Deset let provozuje ostravskou privátní ambulanci, v níž se věnuje léčbě diabetu a syndromu diabetické nohy. Navíc je prezidentem České podiatrické společnosti a členem výboru podiatrické sekce České diabetologické společnosti i výboru Mezinárodní podiatrické federace. Miroslav Koliba si se Zdravotnickým deníkem povídal nejen o potřebě diabetologického plánu, ale i překážkách, jimž ambulantní specialisté v Česku čelí, či důležitosti prevence a osvěty pacientů. A proč podle něj nebyl sdružení oborů diabetologie a endokrinologie dobrý nápad?
Je potřeba vytvořit další Národní diabetologický plán?
Národní diabetologický plán je jistě vhodné vytvořit. Diabetes je onemocnění, kterým trpí deset procent populace a je to jedno z mála onemocnění, na kterém se může podepsat vliv prevence. Nemyslím tím jen dopad prevence hrazený z preventivních fondů zdravotních pojišťoven, ale také snaha společnosti jako taková. Národní diabetologický plán by neměl být plán jen pro diabetology nebo praktické lékaře – mimochodem náš stát má výborně postavené síto záchytu a péče o pacienty s diabetem – tento plán by měl zahrnovat mnohem širší zamyšlení nad problematikou populace, ekonomickým dopadem apod.
Jaké by měly být pilíře takového plánu?
Pilíře jsou cesty k řešení, které by měly být jasně uchopitelné pro praxi. Nejsem dostatečně erudovaný pro hledání těchto cest, nicméně za základ považuji komplexní pohled a pohled farmakoeokonomů. Pilíře, na nichž by plán měl stát, jsou sociální, ekonomický, zdravotní a pravděpodobně i právní.
V souvislosti se zdravotním pilířem musím zmínit význam nutriční intervence, která je základem prevence i léčby diabetu 2. typu. Problém je ten, že pojišťovny problematiku malnutrice (pozn. red. – podvýživa) uznávají pouze u onkologických pacientů, takže diabetolog prakticky nemůže nutričního terapeuta zaměstnat. VZP sice nově vytvořila podmínky pro nasmlouvaní nutričního terapeuta, ale ty jsou tak náročné, že v regionech, kde VZP nedominuje, tuto péči nenasmlouváte (například na severní Moravě).
Jak vnímáte míru regulace rizikových faktorů diabetu? Je potřeba, aby stát na něčem zapracoval?
Nedávno jsem byl na přednášce prezidenta IDF (pozn. red. – Mezinárodní diabetologické federace) Petera Schwarze, který mluvil o zemích, kde je ve školách zakázané prodávat sladkosti, sladké nápoje a také v oblasti jednoho kilometru od školy nesmí být fast food restaurace. V Česku jsme omezili billboardy kolem silnic, na krabičky od cigaret jsme nalepili fotky rakoviny plic, ale vedle reklamy na fast food jsem ještě neviděl fotku pacienta na vozíku s komentářem „Cukrovka vás může připravit o nohu“.
A co čeští pacienti? Mohli by se i oni v něčem zlepšit?
Naši pacienti jsou zvyklí, že je vše zdarma. Léčba diabetu je ovšem velmi drahá. Možná by stálo za to pacienty motivovat ekonomicky, a tím nemyslím doplatky za léky. Jedna ze spolkových zemí má například dražší pojištění pro pacienty s diabetem, kteří nechodí pravidelně na pedikúru. Tento model se mi libí, je to jednoduchá cesta, jak předcházet potenciálně řešitelným problémům se syndromem diabetické nohy.
Pojišťovna RBP například nyní rozbíhá projekt preDia, který má za cíl zredukovat počet diabetiků v populaci. Myslím, že i toto je jedno z možných řešení, jak se s nárustem diabetu v populaci „poprat“.
Takže je potřeba zlepšit osvětu pacientů a prevenci?
Ano. Efektivní vedení pacientů k předcházení nemocí, nebo jejích komplikací, zde chybí. Lidem není vysvětleno, jak jim jejich vlastní péče o sebe ušetří zdraví a pojišťovnám peníze.
Jak k tomuto problému přistupujete vy?
