Dostupnost stomatologické péče je třaskavým tématem, které vzbuzuje velké emoce. Ministerstvo zdravotnictví se snaží problém řešit v rámci novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, která má jít v říjnu na vládu. Pomůže navrhovaná změna se zlepšením dostupnosti stomatologické péče? Pokud ne, jaké další kroky by měly šanci na úspěch? A jak na tom vlastně jsme s počtem zubařů, je jich dost, nebo není? I to jsou témata, o kterých si Zdravotnický deník povídal s kandidátkou na prezidentku České stomatologické komory v listopadových volbách Bárou Malíkovou.
Proč jste se rozhodla kandidovat na prezidentku komory?
Chtěla bych změnit to, jakým způsobem komora vystupuje a jakým se prezentuje, ať už je to směrem k veřejnosti, nebo dovnitř do odborné komunity. Myslím si totiž, že jde o velmi významnou pozici z hlediska toho, co lze ovlivnit v českém zdravotnictví – je tu velká možnost lidi spojovat dohromady a nestavět mezi nimi mosty. Mám poměrně unikátní zkušenost díky tomu, že jsem pracovala jak v praxi na pojišťovnu, tak v nesmluvní praxi, a nyní vedu pohotovost Nemocnice Na Františku. Zároveň jsem dva roky dělala analytičku v poslanecké sněmovně a jsem členka správní rady VZP. Díky tomu jsem získala poměrně komplexní obrázek, jak české zdravotnictví funguje a co je a není možné v něm pro zubní lékaře vyjednat tak, aby celý segment fungoval lépe než doposud.
Jaké by byly v čele komory vaše priority?
Priorita číslo jedna by byla podívat na dostupnost stomatologické péče. Nedokážu se smířit s tím, že z úst některých představitelů zaznívá, že zubních lékařů je dostatek a není v tom problém. To prostě není v souladu s realitou v regionech. Porovnávají se totiž jen absolutní čísla, která nedávají ten správný obrázek o tom, jestli péče je dostupná, nebo ne. Můžeme mít 8000 zubních lékařů my a může jich mít 8000 Švédsko, které má podobný počet obyvatel jako my, ale zdravotní stav a potřeba péče v populaci může být v obou zemích úplně jiná. A i to Švédsko má predikci z roku 2021, že zubních lékařů nebudou mít dostatek a potřebují počet navýšit. My se proto musíme podívat, jaká je potřeba péče, a pokusit se udělat odhad do budoucna. To by měl správně dělat stát, ale z mé zkušenosti to bohužel příliš nedělá. Nepracuje s odhady, kolik budeme potřebovat zubařů za pět, deset či 15 let, aby se tomu přizpůsobila praxe. Pak se i sami zubní lékaři dostávají do nepříjemné situace, kdy jsou pod tlakem kvůli nedostupnosti péče. Samozřejmě to ale není jenom o počtu, ale i o financování. Stát musí říct, jaký objem péče je ochotný financovat, a ten potom reálně zaplatit – jinak budou zubní lékaři, i kdyby jich bylo dost, ze systému utíkat do nesmluvních vztahů.
Mohlo by vás zajímat
Kde vy sama vidíte gró problému? Proč se lidem stomatologické péče nedostává?
Jsou to dva oddělené problémy. Prvním z nich je nedostupnost finanční, kdy pacienti říkají, že je péče drahá. Potom se musíme podívat, jestli úhradové mechanismy pojišťoven jsou nastavené dobře – podle mě bohužel nejsou a pojišťovna není schopná ufinancovat reálnou cenu výkonu. Zubní lékař musí zaplatit sestru, materiál a spoustu dalších věcí, přičemž se každý rok cena zvyšuje. Když mu tento náklad pojišťovna nepokryje, tak to nemůže dotovat ze svého. Takže pokud chce stát zachovat stávající rozsah péče, měl by tam prostě poslat více peněz. Umím si představit, že by i pacienti akceptovali, kdyby třeba měli užší rozsah hrazené péče, ale opravdu se k ní dostali. Teď v zákoně říkáme, že máte nárok na kanálky, na výplň a na všechno možné, takže to vypadá, že je všechno zajištěno – ale v reálu to tak vůbec není. Politická reprezentace si zkrátka musí vybrat, jestli zvolí cestu navýšení prostředků, anebo omezení rozsahu péče – ale ať to lidem jasně řekne. Současný stav financování je neudržitelný.
