Ministerstvo zdravotnictví (MZ) nebude pojišťovnám určovat povinné programy, které mají hradit z fondu prevence, přispívat pacientským organizacím budou moci pojišťovny dobrovolně a úhrada léčby zranění způsobeného při zaviněném protiprávním jednání zůstane ve stávající podobě – to jsou některé ze změn, k nimž přistoupilo ministerstvo zdravotnictví v rámci vypořádání připomínek vzešlých z meziresortního řízení k velké novele zákona o veřejném zdravotním pojištění. Na vládu by nakonec měl materiál jít s 15 rozpory ze čtyř připomínkových míst.

Komplexní novela zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahuje změny týkající se posilování motivace pojištěnců k prevenci, fondového hospodaření zdravotních pojišťoven, hrazené přeshraniční péče, léků a zdravotnických prostředků, dostupnosti stomatologické péče a datové základny pro nastavení úhrad (podrobně jsme psali např. zde). K materiálu se v rámci meziresortního řízení sešly stovky připomínek (více zde), které nyní ministerstvo vypořádalo.

Podle navrhovaného znění zákona by mělo dojít k rozšíření fondu prevence, který může dosahovat výše až tří procent pojistného. Na tomto místě po výtkách ze strany pojišťoven ministerstvo zdůrazňuje, že ona tři procenta jsou na rozhodnutí pojišťovny a jejím ekonomickém stavu, kdy pro ně při dobré hospodářské situaci může jít o nástroj, jak přilákat a motivovat pojištěnce. Úřad ovšem vyslyšel připomínková místa v tom, že ustoupil od toho, aby sám vyhláškou určoval část programů financovaných z fondů prevence.

„Jakým způsobem budou jednotlivé bonusové programy i na ně navazující příspěvky z fondu prevence koncipovány, je v kompetenci zdravotních pojišťoven. Předkladatel předpokládá, že je v jejich zájmu vytvářet např. programy pro chronické pacienty s obezitou, diabetem či hypertenzí a tím je motivovat k řádnému dodržování léčebného režimu. ČR nadále zůstává na předních příčkách mezi státy s počtem preventabilních hospitalizací a úmrtí,“ podtrhává ve vypořádání MZ.

Na základě vyhodnocení nákladovosti si ovšem úřad rozmyslel povinné navýšení příspěvku v případě absolvování preventivních prohlídek. Místo toho by naopak mělo být čerpání některých příspěvků podmíněno řádným dodržováním prevence.

Mohlo by vás zajímat

Plně hrazené nejlevnější plomby

Ministerstvo také upustilo od povinnosti, aby z nového fondu obecně prospěšných činností byly povinně financovány pacientské organizace. „Na základě vypořádání připomínek přistoupilo MZ ke změně návrhu spočívající v zakotvení možnosti zdravotní pojišťovny financovat pacientské organizace z prostředků fondu obecně prospěšných činností. Zákon ani prováděcí předpis pak nebude obsahovat bližší specifikaci, jakou částku a za jakých podmínek může zdravotní pojišťovna pacientské organizaci nabídnout,“ píše se ve vypořádání.

Zároveň úřad zdůrazňuje, že aktivity z tohoto fondu hrazené dávají plátcům do ruky možnosti, jak pracovat na zlepšení dostupnosti péče (stipendia pro lékaře v oblastech se špatnou dostupností) či kvality a efektivity (příspěvek na rozvoj sítě referenčních poskytovatelů, pilotní programy). Zároveň ministerstvo na základě připomínek upravilo návrh tak, aby zdravotní pojišťovna mohla namísto 0,5 procenta pojistného použít k financování fondu také nespotřebované prostředky provozního fondu.

„Považujeme za nezbytné, aby zdravotní pojišťovny měly stanovený jednoznačný výdajový titul pro realizaci pilotních projektů a dalších aktivit, pro něž nelze využít v současnosti jiné fondy. To platí rovněž pro efektivní zajišťování dostupnosti hrazených služeb a možnosti ovlivňovat preferenci mladých lékařů k volbě oboru a lokality, v nichž jsou nejvíce potřební,“ vysvětluje MZ.

Na základě řady velmi rázných připomínek z celé řady připomínkových míst také ministerstvo upustilo od návrhu, podle něhož by si pojištěnci, kteří si způsobí újmu na zdraví při protiprávní činnosti, měli péči hradit sami, respektive by po nich pojišťovna mohla požadovat náhradu. Znění zákona tak zůstane ve stávající podobě.

Další velmi důležitá změna, k níž úřad na základě připomínek přistoupil, je plná úhrada nejméně ekonomicky náročné zubní výplně – v původním znění měla být úhrada pouze částečná. Podobně by mělo být hrazeno také základní endodontické ošetření (psali jsme také zde).

Lékařská či stomatologická komora také připomínkovaly záměr ministerstva zrušit výběrová řízení před uzavíráním smluv o úhradě péče u ambulantních zařízení a domácí péče s tím, že navrhovaná změna neřeší stávající problémy. V podstatě všichni poskytovatelé ambulantní péče jsou pro to, aby se raději stávající systém kultivoval. Ministerstvo ovšem ze záměru zrušit výběrová řízení neustoupilo, pro zajištění transparentnosti ale navrhuje doplnění, že pojišťovny každoročně ke konci listopadu zveřejní zprávu o síti smluvních poskytovatelů.