Já jsem si k podiatrické ambulanci otevřel i specializovanou pedikúru, kde pečujeme a hlídáme pacienty se syndromem diabetické nohy. Díky tomu jsou naši pacienti pod dohledem mnou vyškolených pedikérek a můžeme například pacientovi prodloužit termíny návštěv a kontrol. Kontroly u syndromu diabetické nohy jsou totiž nevyhnutelné; podle světových statistik do pěti let recidivuje 70 procent pacientů. U těchto pacientů přitom nelze návštěvu odložit o týdny nebo měsíce. Jedině včasný zásah je může uchránit od amputace končetiny. Naše pacienty proto každé 4–6 týdnů kvalitně zkontrolujeme, ošetříme a edukujeme. To považuji za neskutečně velký přínos. Před dvaceti lety byla standardní rána na podiatrii dlouhá přes půl nohy, dnes musíme rány často hledat v meziprstí, neboť jsou zachycené již ve velmi časné fázi.
Zde musím také poznamenat, že jsem nesmírně vděčný VZP za její podporu přístrojové pedikúry pro diabetiky. Jde o krásný příklad uplatnění disease managentu, kdy relativně malé peníze do prevence šetří miliony při hospitalizacích.
Je za vás dostatečně zmapovaná epidemiologie diabetu v České republice?
Epidemiologie je díky ÚZIS (Ústavu zdravotnických dat a statistiky) zpracovaná velmi dobře. Horší je se k podrobným datům dostat. Za mně by si tato data zasloužila mnohem větší přepis do denní práce a informovanosti lékařů i laiků. Dobře funguje i zasílání tzv. signálních kódů zdravotním pojišťovnám. Díky těmto kódům pojišťovna zjistí, jak dobře je pacient léčen, a který diabetolog je jak úspěšný.
Většina našich pacientů trpí syndromem diabetické nohy. Tito pacienti málokdy dosáhnou dobré kompenzace, což trápí zejména nás odborníky na léčbu diabetické nohy na jednom pracovišti, nicméně takových ambulancí, kde léčí diabetes i diabetickou nohu, jsou v Česku jednotky. Zajímavá by byla data, jak proplácení preventivní pedikúry u diabetiků snížilo prevalenci syndromu diabetické nohy.
Jak je na tom diabetologie jako obor?
Obor diabetologie je ohrožen, neboť jsme na základě dikce EU spojili výuku diabetologie a endokrinologie do jedné atestace. V tom jsme udělali krok zpátky a je to u nás stejné jako jinde ve světě. Ve většině států totiž chodí pacient na diabetologii až pro inzulín, což je pozdě. Kvalitní diabetologická péče v časném záchytu může ušetřit mnoho let ekonomicky činným pacientům.
Diabetologická atestace je navíc extrémně náročná a spojená atestace dvou velkých oborů, přestává být zajímavá pro mladé lékaře. Obnáší to totiž dlouhou přípravu, četné stáže, časovou náročnost… Bylo lepší, když byly obory oddělené. Endokrinologie i diabetologie jsou samy o sobě značně náročné obory a reálně je jen málo lékařů, kteří dělají aktivně oba obory a pokud ano, tak spíše na úkor druhé odbornosti.
V čem se tyto obory prakticky liší?
Endokrinologie je pro ambulantní specialisty finančně méně zajímavá a pokud se dělá v celém rozsahu (nejen nemoci štítné žlázy), je značně náročná na vyšetřovací komplement, laboratoř atd., což zvyšuje nákladovost ambulance. Lékař proto kolikrát raději pošle pacienta do nemocnice, což ale stojí nesrovnatelně více. Tady mě udivují regulace za vyžádanou péči, laboratorní vyšetření, RTG apod… V tom odborná společnost málo myslí na ambulantní specialisty, kterých je značně málo. Například čekací doba na endokrinologa v Ostravě je několik měsíců a pokud vím, nyní další endokrinolog ambulanci zavřel a nikdo ji nepřevzal.
Naopak diabetologie a vedení její odborné společnosti je mnohem aktivnější. Diabetologie je finančně zajímavější, je tam více možností, co s pacientem dělat (senzory, oční kamery aj.) a pokud se dělá spolu s podiatrií, tak jak to děláme u nás, je to extrémně komplexní péče, kterou může poskytnout jeden lékař na jednom pracovišti, ale i s týmem lidí – v němž mi ale stále chybí již zmíněná nutriční terapeutka. Pravdou ale je, že jsou i lukrativnější obory, které budou mladé lékaře táhnout více.
Proč nejsou tyto obory tak dobře ohodnocené?
Nevýhoda je financování cestou PURO (pozn. red. – průměrná úhrada v referenčním období) a zálohových plateb, navíc s možností penalizace za předpis léků. Zabíjí to snahy o zakládání nových ambulancí.
