Rozvolnění preskripce? Bez diskuze s odbornými společnostmi

Praktičtí lékaři mohou od minulého týdne předepisovat o tisícovku léků více, a to včetně některých léků na cukrovku, poruchy srážlivosti krve, astma, CHOPN, kožní, oční či urologické potíže. Doposud bylo třeba, aby tyto léky označené preskripčním omezením „L“ předepsal specialista, eventuálně pak preskripci praktikovi delegoval (nebo si tyto léky předepsané praktikem zaplatil pacient z vlastní kapsy). Změna má zjednodušit život pacientům a uvolnit ruce ambulantním specialistům na péči o ty nejzávažnější pacienty. Má to ale háček. Jak zjistil Zdravotnický deník, úprava nebyla s řadou odborností konzultována a má potenciál zvýšit náklady na léky i o miliardy korun, což si vzhledem ke své ekonomické situaci zdravotní pojišťovny nemohou dovolit.

„Pacienti s chronickým onemocněním od 1. července nemusí žádat o recept pouze odborné lékaře s konkrétní specializací. Přibližně tisícovku léčivých přípravků mohou předepisovat také sami praktičtí lékaři. Nově se jedná například o některé léky na astma nebo třeba kardiovaskulární onemocnění. Dosud totiž platilo, že takové léky budou uhrazeny z veřejného zdravotního pojištění jen v případě, že je pacientovi předepíše lékař-specialista. Praktičtí lékaři je sice mohli předepisovat také, ale pacient si je musel kompletně uhradit. Právě to se od začátku července u mnoha léků s dosavadním preskripčním omezením mění,“ popsalo na sociální síti X ministerstvo zdravotnictví.

Praktici doposud mohli předepisovat zhruba polovinu z 5000 v Česku registrovaných léků. „Nikde v Evropě nemá obdoby, že by praktici mohli předepisovat pouze 50 procent léků dostupných na trhu. Pacientům teď bude moci léky, které potřebují, předepsat rovnou praktik, tedy jejich nejbližší lékař. Výrazně to pomůže zejména v regionech, kde je špatná dostupnost specializované ambulantní péče. Usnadní to také léčbu pacientů v pobytových zařízeních sociálních služeb a seniorů na venkově. Ti mají přístup k lékům nejkomplikovanější,“ poukazuje předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka. „Díky tomu zvýšíme komfort pacientů a zlepšíme péči o chronicky nemocné. Ulevíme také ambulantním specialistům, jejichž ordinace jsou na mnoha místech přetížené,“ dodává předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP Svatopluk Býma.

Rozhořčení diabetologové

Jenže rozvolnění předepisování tisícovky léků s označením „L“ nebylo řádně projednáno s dalšími odbornými společnostmi, které ani nedostaly možnost úpravu vyhlášky 376/2011 připomínkovat (o návrhu a podaných připomínkách jsme psali také zde). Například Česká diabetologická společnost ČLS JEP proto na tento postup reagovala tím, že na ministerstvo poslala dopis se svými připomínkami.

„V zásadě jde o krok správným směrem, patrně motivovaný snahou o zlepšení dostupnosti a přístupu pacientů k medikaci v případě, že není rychle a snadno dostupný specialista. Tak byla i původně formulována. Nicméně realizaci novely vyhlášky ve znění, v jakém byla předložená MZ ČR a nakonec přes námitky řady odborných společností i schválená a uvedená do praxe, znamená naprostou deregulaci léčiv označených příznakem “L” a porušení legislativních principů regulace léčiv i činnosti specialistů v rámci zdravotního systému ČR a s nepředvídatelnými dopady do systému zdravotní péče a do ekonomiky zdravotnictví. Samotný proces tvorby novely byl zatížen řadou závažných nedostatků. Novela je navíc diskriminační a patrně také v rozporu s ústavními principy. Měl-li bych to shrnout do jedné věty, ministr zdravotnictví realizoval zlepšení dostupnosti medikace za cenu snížení kvality zdravotní péče v ČR,“ říká předseda České diabetologické společnosti Martin Prázný s tím, že ministr zdravotnictví výzvy ke komunikaci opakovaně ignoruje.