Druhý problém je, jestli je kapacita opravdu dostatečná, tedy jestli by se ve chvíli, kdy bychom měli neomezené množství peněz, stejně nemohlo stát, že bychom kapacitně nebyli schopni pacienty ošetřit. Na to je potřeba se podívat z hlediska úvazků, demografie zubních lékařů či zdravotního stavu populace. Stomatologie se vyvíjí, zub, který bychom v minulosti za 15 minut vytrhli, dnes dvě hodiny zachraňujeme, pokud o to pacient stojí. To logicky snižuje kapacitu. Když teď někdo řekne, že zubařů je dost, tak naprosto chápu, že to starostu někde na Vsetínsku vytáčí do ruda.
Jak byste zkusila nalákat zubaře do méně atraktivních lokalit? V dnešní době je asi nemyslitelné dostat je někam na vesnici, ale alespoň do menších či středních měst v problematičtějších regionech…
Jsou tam dva mechanismy. Práce musí začít už se studenty na středních školách nebo na stomatologických fakultách. Když se někdo narodí v Praze a vystuduje tam střední i vysokou školu, tak je velmi malá šance, že se přestěhuje na Bruntálsko. Už střední školství v regionech tak musí se studenty pracovat a poskytovat jim motivace. Je tam velký prostor i pro zubní lékaře z regionů, a někteří to už dělají – komunikují se studenty na fakultách a nabízejí jim stáže. Když se tam pak studentovi líbí, vidí, že se mu někdo věnuje, tak má mnohem větší tendenci tam nastoupit.
Druhá věc je, co můžou udělat obce a samosprávy. Je to všechno o vybavenosti, kdy lidé přirozeně chtějí tam, kde pro dítě seženou dobrou školku, školu, je tam dostupnost zdravotní péče. A to jsou všechno věci, které už jsou mimo gesci komory, to musí odpracovat stát. Zároveň je ale třeba se smířit s tím, že se stomatologická péče mnohem více specializuje, jak roste poznání. Lékaři už mnohdy nedělají úplně všechno, ale třeba se více zaměřují na děti, na kanálky nebo implantologii. Dochází tak ke sdružování lékařů do větších klinik, které málokdy budou na té nejmenší vesnici.
„zub, který bychom v minulosti za 15 minut vytrhli, dnes dvě hodiny zachraňujeme. To logicky snižuje kapacitu. Když teď někdo řekne, že zubařů je dost, tak naprosto chápu, že to starostu někde na Vsetínsku vytáčí do ruda.“
A co zdravotní pojišťovny, mají dneska dostatek nástrojů k tomu, aby se do toho zapojily a aktivně síť tvořily?
Myslím, že mají, ale mohly by je využívat daleko více. Jsou regiony, kde opravdu je problém se zajištěním lékařské péče. Od doby, co byly vynalezeny peníze, není třeba hluboce bádat nad nějakým komplikovaným řešením. Pojišťovny dnes dávají určité bonifikace do míst, kde je péče hůře dostupná, ale z mého hlediska by to mohly podpořit mnohem více. Pokud někde dávají 20 procent navíc k běžné úhradě, která je relativně nízká, tak to prostě nemusí stačit. Pokud je to region, který má opravdu velké problémy s dostupností, tak mohou pojišťovny nabídnout třeba trojnásobek úhrad – můžeme se bavit o tom, na jaké násobky by to mohlo jít. Cílem je, že si někdo řekne: to už je pro mě zajímavé, já se tedy odstěhuju z Hradce sem do té vesnice, za ty peníze obětuju trošku komfortu většího města. Tady mají pojišťovny ještě dost prostoru.
Existuje ve stomatologii něco jako rezidenční místa?
Ne, protože ve chvíli, kdy vystudujete fakultu, získáváte plnou odbornost pro výkon zubního lékaře. Navazující atestace existuje v ortodoncii, klinické stomatologii nebo třeba maxilofaciální chirurgii, což se ale týká minority zubních lékařů. Určitě by tu ale měla být debata o tom, jestli by třeba rezidenční místa v ortodoncii nedávala smysl. Opět je potřeba se podívat na čísla – dneska ortodontickou léčbu indikujeme ve více případech, než tomu bylo před 15 lety. Na rovnátka posíláme i lidi staršího věku, třeba kvůli tomu, aby mohli dostat implantát.
Když tedy mladý zubař vyjde z fakulty a my ho budeme chtít dostat někam, kde je péče hůře dostupná, je možné ho motivovat vyššími úhradami, ale asi tu je i možnost vybavené ordinace a podobných stimulů, že?
