zariadenia. „Aj na somatických oddeleniach ústavných zdravotných zariadení sa v praxi obmedzovacie prostriedky bežne používajú a deje sa tak stále bez akejkoľvek metodiky zo strany ministerstva zdravotníctva,“ upozorňuje Stavrovská opakovane.
Nechcená hospitalizácia a elektrošoky
Výročná správa o činnosti ÚKOZP opisuje príbeh tridsiatničky Evy, ktorej život komplikuje schizofrénia. Má priateľa, rada maľuje a vo voľnom čase pomáha kamarátke vo vinici. Občas však máva stavy, ktoré sú pre jej rodinu nepochopiteľné, napríklad, že sa zavrie v izbe, pustí si hudbu a nereaguje na vonkajšie podnety. Práve pre takýto stav jej rodina zavolala sanitku a presvedčila Evu, aby sa dala dobrovoľne hospitalizovať na psychiatrickom oddelení – báli sa totiž, že v takom stave si môže siahnuť na život.
Komisárka Stavrovská ju prvý raz stretla pri výkone monitoringu na akútnom psychiatrickom oddelení v Univerzitnej nemocnice L. Pasteura Košice, kde bola hospitalizovaná tri týždne. „Povedala mi, že úmysel siahnuť si na život nikdy nemala a že jej rodina aj jej priateľ si mnohé jej zvláštnosti zle vysvetľujú. Hospitalizovať sa dala pre ich pokoj v duši, ale chcela sa už vrátiť domov, k svojim záľubám,“ rozpráva Stavrovská, „O nejaký čas pani Eva zavolala na náš úrad. S prekvapením som zistila, že namiesto do domácej liečby ju preložili do psychiatrickej liečebne Nemocnice s poliklinikou svätej Barbory Rožňava. Najprv tento postup akceptovala. Keď jej však chceli v liečebni aplikovať elektrokonvulzívnu liečbu, teda elektrošoky, odmietla ju a oznámila, že chce ísť domov. Napriek tomu ju neprepustili, a proti jej vôli jej niekoľkokrát aplikovali túto liečbu.“
Komisárka vycestovala za Evou v sprievode okresného prokurátora, ktorý podľa zákona o prokuratúre vykonáva dozor nad zákonnosťou obmedzenia slobody a môže vydať okamžitý príkaz na prepustenie, ak sa podozrenie potvrdí. „Urobila som tak z dôvodu, že som mala závažné podozrenie, že jej nedobrovoľná hospitalizácia nebola hlásená na príslušnom súde – čiže nebol dodržaný postup, ktorý predpisuje Civilný mimosporový poriadok. Bolo to vôbec prvýkrát v histórii nášho úradu, keď som požiadala o prítomnosť prokurátora v teréne,“ konštatuje Stavrovská, ktorá predtým pracovala ako advokátka.
Hovorí, že po príchode do liečebne ju šokovalo absolútne nerešpektovanie slobodnej vôle pacientky. Prokurátor vydal príkaz na jej prepustenie, pričom skonštatoval, že v liečebni bola nezákonne. Ešte v ten večer pani Eva odišla domov, tak, ako si to celý čas priala.
V tomto prípade bol podľa komisárky dotknutý článok Dohovoru o právach osôb so zdravotným postihnutím, ktorý pojednáva o práve na slobodu a osobnú bezpečnosť. Aby sa takáto situácia už v budúcnosti neopakovala, uložila psychiatrickej liečebni Nemocnice s poliklinikou svätej Barbory v Rožňave opatrenie, aby sa všetci jej zamestnanci zúčastnili konzultácie s prokurátorkou okresnej prokuratúry a rozšírili si vedomosti o praktickej aplikácii zákonných ustanovení týkajúcich sa prípustnosti prevzatia a držania v zdravotníckom zariadení, s dôrazom na informovaný súhlas, ako aj na nácvik situácií, keď je potrebné hlásiť hospitalizáciu ako nedobrovoľnú.
Nemocnica minulý rok v novembri komisárke oznámila splnenie uloženého opatrenia. O vyjadrenie ohľadom praktickej aplikácie získaných znalostí u zamestnancov sme požiadali aj sieť Penta Hospitals, do ktorej patrí Nemocnica s poliklinikou svätej Barbory. Avizovali, že tento týždeň ho poskytnú.
