Ministerstvo zdravotnictví pod vedením Zuzany Dolinkové (Hlas-SD) představilo nové definování minimální sítě ambulancí specialistů. Jeho ambicí je řešit reálné a vážné problémy související s poskytováním zdravotní péče. Původně se předpokládalo, že nový normativ bude představen ještě během loňského léta. Ambulantní poskytovatelé již tehdy upozorňovali, že absence nového definování sítě zhoršuje dostupnost zdravotní péče pro pacienty. Síť by měla být nově definována na základě určených parametrů s každoročním přehodnocováním a vyhodnocováním. Posílit by se měla i role samosprávných krajů při tvorbě veřejné optimální sítě. Zdravotnické organizace chtějí do zákona dostat povinné poplatky. Samosprávné kraje zase žádají o úpravu kompetencí. V připomínkách se objevily i vážné nedostatky. Informaci přinesla slovenská redakce Zdravotnického denníku.
Ještě před dvěma lety došlo k úpravě veřejné minimální sítě ambulancí všeobecných lékařů a pediatrů. Nového normativu se nyní dočkaly i ambulance specialistů. Původně se přitom předpokládalo, že bude představen během loňského léta. Mezitím se však několikrát změnilo vedení ministerstva zdravotnictví a také vláda.
Resort zdravotnictví nakonec v polovině letošního léta předložil do připomínkového řízení návrh novely zákona o poskytovatelích zdravotní péče, zdravotnických pracovníkech a stavovských organizacích ve zdravotnictví. Novela by měla zavést nový způsob definování veřejné optimální sítě poskytovatelů specializované gynekologické ambulantní péče a poskytovatelů jiné specializované ambulantní péče.
Aktuální nastavení minimální sítě podle ministerstva nedává možnost identifikovat, předvídat, kvantifikovat ani lokalizovat problém nedostatku lékařů a jiných zdravotnických pracovníků ve specializovaných ambulancích. „Zdůvodnění potřeby přehodnocení současného způsobu definování veřejné minimální sítě se opírá o skutečnost, kterou je potřeba zvýšit odolnost a připravenost ambulantního sektoru a jeho posílení vzhledem k očekávanému dopadu stárnutí populace a následně rostoucí poptávce po zdravotní péči ve specializovaných ambulancích,“ uvádí ministerstvo zdravotnictví v důvodové zprávě.
Minimální síť ambulancí nově
Veřejná minimální síť poskytovatelů specializované ambulantní zdravotní péče je stanovena nařízením vlády z roku 2008. Obsahuje minimální počet lékařů specialistů v příslušném medicínském oboru a regionu, které musí mít každá zdravotní pojišťovna zasmluvněné. Ty však již neodpovídají skutečné poptávce pacientů po zdravotní péči. Populace stárne, jinak se vyvíjí i nemocnost a mění se i medicína. Proto je i větší poptávka například po specializovaných vyšetření nebo péči.
Nově by měla být síť definována na základě určených parametrů s každoročním přehodnocováním veřejné optimální sítě a vyhodnocováním její naplnění ze strany zdravotních pojišťoven Úřadem pro dohled nad zdravotní péčí (ÚDZS). Optimální síť má být definována na úrovni péče poskytované v ambulanci v jednotlivých odbornostech, nikoli na úrovni oborů nebo certifikovaných pracovních činností.
Posílit by se měla i role samosprávných krajů při tvorbě veřejné optimální sítě. Ty získají pravomoc navrhovat úpravy ve formě zvýšení nebo snížení optimální kapacity veřejné optimální sítě podle terénních znalostí a specifik v regionu. Již v současnosti mohou vydávat povolení nebo schvalovat ordinační hodiny. Podle resortu by tak měly i přímo koordinovat síť, neboť jsou tím prvním kontaktním místem pro nového lékaře se zájmem o zřízení ambulantní praxe.