To určitě funguje. Řada krajů i samospráv už nabízí dotace a další poměrně zajímavé věci. Vybavená ordinace většinou patří ke standardu, ale někdy nabízejí třeba i městský byt. Před několika lety jsme s kolegou dělali průzkum, kde jsme získali kolem 150 odpovědí od zubních lékařů, co by pro ně byly zajímavé motivace, proč si v regionu otevřít ordinaci. Z toho vyplynulo, že takovým stimulem, který obec může nabídnout, by byl třeba pozemek za sníženou cenu. Tato data by ale bylo dobré mít ve větším měřítku, tedy zeptat se většího počtu zubních lékařů, co by je přimělo k tomu, aby se přesunuli do regionu. Samosprávy by si pak mohly vyhodnotit, jestli je něco z toho pro ně možné. Komora navíc může pomoci budovat spolupráci mezi ordinacemi v regionech a fakultami, v tom je ještě velký prostor.
Pořád se bavíme o datech. Máme nějaká čísla o počtu a demografii zubních lékařů, ale roli hrají i další faktory. Každý může mít trochu jinou kapacitu, protože třeba v sociálně slabších regionech bude zubař ošetřovat trochu jiné pacienty za trochu jiných podmínek. Jak se k takovým datům dostat?
Samozřejmě spoustu dat mají pojišťovny. Dále bychom ideálně chtěli vědět, jaký je v populaci zdravotní stav. Když si vezmete jiné odbornosti, tak máme poměrně dobrý přehled o tom, kolik lidí například trpí onkologickým onemocněním. Ve stomatologii ale tápeme – nevíme, kolik lidí má zubní kaz nebo parodontitidu. Na to jsou různé designy studií, na jejichž základě získáte přehled o tom, jak velký problém v populaci je. Bez toho se nikam nepohneme. Poslední taková studie u nás, která zkoumala stav chrupu dětí, proběhla snad před 10 nebo 12 lety. To je hrozně dávno, potřebujeme novější data, ideálně něco, co bychom mohli periodicky opakovat. A co se týče socioekonomických rozdílů, ano, určitě tam budou korelace se stavem chrupu.
Ve stomatologii se navíc poměrně rozvíjí prevence, protože před 15 lety asi málokdo chodil k zubnímu hygienistovi, zatímco dneska už to ve větších městech bývá docela pravidlem. Jak vy vnímáte podporu prevence a její rozvoj?
Je třeba dělat víc. Ono to vzniklo spontánně tím, že se objevil obor dentální hygiena a pacientům se dostalo více do hlav, že čištění zubů je opravdu důležité. Začaly to podporovat i pojišťovny, naprostá většina z nich dnes dává docela velký příspěvek na dentální hygienu. My bychom ale potřebovali udělat to, co dělají třeba ve Švýcarsku, a to nastavit systém prevence od narození. Už u miminek mají maminky dostat informace, kdy mají jít svým dítětem k zubaři a jak čistit zuby. Ve škole pak v některých vzdělávacích plánech existuje předmět výchova ke zdraví. Tam by děti měly dostat informace, jak se o zoubky starat. Existuje projekt Dětský úsměv, kde se děti ve školách v šesti lekcích učí, jak si čistit zuby. Ve Švýcarsku to funguje, a díky tomu se jim daří snížit výskyt zubního kazu a onemocnění dásní. U nás bychom to potřebovali nastartovat ve větším měřítku než na pár desítkách škol, bohužel na to jako vždycky chybí finance. I kdybychom teď ale naučili všechny děti čistit si zuby, tak výsledky začnou být vidět za deset, dvacet let, což je při plánování politických priorit příliš dlouhá doba. Nemusíme ovšem hned dělat všechno celorepublikově, pojďme alespoň postupně začít po krajích či samosprávách a naučme děti, jak si čistit zuby. Systém se musí aktivně vybudovat, je to o mravenčí práci na krajích. Za čtyři roky to můžeme významně posunout.
Vnímáte ve své praxi, že by se zubní zdraví v posledních letech o něco zlepšilo?
To záleží na tom, kde člověk pracuje. Kdybych se měla dívat jenom na svojí praxi, která je v Praze a je nesmluvní, tak můžu říct, že zubní zdraví je výborné a není to problém. To ale není realita. Když pak jdu večer na pohotovost, tam je stav úplně jiný. Pro část lidí prostě zubní zdraví není priorita, nestará se o chrup a pak o něj holt přijde. Jsou tu ale i lidé, kteří by se o zuby třeba starat chtěli, ale něco jim v tom brání. Nemají informace, chybí jim finance, nebyli k tomu od dětství vedeni, a pak k tomu nevedou ani svoje děti. Na tomto poli je proto třeba ještě spoustu odpracovat – u dětí vidíme, že tam stále ještě bývá kazů hrozně moc. Nejsou výjimkou ani děti, které na pohotovost přijdou a mají všechny dočasné zoubky úplně zkažené.
