Když se mluví o centralizaci péče, většinou je řeč o zvyšování kvality a bezpečnosti, případně se zmiňuje finanční efektivita. S problematikou je ovšem spojena celá řada dalších systémových aspektů, a pokud je opomeneme vzít v úvahu, může se stát, že v budoucnu začnou mít některé nemocnice problém s úhradami, ale také s tím, aby měly na co lákat mladé lékaře. Proto je třeba při stanovování center jednak centralizovat pouze tu péči, u které pro to hovoří jasná data (psali jsme zde), a jednak se nesoustředit pouze na velké nemocnice, ale ptát se po regionálních potřebách a v návaznosti na to držet centra i v menších zařízeních, kde mají v poskytování dané péče tradici a zkušenosti. Problematice se věnoval kulatý stůl ZD na téma Centralizace onkochirurgické péče.
Centralizace může zachraňovat životy, ale když je špatně nastavená, umí nadělat paseku. V Česku nyní poprvé začínáme při vypisování výzev na centra vycházet z dat, která jasně ukazují, že u daného onkochirurgického výkonu skutečně má centralizace velký význam. Konkrétně se jedná o resekce rakoviny slinivky, jater, rekta a jícnu, kde se prokázal velký rozdíl ve výsledcích mezi nemocnicemi provádějícími málo výkonů a těmi vysokoobjemovými.
„Když se teď bavíme o centralizaci, je to konečně na základě big data, indikátorů kvality a částečně i na základě zkušeností ze zahraničí. Je tu totiž i otázka dopadů centralizace. Zabýval se tím někdo? Naše nemocnice dělá výkony v oblasti karcinomu rekta, kde atakujeme třicítku výkonů. Většinu děláme laparoskopicky, což je podle zahraničních zkušeností efektivnější. Kdybychom s tím ale měli skončit, co budou dva chirurgové, kteří se na tyto případy koncentrují, dělat? Budou draftováni do center, anebo u nás zůstanou a budou dělat žlučníky a kýly. Proto se musím jako ředitel ptát, jak bude řešen dopad těchto opatření a kolik nám v každoročním boji o absolventy zůstane prostoru, abychom pro ně byli atraktivní,“ poukazuje ředitel Nemocnice Havířov Norbert Schellong.
Nevhodně prováděná centralizace tak může mít dalekosáhlé negativní dopady. Zařízením, která o výkony přijdou, se totiž změní case-mix, což může pro střední nemocnici znamenat úhradově i o desítky milionů méně. Proto je třeba věc zohledňovat a diskutovat i ze strany zdravotních pojišťoven. A pak je tu pochopitelně otázka toho, na co má taková menší nemocnice nalákat mladé lékaře, aby jí nehrozilo, že bude za pár let bez personálu.
Větší regionální spolupráce
Podle Schellonga by tak centralizace neměla být vždy jen o velkých nemocnicích, ale zejména o kvalitě výsledků. Bylo by proto na místě zohlednit regionální postavení středně velkých nemocnic, jejich historii, tradici, výsledky i to, jaká je potřeba v dané oblasti vzhledem k incidenci a prevalenci onemocnění. Každopádně by se ovšem regionální nemocnice měly na něco specializovat, ne dělat od všeho sem tam nějaký výkon.
„Souhlasím, že je až nezodpovědné při velmi nízkém počtu klinicky složitých výkonů, aby byl v takovém profilu tým nadále edukován. Měl by si najít jinou péči, kterou bude v regionu dělat. Jenže kvalita managementu v nemocnicích je různorodá a i strategické řízení je heterogenní. Pak je otázka, zda to dělat centrálně svrchu, kdy se někdo podívá na analýzu jednotlivých regionů a rozhodne za ně, nebo to bude, jako to děláme u nás, kde pracujeme se statistikami, desetiletou strategií a říkáme si, kam náš region směřuje a kde je tam pro nás místo,“ popisuje Norbert Schellong.
Tento pohled sdílí také ředitelka Odboru zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví ČR Venuše Škampová. „Větší regionální spolupráce by se mi líbila. My totiž nemáme tak velké povědomí o zařízeních v regionech, která nejsou přímo řízená. Výzvy každopádně necílíme na to, jestli jsou poskytovatelé větší nebo menší, ale musí splnit stanovené podmínky,“ konstatuje Škampová. „Budeme-li centralizovat, budeme se nutně muset domlouvat na úrovni regionů, jak co specializovat. Zdroje jsou totiž omezené,“ potvrzuje Miluše Havlová, specialistka-lékařka pro smluvní a zdravotní politiku Všeobecné zdravotní pojišťovny.
Koncepce specializace by měla být i pro fakultní nemocnice
Na další aspekt centralizace poukazuje předseda Koloproktologické sekce České chirurgické společnosti Julius Örhalmi. Dnes totiž karcinomy rekta operuje 108 nemocnic. „Po koncentraci jich zbude kolem 30. Tito poskytovatelé se dovybaví, jenže za pět let budou kritéria nastavena přísněji a pak jich bude maximálně deset. Co těch dvacet, co se mezitím dovybavilo?“ upozorňuje Julius Örhalmi.