Informovaný súhlas je len formalita
Spolu zamestnanci úradu komisára minulý rok navštívili 18 psychiatrických zariadení a vyše 120 zaradení sociálnych služieb. Stavrovská tvrdí, že podobné veci ako v Rožňave sa dejú aj inde. So zariadeniami jej úrad pravidelne komunikuje aj po výkone monitoringu a sleduje, ako sú plnené nariadené opatrenia. „Kontroly majú viesť k zlepšeniu podmienok poskytovania starostlivosti,“ zdôraznila. „Môže nastať aj situácia, že zariadenie uložené opatrenia na nápravu neprijme. Potom je úlohou nášho úradu avizovať problém nadriadenému orgánu alebo správnej rade a v prípade, že nedosiahneme nápravu, môžeme o tom predložiť materiál na rokovanie vlády. Zatiaľ sa to ale nestalo,“ hovorí.
Súčasťou komisárkinej správy nie sú výsledky monitoringu detskej psychiatrickej liečebne Hraň v okrese Trebišov, vykonaného minulý rok, pretože liečebňa na ne neposkytla reakciu. Nezareagovala ani do predĺženého termínu 20. mája tohto roku. „Naším cieľom nie je medializovať dané zistenia, ale svojím konaním a dialógom so zariadením vyriešiť problém,“ vysvetlila Stavrovská. So zariadením sa snaží komunikovať aj naďalej. Na problémy tejto detskej psychiatrie už opakovane poukazovali verejný ochranca práv Róbert Dobrovodský aj jeho predchodkyňa Mária Patakyová. Porušené mali byť práva detí na pravidelné kontakty so svojimi rodičmi, na listové tajomstvo alebo zákaz krutého, neľudského a ponižujúceho zaobchádzania a trestania. „Maloleté deti boli hodnotené za svoje správanie a trestané či odmenené kontaktom s rodinnými príslušníkmi alebo odmenami v stravovaní. Kontaktovať mohli len rodičia deti a nikdy nie naopak, aj to len so súhlasom personálu. Deťom boli kontrolované listy a telefonáty sa konali v prítomnosti sestry v striktne obmedzenom čase,“ konštatoval Dobrovodský ešte v roku 2022. Liečebňa vtedy uviedla, že prijme opatrenia.
Veľkou témou v oblasti zdravotníctva je aj otázka poskytovania informovaného súhlasu, ktorej podľa komisárky Stavrovskej nie je venovaná dostatočná pozornosť: „Pacient dáva súhlas jednak s liečbou, ktorú mu navrhuje lekár, ako aj s hospitalizáciou. Pri prešetrovaní podnetov som získala presvedčenie, že na podpísanie informovaného súhlasu sa často hľadí len ako na akýsi akt zbytočnej byrokracie a pacient veľakrát ani nevie, čo podpisuje. Taktiež, niektoré ústavné psychiatrické zariadenia majú problém vyhodnotiť prejav vôle svojich pacientov ako slobodný, ale považujú ho za súčasť diagnózy.“ Práve to podľa nej dokazuje príbeh pani Evy.
Stavrovská tvrdí, že by bolo vhodné zaradiť do výučby lekárov aj ostatných odborných pracovníkov tému práv pacientov, aj preto, aby im vždy dostatočne a primeraným spôsobom vysvetľovali, prečo a na čo udeľujú informovaný súhlas. „Je nesmierne dôležité, aby mal lekár vždy dostatok času na vysvetlenie ochorenia a liečby, čím sa buduje vzájomný vzťah dôvery medzi lekárom a pacientom. To vedie k úspešnejšej liečbe,“ uviedla komisárka vo svojej správe.
Legislatívu, ktorá upravuje súhlas pacienta s hospitalizáciou, Zuzana Stavrovská považuje za príliš vágnu a tvrdí, že neposkytuje účinnú ochranu pacientom s duševnými poruchami. „Lekári si totiž môžu uvedené ustanovenie vykladať tak, že od pacienta súhlas jednoducho nepotrebujú získať, pretože za zhoršenie duševného stavu sa dnes dá označiť prakticky čokoľvek. Násilné vnucovanie liečby pacientovi a nerešpektovanie jeho vôle pri odmietaní určitej terapie, najmä elektrokonvulzívnej terapie, má však vážny dopad na jeho psychiku. Pacient sa často bráni – verbálne aj fyzicky, takže nutne musí nastupovať obmedzovanie osobnej slobody obmedzovacími prostriedkami a celý proces liečby je traumatizujúci,“ upozornila.
Podľa komisárky by sa mal problém riešiť úpravou Civilného mimosporového poriadku, v ktorom by mali pribudnúť nové ustanovenia o konaní o súhlase s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v zdravotníckom zariadení.