S léky je to téměř loterie. Některé máme možnost předepsat v základní úhradě, zvýšené úhradě nebo v úhradě pacienta. To se mimochodem velmi těžce vysvětluje pacientům, kdy ten, který má BMI nad 35, špatný cukr a troje léky mu nepomáhají, tak drahý lék dostane a ten, který potřebuje jen zhubnout a má mírnou cukrovku, tak tomu to pojišťovna nehradí. Ještě zajímavější je to u kombinací drahých léků. Připadá mi to někdy neskutečně složité, co a jak pacientům člověk může napsat, aby to bylo hrazené. Léčebně je to jasné, ale ideální kombinace léků pro obézního diabetika 2. typu je na kvartál náklad ve výši 12–14 tisíc korun, což je více než hrazený průměrný roční předpis na hlavu v diabetologii.
A když se vrátíme k PURO?
Je to záchranná brzda pojišťoven. Pokud lékař předepíše léky za více než měl, tak má pojišťovna možnost si to částečně dobrat ze záloh, které mu měla zaplatit. Pokud ale vyjde pojistný plán, tak tento problém nenastane – tudíž lékař celý rok léčí, aby se v červnu dozvěděl, zdali bude pochválen za dobré výsledky s drahou léčbou, nebo na svůj optimismus doplatí pokutou – tj. krácením jeho zisků (které již zdanil).
Když za mnou přijde mladý lékař po atestaci s žádostí o radu při založení nové ambulance, tak když mu vysvětlím, jak systém funguje a že bude coby privátní lékař nejeden večer nebo sobotu trávit administrativní prací, většinou mi na to řekne, že raději zvládne tři až čtyři služby v nemocnici, než by nespal z obav z kontroly od finančního úřadu, Státního ústavu pro kontrolu léčiv, hygieny, požárníků a potenciálního neuhrazení výkonů od zdravotních pojišťoven.
Přibližte mi ještě více problematiku PURO pro soukromé lékaře. Zdravotní pojišťovny tedy mohou výkon neuhradit?
Když to vezmu zeširoka, tak kardiologové mají například bod za 1,08 koruny a diabetologové za 1,02 koruny. Jsou obory, které jsou hrazené plně, tedy co lékaři vykážou, to jim pojišťovna uhradí. Diabetolog pracuje, vykáže péči, dostane platbu formou zálohy a v březnu podá daňové přiznání, kde zdaní peníze, které fakturoval, aby mu koncem června poslali z pojišťovny (kromě VZP, která to posílá v lednu) doplatek za předchozí období, ovšem s rizikem toho, že předepsal léky za více než měl a pojišťovna uplatní regulace, protože jí nevyjde pojistný plán (což nikdo předem neví, zda vyjde, nebo ne). Takže vaše zdaněné peníze nemusíte ani vidět.
Jistě, pojišťovny s vámi budou jednat a pokud máte argumenty, tak obyčejně regulace neuplatní, ale pro lékaře, který je schopen řešit jenom zdravotní problematiku, je tato ekonomická hra zdrojem značného stresu, který mu nestojí za to, aby pracoval v ambulanci. Raději si vybere kariéru nemocničního lékaře, protože ti dnes dosahují obdobných, ne-li lepších mezd, jako ambulantní specialisté.
Na začátku jste zmínil velmi dobré pokrytí primární péčí a z něj vyplývající časný záchyt diabetiků. Jak z vaší zkušenosti funguje spolupráce mezi praktiky a specialisty z hlediska kompenzace diabetologických pacientů?
Pacient s diabetem si zaslouží velmi včasné odeslání ke specialistovi. Ze studie DCCT-EDIC (Kontrola diabetu a komplikací/Epidemiologie intervencí a komplikací diabetu, pozn. red.) jednoznačně víme, že počet komplikací diabetu je podmíněn jeho kompenzací v prvním desetiletém období trvání nemoci. Pokud má ale praktický lékař za diabetika více peněz, než diabetolog, není motivace ani dohled nad odesláním pacienta do péče specialisty. Potom není překvapením, že většina našich pacientů k nám přichází s tak vysokou glykémií, že je nutná hospitalizace nebo nasazení inzulinu ambulantně.
Naprostá tragédie je, když se diagnóza diabetu dostaví při akutním infarktu nebo vzniku syndromu diabetické nohy. V těchto případech je optimálních deset let kompenzace po stanovení diagnózy už nenávratně pryč, co zkracuje dožití pacienta a stát obírá o ekonomicky činné lidi.
Nejvíce mi je líto lidí, kteří jsou odesláni z nemocnice s tím, aby si našli diabetologa. Mají inzulínové pero a strach v očích. Takového pacienta musíte přijmout velmi rychle a nemůžete ho nechat čekat týdny. Práce s takovým pacientem je největší výzva, ale když mu pomůžete a zbaví se inzulínu, tak je to vždy velká radost.
-fk-