Když máte zkušenost jak ze samoplátecké ordinace, tak z pohotovosti, můžete porovnat pacienty, s nimiž se tam setkáváte?
Do nesmluvních praxí typicky chodí pacienti, kteří se dobrovolně rozhodli, že tam nechají nějaký objem financí, protože zuby chtějí mít v pořádku. Na pohotovost většinou lidi dožene bolest nebo nějaký velký otok, takže už jim nic jiného nezbývá. Nejsou výjimkou ani takoví, kteří nebyli 10, 15 let u zubního lékaře. Tam je samozřejmě i přístup ke zdraví jiný. A někteří nemají svého zubaře nebo ho nemohou sehnat. To je další část, kde by se dalo odpracovat víc. Jsou tu zákonné způsoby, jak donutit svoji pojišťovnu, aby vám lékaře sehnala. Bohužel, běžná populace o tom neví. Pokud člověk oficiálně napíše pojišťovně, navíc ministerstvo zdravotnictví má web Nedostupná péče, je šance, že mu pojišťovna lékaře najde, velmi vysoká. I pacienti tedy musí začít tlačit na ty, kteří jsou za zajištění péče zodpovědní. Někteří lidé jsou ochotni zajet si dvě stě kilometrů k zubaři, ale musíme respektovat, že ne každý tohle může udělat. Maminka s malými dětmi někde v pohraničí, zvlášť když je na to sama, tu možnost prostě nemusí mít. Proto je zajištění péče i regionech opravdu důležité.
„Částečně hrazená varianta je sice politicky nepříjemná, ale systém by to narovnalo ve smyslu, že by všichni věděli, jaká jsou pravidla a že mají nárok na tuhle výši úhrady.“
Pojďme se teď podívat na legislativní oblast. Na vládu půjde novela zákona 48 o veřejném zdravotním pojištění, kde původně byly zásadní změny týkající se stomatologie, kdy by si dospělí pacienti bez pardonu dopláceli. Z toho nakonec sešlo, bude tu nadále i nejlevnější hrazená varianta. Jak rozhodnutí hodnotíte?
Částečně hrazená varianta je sice politicky nepříjemná, ale na druhou stranu by to systém trochu narovnalo v tom smyslu, že by všichni věděli, jaká jsou pravidla a že mají nárok na tuhle výši úhrady. U plně hrazené výplně se zase dostáváme do podobné situace, jako jsme dneska s amalgámem. Zákon říká, máte nárok na plně hrazený amalgám, jenže když ho pak pacient chce v ordinaci na pojišťovnu, tak se mu také může stát, že mu lékař řekne, že amalgám nedělá. Reálně se tak pacient k hrazené péči nemusí dostat, a to podle mě prostě není fér k nikomu – ani k pacientům, ani k zubním lékařům. A já se bojím, že v novém znění bude zachována stejná situace, kdy se stát bude v zákoně tvářit, že je tady nějaký nárok, ale pokud se zásadně nezvedne úhrada, tak to stejně někteří lékaři nebudou moci poskytnout. Celé je to o tom, jaká výše úhrady bude, spíše než o materiálu. Materiál tvoří zanedbatelné procento ceny výplně.
Plus si myslím, že je tam poměrně nešťastná formulace. Mediálně je prezentováno, že bude nárok na bílou výplň na pojišťovnu, ale už se k pacientům nedostane, že ta bílá výplň je jednovrstvá, potenciálně horší kvality. To může vyvolat velmi nepříjemné pnutí v ordinacích, kdy se pacienti budou bít o své domnělé právo bílé výplně zadarmo, ale lékař si bude vědom, že ne vždy je to indikované. Budou to spolu muset debatovat v ordinaci, a to strašně nechci. Debata o tom, co je a není hrazené, se nemá odehrávat v ordinacích, ale na pojišťovnách, na ministerstvu a v médiích. Lékaři nemají pacientům v ordinacích vysvětlovat, proč jim pojišťovna nezaplatí dostatečně kvalitní výplň, to není jejich práce. Takže byť zní politicky skvěle, že výplně zůstanou zdarma, tak nejsem přesvědčená o tom, že to vyřeší dostupnost stomatologické péče.