„Bohužel jsme nemohli poskytnout připomínky v rámci vnitřního řízení v rámci Ministerstva zdravotnictví ČR, protože jsme o přípravě návrhu vyhlášky nebyli jako odborná společnost informováni. Návrh novely vyhlášky je podle důvodové zprávy předkládán za účelem zvýšení dostupnosti zdravotních služeb pro pacienty prostřednictvím úpravy směřující k tomu, aby léčivé přípravky se stanoveným preskripčním omezením pro lékaře s příslušnou specializovanou způsobilostí, které je vymezeno symbolem „L“, mohli nově předepisovat k úhradě z veřejného zdravotního pojištění také lékaři se specializovanou způsobilostí v oboru všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie, a to bez toho, aby museli být písemně pověřeni lékařem se specializovanou způsobilostí uvedenou v preskripčním omezení vymezeném symbolem „L“. Zároveň je uváděn nulový dopad do veřejných financí. Prakticky se ovšem jedná o úplné a nelimitované rozvolnění preskripce označené symbolem „L“ pro PL a PLDD s rozsáhlými dopady do systému veřejných financí a systému veřejného zdravotnictví,“ píše diabetologická společnost ministrovi.

Mohlo by vás zajímat

Očkování už zachránilo nejméně 154 milionů životů

Ve výčtu připomínek pak diabetologové upozorňují na to, že neregulovaný přístup k „elkové“ preskripci bude mít dopad do rozpočtu minimálně v řádu jednotek miliard korun. Původně přitom byla diskuze o tom, že by preskripční omezení neplatila u pacientů právě propuštěných z nemocnic nebo v případě nedostupnosti specialistů u již dříve předepisované medikace. Nakonec ale byla zrušena preskripční omezení pro praktiky bez limitace.  

„Neregulovaná preskripce může vést k sekundárnímu nedostatku léčivých přípravků, které mohou naopak ohrozit dostupnost léčby komplikovaných pacientů. Reálné obavy existují např. u třídy antidiabetik GLP1-RA (přípravek Ozempic), jejichž nedostupnost v ČR již MZ ČR muselo složitě řešit, přičemž výpadky se očekávají i v dalších letech. Navíc je tato skupina absolutně nejnákladnější ze všech antidiabetik a novela vyhlášky otevírá cestu k její naprosté deregulaci,“ upozorňují diabetologové.

Naopak pokud má novela plnit svůj účel a zvýšit dostupnost zdravotních služeb, konkrétně předpis medikace v případě časově omezené dostupnosti předepisujícího specialisty, pak je na místě přesně specifikovat, za jakých podmínek může být medikace předepsána, a umožnit její předpis všem odbornostem.

„MZ ČR rezignuje návrhem novely vyhlášky na dohled nad odborností lékaře při poskytování léčebné péče. V důvodové zprávě se uvádí, že jedinými limity v poskytování primární péče by měly být odborné možnosti praktického lékaře či lékaře pro děti a dorost nebo pediatra, nikoli administrativní překážky. Odborné možnosti ovšem nejsou nijak definovány, tedy ani ověřovány a regulovány. Navíc, pokud by měl být tento princip uplatněn, o čemž máme pochybnosti, pak pro lékaře všech odborností, jinak je diskriminační,“ zdůrazňuje odborná společnost s tím, že návrh novely vyhlášky s přihlédnutím k současným léčebným guidelines zavádí postupy non-lege artis, jako v případě léčby inzulínem.

Podle diabetologů tak může mít neprodiskutovaná změna neočekávané negativní dopady, které mohou zasáhnout jen v diabetologii přibližně jeden milion osob.