Do veřejné optimální sítě se bude počítat jen takzvaná veřejně dostupná ambulance. Jedná se o takovou, která plní účel prvního kontaktu ve specializované ambulanci na základě doporučení. Například pokud ambulance vyšetřuje pacienty převážně na základě výměnného lístku, bude se brát jako veřejně dostupná ambulance. Takové ambulance, které jsou například provozovány v nemocnicích, poskytují například předoperační vyšetření a pacienta nevyšetří na základě výměnného lístku, nebude se považovat za veřejně dostupnou ambulanci. \“Rozhodnutí, zda poskytovatel bude provozovat ambulanci jako veřejně dostupnou nebo ne veřejně dostupnou, je na svobodném rozhodnutí poskytovatele,\“ tvrdí resort s tím, že to pro ně nebude mít vliv na rozdělení financí. Ambulance by měly být evidovány ve speciálním rejstříku.
Optimální kapacita v současnosti stanovuje minimální počet lékařských míst a ne optimální počet, přičemž zohledňuje měrnou jednotku lékařské místo. To by se mělo změnit tak, že do počtu v rámci sítě se bude počítat samotná ambulance s 30-ti ordinačními hodinami, nikoli počet lékařů. Podle ministerstva praxe ukázala, že není systémově zabezpečeno propojení, aby poskytovatelům nahlášený údaj o výši lékařského místa odpovídal rozsahu schválených ordinačních hodin. Zachována zůstane i povinnost zdravotních pojišťovně uzavřít smlouvu s poskytovateli tak, aby byla naplněna minimální síť ambulancí.
Poplatky a nesprávné definice
Připomínkové řízení k návrhu bylo ukončeno ještě ve druhé polovině srpna letošního roku. Celkem se v něm objevilo 816 připomínek, z nichž bylo 227 zásadních. Ty patřily zejména zdravotnickým organizacím, samosprávným krajům, ale také ministerstvům a státním zdravotnickým institucím.
Zdravotnické organizace, sdružené v Asociaci zaměstnavatelských svazů a sdružení (AZZZ), například ministerstvu navrhují, aby byl v legislativě zaveden poplatek deset eur při každé návštěvě poskytovatele ambulantní zdravotní péče. „Důvodem jsou přetrvávající problémy s financováním zdravotní péče, přičemž je nezbytné uvažovat o získání jiných zdrojů financování a účasti pacienta na něm,“ myslí si zdravotnické organizace. Kromě toho navrhují, aby se u sítě nerozlišovala jen primární, ale také takzvaná specializovaná gynekologická ambulance, která je zaměřena na sterilitu, onkodiagnostiku či chronické gynkekologické diagnózy. Sem přicházejí pacientky od primárních gynekologů.
Podle AZZZ ministerstvo nesprávně definovalo i to, co je veřejně dostupná ambulance. „Pod veřejně dostupnou ambulancí rozumíme každou ambulanci, která poskytuje zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění na základě platné smlouvy minimálně s jednou zdravotní pojišťovnou,“ uvádějí zdravotnické organizace v připomínce. Definice resortu by vylučovala ambulance v poliklinikách u nemocnic, které tvoří zejména v regionech významné procento dostupných specializovaných ambulanci. Podle AZZZ řeší i krátkodobě poskytující péči. \“Pokud je záměrem zpřístupnit občanovi ambulantní péči, tak se nemůže ztrácet komplexnost poskytování zdravotní péče,\“ vysvětlují zdravotnické organizace s tím, že v návrhu chybí jasné postupy, jaké kroky nastanou, pokud je málo ambulanci, nebo když jich bude hodně v dané odbornosti.
Zdravotnické organizace poukázaly i na to, že návrh sítě ambulantních poskytovatelů je třeba dopracovat iv jiných směrech. Podle nich je návrh kontroverzní pro nemocnice, neboť může způsobit odliv lékařů z nemocnic do ambulantní sféry, což by mohlo ohrozit i plnění personálních podmínek optimalizace sítě nemocnic.
Kraje chtějí upravit kompetence
Jelikož by měly mít při tvorbě sítě slovo i samosprávy, v připomínkách se objevily i jejich výhrady. Banskobystrický samosprávný kraj (BBSK) například navrhuje přenést kompetenci vydávání povolení pro všechny nemocnice na ministerstvo zdravotnictví, kompetenci vydávání povolení pro všechny ambulance na samosprávné kraje a pokud působí poskytovatel ve více samosprávných krajích, měl by podle BBSK povolení vydávat každý samosprávný kraj sám. Aktuálně jej vydává resort zdravotnictví.