Naopak dobré na návrhu je to, že vzniká možnost doplatku. Dneska buď dostanete amalgám na pojišťovnu, nebo si zaplatíte bílou výplň celou sami. Nelze udělat, aby vám část bílé výplně uhradila pojišťovna. Díky návrhu by to možné být mělo, což je super.
Jaký bychom podle vás měli mít systém? Hrazený základ a zbytek z vlastní kapsy, doplatky, nebo třeba hrazenou péči pro děti a samopláteckou pro dospělé?
To určitě není na rozhodnutí jednoho člověka, kdy by měl prezident komory říct, že to bude tak a tak. Primární mantinely musí dát politici – kolik peněz jsou ochotni do stomatologie dát. My můžeme říct, kolik jednotlivé výkony stojí, a stát ať si dle objemu financí vybere, jaké výkony tedy bude hradit a jaké ne. Dovolím si ale říci, kam by se to mělo posouvat. Určitě chceme zajistit péči pro děti – ta musí být vždycky hrazená a neměli bychom přistupovat na nějakou variantu doplatků, protože žádné dítě nemůže za to, do jaké rodiny se narodilo. Pak můžeme říct, že tu bude spektrum základní péče, která bude plně hrazená, a to tak, aby se ekonomicky dal výkon provést, díky čemuž bude tato péče v ordinacích reálně dostupná. Pokud stát řekne, že s objemem financí ve stomatologii se mu nic moc dělat nechce, pak taky musí říct, že se bude hradit užší rozsah péče než v současnosti. Pacient by tedy věděl, že pojišťovny hradí výplň a on ji v ordinaci opravdu dostane. Ideálně by mělo být také zohledněno to, že ve stomatologii je velká část stavů preventabilní. Pokud zrovna nemáte nějakou genetickou predispozici, což je malé procento lidí, pro které by se dala vytvořit výjimka, je zubní kaz a onemocnění dásní dobře preventabilní.
Jak hodnotíte objem, nebo spíš procento peněz ze zdravotnického rozpočtu, které u nás do stomatologie jde? Když to srovnáme s dalšími státy, dáváme na stomatologii dost?
My hlavně nedáváme jako ČR dostatek peněz do zdravotnictví jako takového, pořád jsme pod průměrem EU, co se týče procenta HDP. Německo vydává na stomatologii asi šest procent svého zdravotnického rozpočtu, Slovensko asi tři procenta. My jsme spíše blíže tomu Slovensku. Existuje také studie z roku 2022, kde je srovnání asi 12 evropských států. Jsou tam vybrané výkony ze stomatologie, ke kterým je přiřazeno, jestli jsou nebo nejsou hrazeny pojišťovnou v konkrétním státě. My máme velmi široký rozsah péče z veřejného zdravotního pojištění. Problém je objem financí, kdy na to, jak máme široký rozsah, nemáme zajištěné peníze. Dochází tedy k tomu, že pojišťovny hradí za výkony ceny, které nejsou v souladu s ekonomickou realitou ordinací – a ordinace logicky nemůže takový výkon dotovat ze svého, takže dochází ke zvyšování podílu přímých plateb od pacientů. To je ale čistá ekonomie, nic jiného.
Když jsme u rozpočtů a peněz, jak vidíte financování stomatologických fakult? Peníze posílané státem na studenta přestávají stačit vzhledem k tomu, jak roste nákladnost technologií. Jak to do budoucna řešit?
Nákladnost je obrovská. Pokud bychom se měli bavit jen o příspěvku, který fakulty dostávají ze státního rozpočtu na studenta, tak prodělávají. Musí to dofinancovávat jiným způsobem, typicky ze školného z anglických studijních programů. Už to ale do budoucna není udržitelné. Má to několik důvodů. Fakulty potřebují peníze na platy učitelů a na výukové pomůcky. Stomatologie jde ohromným tempem kupředu, nemůžeme učit na výukových pomůckách z doby před 10 lety. U nás na fakultě pracujeme na plastových zubech, které mají realistické kazy, a to samozřejmě stojí nějaké finance. Zároveň je potřeba zaplatit pedagogy, protože stomatologie na fakultách má jednu velkou nevýhodu. Tím, že si jako zubní lékař nemusíte pro výkon povolání dělat atestaci, nic vás nenutí zůstávat ve fakultní nemocnici, jako je tomu často u všeobecných lékařů. Takže se zase bavíme o motivacích, jak zubní lékaře do výuky atrahovat.
To znamená posílit financování od státu.