Podle Schellonga je právě tento aspekt o chytrém managementu, který si umí spočítat, co se mu vyplatí, a má záložní plány pro případ, že by do budoucna byly některé specializované výkony dál centralizovány. „Nejsem si ale jistý, že si to všichni umí spočítat a strategicky naplánovat. Proto by možná nebylo od věci do toho vnést pohled nějaké jiné instituce,“ podotýká Norbert Schellong.
Přístup „dělby péče“ by se přitom neměl týkat jen malých a středních nemocnic. „Když jsme připravovali centralizační výzvy u chirurgie, nejčastěji jsme se zarazili u Prahy. Vždycky nám vyšlo, že v Praze bude center pět a zbylé čtyři ve zbytku republiky. Přitom úvaha, jak nastavit dostupnost, abychom specifikovali, kam mají jít lidé z Karlovarského kraje, je docela složitá. Chci tím říci, že stát vlastně nikdy nezpracoval žádnou koncepci, která by umožnila specializaci péče v jeho vlastních největších fakultních nemocnicích. Všechno to jede samospádem a v Praze se v každém údolí dělá to samé. Kdybychom chtěli zvýšit kvalitu a efektivitu českého zdravotnictví, tak bych jako řádný hospodář na místě státu sáhl v první řadě do svých vlastních nemocnic a snažil se nadefinovat a rozdělit jejich práci tak, aby byla prováděna co nejracionálnějším způsobem,“ navrhuje ředitel Kanceláře zdravotního pojištění Ladislav Švec.
Důležitost návaznosti péče
Další otázkou pak je návaznost péče. Na tomto místě Norbert Schellong poukazuje na to, že například u screeningových center rakoviny prsu není vždy zajištěna jasná návaznost na mamární diagnostiku a chirurgii. „Existují významné regionální rozdíly ve screeninzích, v incidenci a stadiu záchytu. Navazuje na to centralizace péče? To mi tady chybí,“ podotýká Schellong.
Další ne úplně podchycenou problematikou je podle něj také vstup do sítě. „Pět let řeším mamografický screening, který v nemocnici nemáme, přestože jsme komplexní nemocnicí s výjimkou radioterapie, kde máme spolupráci s komplexním onkologickým centrem. Jinak se ale o dokážeme o pacientku postarat od včasné diagnostiky přes operaci až po další péči ve spolupráci s KOC. Přesto nemůžeme být mamografickým centrem. Přitom máme v regionu spoustu mamografických center v podobě gynekologické ambulance, odkud zachycená pacientka neví, kam má jít. My máme od histopatologie po operatéry všechno,“ načrtává Norbert Schellong, který také upozorňuje, že další centrum by nebylo v regionu na škodu vzhledem k tomu, že je zde účast na mamografickém screeningu o 10 procent nižší než průměr ČR.
Podle Venuše Škampové situaci zkomplikovala legislativní změna přenášející problematiku z věstníku do zákona, tu by měla napravit novela zákona o zdravotních službách. Zároveň Škampová v tomto bodě přislíbila, že věc bude diskutovat s Národním screeningovým centrem.
V oblasti rakoviny prsu přitom Kancelář zdravotního pojištění (KZP) pracuje na procesních ukazatelích, které by mohly vrhnout světlo na to, jak jsou celostátně i regionálně koordinovány procesy a kde to funguje lépe. Oproti tomu výsledkové indikátory teď KZP odložila, protože není vhodně nastaveno vykazování, takže na jejich základě není možno něco měřit a porovnávat poskytovatele. Každopádně ačkoliv se o mamárních operacích hovoří jako o dalších žhavých kandidátech na centralizaci, KZP v tomto ohledu zůstává opatrná a raději by s krokem počkala. V tuto chvíli se přitom hovoří o vstupním kritériu pro statut centra 50 mamárních operací za rok.
„Pokud zde bude centralizace skutečně dosaženo, bude to znamenat určité snížení dostupnosti. My bychom potřebovali vědět, že toto snížení dostupnosti bude kompenzováno reálným zvýšením kvality péče. Návrh je opřen o zahraniční studie EUSOMA, máme ale trochu problém s nastavením kritérií. Návrh ministerstva, respektive chirurgické společnosti, spočíval v tom, že byla stanovena hranice 50 výkonů ročně. Když se podíváme do zahraničních studií, hovoří o 150 případech ročně plus 50 případech na operatéra, navíc vyjmenovávají řadu dalších podmínek. Kladou ovšem důraz hlavně na procesy, kdy nejdůležitější je, aby centrum skutečně od začátku do konce koordinovalo celou péči o pacientku – není to tedy jen o chirurgii,“ dodává Ladislav Švec.
Foto: Hans Štembera
Michaela Koubová