Krajem by měla přibýt i povinnost zveřejňovat výsledky stavu optimální sítě ÚDZS, včetně jejich průběžné meziroční aktualizace a dalšího doplňování údajů v podobě případné podpoře či jiných benefitech při otevření nové ambulance. „Máme však za to, že pokud iv kraji chybí ambulance, jejich určený obvod je samosprávným krajem automaticky přerozdělen mezi stávající poskytovatele tak, aby byla zajištěna řádná zdravotní péče pro všechny obyvatele s trvalým nebo přechodným pobytem v dotčeném území. Z uvedeného důvodu není možné zveřejňovat informaci o volném obvodu pro budoucího možného poskytovatele zdravotní péče,“ tvrdí v připomínce Banskobystrický kraj.
Co se týče zveřejňování informace o případné finanční podpoře nebo jiné výhodě ve vztahu k chybějícím ambulancím, samosprávný kraj podle BBSK ne vždy disponuje takovými informacemi a zároveň nemusí být aktuální. „Také není zřejmé, jak budou řešeny případné nároky poskytovatelů z takto zveřejněných informací, či odpovědnostní vztahy pro případ nedodržení deklarovaných podmínek a výhod. Proto navrhujeme uvedené vypustit bez náhrady a informování ponechat na bázi dobrovolnosti,“ uvádí kraj.
Košický kraj v připomínkách navrhuje k ministerstvu zdravotnictví a zdravotní pojišťovně zakotvit právo namítat při vyhodnocování sítě i pro samosprávný kraj. „Případné nedostatky ve vyhodnocování stavu sítě mohou negativně ovlivnit dostupnost zdravotní péče na území kraje. Samosprávný kraj má vědomost o reálných podmínkách příslušného území, může tedy přinejmenším stejně efektivně jako ministerstvo zdravotnictví a zdravotní pojišťovny upozorňovat na případné nedostatky ve vyhodnocování sítě,“ míní Košický kraj.
Nová síť bude mít vliv na rozpočet
Nová minimální síť si také podle odhadů vyžádá i dodatečné náklady, kterou odkrojí ze státního rozpočtu. Příští rok by měly výdaje stoupnout o 600 tisíc eur, o rok později se vyšplhají na 9,8 milionu eur, v roce 2027 se odhadují na 22,8 milionu eur a v roce 2028 zase na 41,5 milionu eur. Ministerstvo financí však v připomínkách upozornilo, že tyto vlivy nejsou kryté. „S materiálem, ze kterého bude vyplývat nekrytý vliv, nebude možné souhlasit. Žádáme všechny negativní vlivy vyplývající z návrhu zákona zajistit v rámci schválených limitů dotčeného subjektu veřejné správy, bez dodatečných požadavků na rozpočet veřejné správy,“ upozorňuje resort financí.
Resort zdravotnictví při odhadech nákladů vycházel z toho, že optimální síť počítá s 8 258 ambulancemi. Stoprocentní naplněnost sítě chce ministerstvo dosáhnout za deset let. „Křivka časového rozložení plnění veřejné optimální sítě do roku 2035 byla nastavena s ohledem na dva faktory – průměrný roční počet absolventů příslušných specializačních oborů, jejichž absolventi jsou odborně způsobilí poskytovat zdravotní péči v příslušných specializovaných ambulancích a odhad procenta absolventů, kteří si vyberou své pracovní působení v ambulantním sektoru z celkového průměrného ročního počtu absolventů,“ uvádí ministerstvo zdravotnictví.
Návrh nové minimální sítě nyní musí projít hodnocením připomínek. Některé pak ministerstvo může zapracovat a novelu upravit. Ministryně Dolinková ji pak bude předkládat k jednání vlády. Pokud bude návrh schválen kabinetem, poputuje k jednání parlamentu. Tam za něj musí hlasovat minimálně 76 poslanců. Pokud návrh projde tímto legislativním procesem a novelu podepíše i prezident, novinky mají začít platit od začátku příštího roku.
Miroslav Homola