Pokud fakulty finance mít nebudou, musí to kompenzovat, a nejsnazší možnost je mít menší počet studentů v českém programu a větší počet v anglickém programu, kde platí školné. Stát musí říct, jestli tohle chce, a pokud ne, musí fakultám náklady na studium stomatologie lépe kompenzovat. Ano, potřebujeme tady studenty anglických programů, a to i z jiných důvodů než finančních – je to jméno univerzity ve světě, vědecké kontakty a podobně. Ale asi nechceme mít deset českých a padesát zahraničních studentů, kteří nám možná po studiu utečou zpět do své země.
Jak hodnotíte rozhodnutí, že se učí zubní lékařství nově v Ostravě?
Já si myslím, že to je dobré rozhodnutí. Vím, že proti tomu byly výhrady, primárně otázky kolem personálního zajištění, kdy byla obava, aby to nedopadlo jako se všeobecným lékařstvím, kde byla Ostravě akreditace odebrána. Nicméně parta lidí, která se kolem toho točí, je velmi nadšená a já jim hrozně fandím. Učí se tam od loňska prvních 20 studentů, z nichž velká část je z Moravskoslezského kraje, a víme, že studenti po studiu pak často zůstávají v místě, kde vystudovali. Pak je tu ale ještě otázka studentů ze Slovenska, protože fakulty na východě země jich mají větší počet než Praha či Plzeň. Někteří z nich se logicky budou vracet zpět domů.
„Senátní novela týkající se zubařů z třetích zemí vytváří úplně jiné podmínky pro zubní lékaře než pro lékaře všeobecné a pro farmaceuty.“
Jaké teď mají zubaři podmínky na Slovensku, láká je to zpátky domů, nebo spíš zůstávají u nás?
To se v posledních letech změnilo, když se na Slovensku upravil systém úhradových mechanismů, takže pro některé může být teď atraktivnější se na Slovensko vrátit. Záleží ale velmi na tom, jak proběhne vývoj na fakultě, protože pořád fungujeme na bázi osobních vztahů. Když tu někdo pět let studuje a třeba si najde partnera, je velká šance, že u nás zůstane.
Na začátku léta začala platit senátní novela, která má údajně usnadnit zapojování zubařů z třetích zemí. Komora ji velmi kritizovala, jak ji hodnotíte vy?
Tragické. Ve stanovisku ministerstva zdravotnictví, byť je ve výsledku neutrální, je to popsané. Když člověk čte mezi řádky, vidí, že by stanovisko mělo být negativní. Novela má několik problémů. Ten první je, že vytváří úplně jiné podmínky pro zubní lékaře než pro lékaře všeobecné a pro farmaceuty, což není dobře. Druhá věc je, nakolik je realistické, že na jednoho školitele mají být tři lékaři. Z čeho to vychází, proč ne pět, sedm, nebo dva? Není tam žádný podklad, stojí to jen na názoru někoho, kdo to předložil. Navíc se lékařům umožňuje dlouhou dobu pracovat bez aprobace. To je ten největší průšvih. Vůbec nemáte šanci ověřit znalosti lékaře včetně znalosti českého jazyka nebo českého systému – a domluvit se s pacientem česky je přece dost zásadní. Neumím si představit, že by něco takového fungovalo, kdybych chtěla jet dělat lékařku do Kanady – to by mne okamžitě vymetli. Jsem tedy zajedno se současným vedením komory, že zákon neměl v této podobě projít. Hovoří pro to i fakt, že jde o izolovaný senátní návrh – typicky promyšlené systémové věci navrhuje ministerstvo v součinnosti s profesními organizacemi.
Co se týče zubařů ze třetích zemí, je dnes systém nastaven správně? Pokud tedy pomineme právě zmíněnou změnu.
Změna vznikla z dojmu, že je problém při příchodu lidí ze třetích zemí. Stálo to i na datech, kdy bylo vidět, že úspěšnost žadatelů u aprobační zkoušky je dost nízká, a to i v porovnání s jinými státy. Je to až zarážející. Řešení ale není uvolnit pravidla, ale podívat se, proč je úspěšnost nízká. Podle mě by se dal aprobační test postavit lépe. Já se podílím na vysokoškolském testování, u nás na fakultě jsem součástí týmu, který dělá přijímací řízení pro anglické programy. Tam je třeba projít školeními na to, jak se sestavují testy, a dnes je vědecky podložené, že lepší než více správných odpovědí je jedna správná odpověď. U aprobací je pořád více správných odpovědí, což může výsledky ovlivnit. Když se podíváte, jak vypadají aprobační zkoušky v jiných zemích, třeba pod kanadskou komorou, tak tam mají jednu správnou odpověď, navíc mají vzorový test na webu, takže si ho můžete zkusit. Systém je tam mnohem transparentnější a přívětivější než u nás, ale přísný. Nemusíme tedy vymýšlet nic nového, pojďme vzít to, co už jinde funguje, a překlopit to k nám. Navíc testy, které se používají u aprobace, velmi často vycházejí z toho, jaké testy používáme třeba při vysokoškolské výuce. Jenže dovedli byste test ze studií napsat třeba 10 let po promoci? Jsem přesvědčená, že kdybychom aprobační testy dali napsat českým lékařům 10 až 15 let po promoci, že bychom mohli být nepříjemně překvapeni úspěšností. A my chceme po zahraničních lékařích, aby se v uvozovkách vrátili do doby studií a test napsali. Ano, určitě se musí testovat základní stomatologické a medicínské znalosti, ale měli bychom hlavně chtít, aby lékaři dokázali fungovat v praxi.