Ambulantní specialisté by chtěli navýšit limity

Na důležitost konsenzu s odbornými společnostmi poukazuje také předseda Sdružení ambulantních specialistů (SAS) Zorjan Jojko. „Postupný posun v kompetencích i preskripci směrem k praktickým lékařům je jistě přirozený jev. Současná změna je rozdílná jen v tom, že jde o skokové uvolnění týkající se velkého množství léků a že jsou mezi nimi i léky, jejichž předpis se neobejde bez vyšetření specialistou. Jako příklad mohu jmenovat antidepresiva, hormonální prostředky nebo např. léky na glaukom. Proto Rada SAS od začátku, kdy se začalo o tomto kroku mluvit, zdůrazňovala potřebu souhlasu odborných společností, které by měly ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství určit pravidla dělby práce mezi praktickými lékaři a specialisty v péči o ty pacienty, kteří dotčená léčiva užívají nebo mají začít užívat,“ zdůrazňuje Zorjan Jojko.

Druhým důležitým faktorem pak podle něj je, že část pacientů, kteří by dříve potřebovali péči ambulantního specialisty, zůstane u praktika. „Lze odhadovat, že to budou ti jednodušší a z hlediska nákladnosti léčby ti pro systém levnější. Ambulantní specialisté tím získají víc času na komplikovanější pacienty, což, samozřejmě nevadí, pokud jim vyšší náklady budou zaplaceny pojišťovnami. Tedy pokud jim budou žádoucím způsobem navýšeny limity (PURO i regulace) vycházející z doby před diskutovanou změnou preskripce. Budou-li dotažena výše zmíněná odborná jednání, budou respektovány jejich výstupy a bude-li zohledněno úhradové hledisko, bude vše v pořádku,“ dodává Jojko.

Pojišťovny jsou obezřetné, náklady porostou

Pokud tak má mít změna kýžený účinek, bude stát něco navíc. „Vzhledem k tomu, že úprava je účinná pouze pár dnů, lze její dopady pouze předpokládat. VZP připraví s odstupem času analýzu dopadu. Ministerstvo zdravotnictví, když ve své rozhodovací praxi podobné případy řešilo, vycházelo z předpokladu, že v případech, kdy se celkový počet pracovišť, kterých se hrazená péče s předmětnými léčivými přípravky týká, zvýší – což navržená úprava umožňuje, dochází k určitému uvolnění podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků. Lze tedy předpokládat, že tato změna bude mít za následek zvýšení nákladů zdravotních pojišťoven na léčivé přípravky,“ říká za největší českou zdravotní pojišťovnu mluvčí VZP Viktorie Plívová.

Jenže ministerstvo zdravotnictví v odůvodnění novely uvádí, že nebude mít finanční dopady. To si ostatně vynucuje i usnesení vlády s tím, že úhradová vyhláška pro příští rok má zachovat vyrovnané hospodaření. Pojišťovny, jak vzhledem k zmíněnému vládnímu usnesení, tak k vlastní neveselé ekonomické situaci, budou nuceny sáhnout k regulacím, pokud náklady výrazněji porostou.

„Rozšiřování kompetencí praktických lékařů v oblasti preskripce léčivých přípravků bylo součástí reformy tohoto segmentu. Obecně proto tento trend doporučujeme uplatňovat sice obezřetně, ale nikoli zcela zamítavě. Zvýšení dostupnosti dotčených léčiv pro samotné pacienty je jedním z cílů této změny, přičemž druhým, asi stejně důležitým cílem, je „uvolnění rukou“ ambulantních specialistů, jež současně s sebou, jak věříme, přinese i zvýšení jejich kapacit a ve svém důsledku i zvýšení dostupnosti jimi poskytovaných zdravotních služeb právě pro komplikovanější pacienty, kteří ji nezbytně potřebují. Současně platí, že i nadále existují prvky, které by případná rizika možného zneužívání měly omezit. Jedná se například o indikační omezení, které cca polovina léčivých přípravků se současným preskripčním omezením „L“ obsahuje, a která nadále bude muset pacient splňovat. Skutečný přínosy či případné negativní dopady (zejména v podobě nárůstu nákladů) předmětné novely přinese až samotná praxe a ukáže čas,“ dodává výkonný ředitel Svazu zdravotních pojišťoven Martin Balada.

Michaela Koubová