Pacienti majú chodiť na vychádzky
Tímlíderka Národného preventívneho mechanizmu Kristína Čavojová skonštatovala, že okrem obmedzovania vychádzok či telefonátov pri monitoringoch v rôznych zariadeniach identifikovali aj problémy ako napríklad nepodávanie diabetickej stravy diabetikovi či konflikty medzi pacientmi alebo zamestnancami. Smerodajné je podľa nej to, či sa človek cíti v danom zariadení príjemne. „Predstavte si, že sa vám zhorší stav a zrazu ste v zariadení pozbavení na slobode, bez mobilu a kontaktu s blízkymi, neviete poriadne, čo sa vám deje, nemôžete zariadenie opustiť a nikto sa za vami ani nedostane,“ načrtla. NPM ako nezávislý ľudskoprávny monitorovací orgán nerieši konkrétne prípady, ale aj z podnetov podávaných na rôzne inštitúcie a svojich monitorovacích návštev sa snaží vyvodiť systematickú zmenu.
Monitorovacie návštevy sú v zásade neohlásené a súčasťou monitorovacích tímov sú vždy psychiater a psychológ, ktorý pomáha pri ťažších rozhovoroch. Okrem toho sú v tíme právnici a sociálni pracovníci. Čavojová doplnila, že podľa typu zariadenia tam môžu byť aj zazmluvnení experti na inkluzívne školstvo, psychiatrická sestra alebo iná zdravotná sestra, traumatológ, odborník na informačné technológie, pokiaľ sú v zariadení napríklad kamery, inštruktor sociálnej rehabilitácie alebo iní.
„V zákone o zdravotnej starostlivosti je uvedené, že pacienti majú právo ísť von, ale závisí to od ich zdravotného stavu. Snažíme sa presadiť zmenu, aby si zariadenia viedli evidenciu, ktorý človek bol kedy vonku. Totiž keď sú pacienti celé týždne zavretí, spôsobuje to aj, že priberajú a ich zdravotný stav sa zhoršuje. U takéhoto človeka sa môže zhoršiť stav aj v tom zmysle, že je agresívnejší, ťažšie sa s ním komunikuje a vzniká riziko, že pacienti sa pobijú. Potom treba použiť obmedzovacie prostriedky a dochádza k zlému zaobchádzaniu,“ popísala Kristína Čavojová.
Kľúčové sú informácie a výmena skúseností
Psychiatrička Dagmar Breznoščáková je členkou Výboru Rady Európy na zabránenie mučeniu a neľudskému či ponižujúcemu zaobchádzaniu alebo trestaniu. Mnohé zdravotnícke zariadenia aj na Slovensku podľa nej v oblasti ľudských práv robia veľmi dobrú prácu a aj v rámci monitoringov NPM ide o to, aby sa navzájom inšpirovali a odovzdávali si skúsenosti, aby čo najlepšie implementovali opatrenia.
„Kľúčová je informovanosť a vzdelávanie v tomto smere. Treba, aby podmienky pre ľudí v týchto zariadeniach boli zabezpečené na rovnakej úrovni. Nie je žiadna krajina, ktorá je najlepšia, všade sa dajú nájsť príklady veľmi dobrej praxe, ale aj veci, ktoré nefungujú. Zvyčajne preto, lebo ľudia nevedia alebo nie je jednotne dané zriaďovateľom, ako by to malo byť,“ hovorí Breznoščáková.
Uviedla príklad dobrej praxe zo psychiatrickej kliniky v Univerzitnej nemocnici Bratislava. „Veľmi dobre zareagovali na výsledky monitoringu a zaviedli prospešné opatrenia, týkajúce sa registra obmedzovacích prostriedkov, zníženia počtu nedobrovoľných hospitalizácií aj kontaktu pacientov s vonkajším svetom. Pacienti majú k dispozícii mobily a zaviedli aj nové terapie. Napríklad canisterapia je prospešná,“ konštatuje psychiatrička.
Ak si človek myslí, že dochádza k porušovaniu práv jeho blízkeho v nejakom zariadení, podľa Stavrovskej by to prioritne mal riešiť s daným zariadením. „Môže však mať obavy a chce, aby nejaký nezávislý orgán zmonitoroval, ako sú v zariadení dodržiavané ľudské práva. Ak sa jedná o osobu s akýmkoľvek telesným, mentálnym alebo psychickým postihnutím, môže podať podnet na Úrad komisára pre osoby so zdravotným postihnutím,“ uviedla Stavrovská pri predstavovaní NPM. O prešetrenie podobných situácií je možné požiadať aj iné ľudskoprávne kontrolné orgány, napríklad spomínaného verejného ochrancu práv alebo komisára pre deti.
Lucia Hakszer