Ještě bych se vrátila k novele zákona o veřejném zdravotním pojištění, respektive k tomu, jak se tam snaží podporovat prevenci. Bylo by podle vás vhodné podmiňovat nějaké příspěvky preventivní prohlídkou u zubaře?
To strašně záleží, jak by to bylo nastaveno. Umožnění takového mechanismu vidím jako správné, protože pojišťovny dnes mají omezené nástroje, jak pojištěnce motivovat k péči o své zdraví. V podstatě mají jen fondy prevence s bonifikačním příspěvkem. U VZP je například dentální hygiena navázána na preventivní prohlídku u praktického lékaře. Nástroj bych ale pojišťovnám dala v širší míře.
Jak je to s nastavením četnosti stomatologických preventivních prohlídek? Jde mi o to, že kdyby se najednou zvedl zájem třeba o 20 procent, tak najednou může být problém s dostupností péče.
Samozřejmě, že ve chvíli, kdy řeknete, že kdo absolvuje prevenci zubního lékaře, dostane deset tisíc na ruku, tak by to systém zatížilo. Je to tedy o vhodném nastavení, kam až by motivace měly sahat. Dnes se ale ve chvíli, pokud byste něco navázala na podmínku prevence u zubního lékaře, můžete dostat do situace, že řada pacientů zubního lékaře prostě nemá. Mohli by pak jít na pojišťovnu s tím, že chtějí k zubaři na preventivní prohlídku, tak aby to také pojišťovna zajistila. Mohlo by se to tedy trochu obrátit proti pojišťovnám, na druhou stranu by je to ale asi také více tlačilo k tomu se o dostupnost více snažit.
Je u nás nějak prozkoumáno, nakolik jsou preventivní prohlídky u zubařů efektivní ve smyslu, že lékař sice najde problém, ale pacient ho už nechce řešit, protože léčba stojí hodně?
To jsme zase zpátky u dat, se kterými v Česku neumíme příliš pracovat. Sbíráme jich spousty, ale neanalyzujeme je a nejsou z nich žádné závěry. U preventivních prohlídek je pravda, že pro část pacientů, která by na ně přišla, by pak péče nemusela být dostupná finančně. Ale jsou tu i levnější či pojišťovnou hrazená řešení, která se s pacientem dají individuálně vymyslet nebo léčebný plán provádět postupně.
„nesnáším, když někdo říká, že něco nejde. Na pohotovosti v nemocnici na františku jsem na druhé křeslo sháněla 15 lékařů – a sehnala jsem je během jednoho jediného dne.“
Na závěr bych se vás zeptala na otázku, která trochu je mimo váš obor, ale na druhou stranu jste členkou správní rady VZP, takže můžete mít na věc pohled i z tohoto úhlu. Ambulantním specialistům v posledních letech začínají reálně klesat úhrady a dost možná tak někteří přijdou s tím, že si, podobně jako u zubařů, pacienti prostě za některou péči budou muset zaplatit. Jak vy se na to díváte?
Já ambulantní specialisty chápu. Na poli ordinace pracujete s čistou ekonomikou – a buď vám to vychází, nebo nevychází. Každý rok se vám ceny služeb zvedají – platíte za IT systém, servis, nástroje, materiály… A když se podíváte, jak to vypadalo s inflací a s vývojem cen v posledních letech, tak třeba materiály neskutečně podražily – a vy to musíte někde kompenzovat, nemůžete na tom prodělat. Pokud vám pojišťovna není schopna rozdíl zaplatit, co budete dělat? Budete hledat možnosti, jak se k penězům dostat. Z hlediska celého systému je zase třeba si říci, co jsme schopni zaplatit. Nevyzývám k tomu, abychom měli poplatky generelně, ale zkrátka tu máme nějaký rozpočet zdravotnictví, a očividně nám z toho některé segmenty začínají vypadávat. Je to stomatologie a začíná to být třeba gynekologie. Některé odbornosti si mohou dovolit, že část péče poskytují za přímé platby. Stát musí realisticky říci, co je schopen zaplatit, a pak to lidem vysvětlit. Není lepší, když si občas zaplatím něco ve výši drobných stovek, ale potom mi pojišťovna zafinancuje léčbu i za miliony, když to budu potřebovat? Byť chápu, že když se mluví o tom, že by se mělo něco spolufinancovat z hlediska pacienta, tak je to velmi politicky nepříjemné.
Nicméně je podle vás spolufinancování na místě.
Jsou situace, kde je to na místě. Na druhou stranu tu máme i sociální systém, který by měl být schopný se na financování podílet v situacích, kdy to socioekonomická situace pacienta vyžaduje. To je provázanost s agendou MPSV a je to komplexnější téma.
Teď otázku trochu otočím. Dnes nemocnicím klesá obložnost a stále se mluví o tom, že jsou třeba včasné záchyty a ambulantní, potažmo domácí péče. Jenže majorita peněz jde stále do nemocnic a ambulantní specialisté, kteří by měli zabraňovat závažnějším stavům končícím hospitalizací, dostávají méně. Sama děláte v nemocnici na pohotovosti, takže vidíte, jak to končí, když ambulantní péče schází. Tak co s tím?
Opět – takováto zásadní rozhodnutí se musí dělat na základě dat, ne nějaké osobní zkušenosti. Pokud tu objektivně jsou nemocnice nebo oddělení, která nesplňují parametry, ať už odborné, nebo ekonomické, tak to asi není udržitelné. A potom je to na rozhodnutí vlastníka nemocnice, často kraje nebo města, zda takovou nemocnici nebo oddělení chce udržet i z jiných důvodů než ekonomických – třeba kvůli občanské vybavenosti daného místa. Ale pak by to musel tedy někdo dofinancovat, takže jsme opět ve fázi politického rozhodnutí. Pokud tam není zájem oddělení udržet, pak je třeba překonat politicky nepříjemnou debatu a pacientům to vysvětlit. Budeme mít pět nemocnic na dvaceti kilometrech, kde jsou personálně zdevastovaná oddělení s přetaženými zdravotníky, nebo si raději necháme jednu nemocnici, kde budou odpočatí lékaři se zkušenostmi a bude jich tam dost, takže kvalita péče bude mnohem lepší? Tímto způsobem je třeba to vysvětlovat, a stále to zaznívá velmi málo. Jádrem není, že rušíme oddělení, ale že chceme poskytovat kvalitní péči. Je to vidět i dnes – do některých nemocnic prostě lidé tolik nechodí a raději jedou větší nemocnice, protože mají dojem, že tam dostanou lepší péči.
Když jsme tedy u těch personálně zdevastovaných oddělení. Vy jste rozjela úplně novou zubní pohotovost v Nemocnici Na Františku. Jak se vám to povedlo?
Je za tím hodně nadšení, hodně vyjednávání a hodně drobné práce. Já ale úplně nesnáším, když někdo říká, že něco nejde. To jsem poslouchala na jiné pohotovosti, kde jsem sloužila předtím – nejsou lékaři, nemáme peníze na platy, nejde koupit lepší vybavení. Tak to mě vybudilo ke komunikaci s pražským magistrátem, s kolegy z oblastních komor v Praze se nám podařilo vyjednat lepší platové podmínky a nakonec mě oslovil ekonomický náměstek Nemocnice na Františku, jestli nezkusíme udělat fungující pohotovost tam. Dostala jsem poměrně volnou ruku a důvěru, a výsledkem je jedna funkční ordinace plus plánujeme od prosince další. Možná taková pozitivní bizarní zkušenost je, že na druhé křeslo jsem sháněla 15 lékařů – a sehnala jsem je během jednoho jediného dne. Jen přes výzvu na sociálních sítích, jestli se k nám do týmu nechtějí přidat. Tak to mě strašně namotivovalo, že děláme něco smysluplného a lékaři to chtějí dělat společně s námi. A v tom si myslím, že je velká síla. Přistupovala bych tak ke všemu, co by se týkalo agendy komory – nadchnout a spojit ty správné lidi pro dobrou věc, fakt to odpracovat, a on se pak výsledek dostaví.
Michaela Koubová