Odbory odmítly novelu jako celek

A k jakým bodům je oněch 15 rozporů? Osm jich pochází od odborového svazu ČMKOS, pět od Svazu průmyslu a dopravy, jeden od veřejného ochránce práv a jeden od Královéhradeckého kraje.

Odbory odmítly v rámci své první připomínky návrh zákona jako celek. Dále pak nesouhlasí se zúžením okruhu pečujících osob jakožto státních pojištěnců a navrhují nadále ponechat i osoby pečující nejméně o dvě děti do 15 let věku. MZ trvá na tom, aby do skupiny státních pojištěnců spadali jen rodiče dětí do sedmi let věku, což je bude motivovat k návratu do zaměstnání ve chvíli, kdy již děti nevyžadují celodenní péči.

Další rozpor spočívá v tom, že odbory nechtějí, aby zdravotní pojišťovny mohly uzavírat smlouvu o poskytování a úhradě přeshraničních hrazených zdravotních služeb se zahraničním poskytovatelem, a zároveň nesouhlasí s vynětím zahraničních subjektů z povinnosti účastnit se výběrového řízení.

„Uzavírání smluv se zahraničním poskytovatelem je možností, nikoliv povinností zdravotních pojišťoven. Ustanovení je zároveň zamýšleno pro řešení léčby vzácných onemocnění, kdy není myslitelné, aby probíhalo výběrové řízení se superspecializovanou zahraniční klinikou. Jednalo by se o nepřekonatelnou překážku pro uzavření takové smlouvy,“ reaguje MZ.

Dále odbory odmítají zrušení rezervního fondu a nelíbí se jim změny ve fondu prevence. Vedle toho požadují, aby ministerstvo bylo kompetentní k tomu vydávat úhradovou vyhlášku i jindy než k začátku listopadu. „Významné změny v úhradách během kalendářního roku nejsou za běžných situací potřebné a byly opodstatněné pouze dočasně během krátkého období v počátcích covidové pandemie. Cílem vlády je naopak směřovat k tomu, aby se prodlužovalo období, které lze v rámci zdravotnictví finančně plánovat. Navrhované opatření by jakékoliv efektivní plánování zcela znemožnilo, a je tedy v přímém rozporu s programovým prohlášením vlády,“ poukazuje ministerstvo zdravotnictví.

Poslední rozpor spočívá v požadavku odborů, aby v návaznosti na rozšíření kompetencí fyzioterapeutů, ergoterapeutů a sester byla legislativně připravena změna v odměňování dotčených profesí. „Ministerstvo zdravotnictví upozorňuje, že se nejedná o rozšíření kompetencí. Ty stále vycházejí ze zákonů o vzdělávání zdravotnických pracovníků a nic se na nich nemění. Jedná se pouze o snížení administrativy rozšířením možnosti dotčené kompetence, které již nyní dotčené profese mají. Při poskytování péče samoplátcům dotčená zdravotnická povolání danými kompetencemi disponují již nyní,“ dodává k tomu MZ.

Svaz průmyslu chce malusy, MZ říká ne

Svaz průmyslu a dopravy ČR zase nesouhlasí s tím, aby úhrada nákladů vynaložených pojištěncem za účast na programech řízené péče byla financována fondem prevence – podle něj by měla být financována z provozního fondu. Ministerstvo zdravotnictví ale reaguje, že výdaje na programy řízené péče nejsou způsobilým výdajem provozního fondu a v případě takového využití prostředků hrozí jejich zpochybnění Nejvyšším kontrolním úřadem.

Svaz dále považuje za nesystémové vyplácení odměn z fondu prevence s tím, že náprava chování pojištěnců by se měla řešit spíše formou malusů. „Ministerstvo zdravotnictví ponechává možnost zdravotní pojišťovny odměňovat ty pojištěnce, kteří se budou řádně starat o vlastní zdraví a vytvářet za tím účelem bonifikační programy. Jakým způsobem budou jednotlivé bonusové programy i na ně navazující příspěvky z fondu prevence koncipovány, je v kompetenci zdravotních pojišťoven. Ohledně možností zavedení malusů lze opětovně uvést, že případnou penalizaci pojištěnce je nezbytné zcela konkrétně popsat v zákoně (s ohledem na ústavněprávní základ nároku pojištěnce) a o každém jednotlivém případě rozhodnout ve správním řízení – jde o zásah do práv pojištěnce,“ uvádí k tomu úřad.

Další tři rozpory pak souvisejí s nesouhlasem svazu s možností navýšení prostředků fondu prevence, zřízením fondu obecně prospěšných činností a zrušením rezervního fondu. „Ministerstvo zdravotnictví opětovně zdůrazňuje, že prostředky rezervního fondu jsou součástí celkového objemu finančních prostředků i rezerv, jimiž zdravotní pojišťovna disponuje na všech fondech. Přestože jejich využití je vázáno na specifické podmínky, nejsou prostředky rezervního fondu využívány ani v případě splnění podmínek pro jejich čerpání – například v letošním roce nepředpokládá žádná zdravotní pojišťovna jejich zapojení, přestože jsou jejich zdravotně pojistné plány koncipovány jako schodkové. Navržené znění významně usnadňuje jejich využití právě z toho důvodu, že se stávají přímo součástí základního fondu,“ trvá na svém ministerstvo.

Co se týče rozporu ze strany Královéhradeckého kraje, ten nesouhlasí s vyřazením péče poskytované v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách z okruhu služeb hrazených ze zdravotního pojištění. „Ministerstvo zdravotnictví trvá na zrušení úhrady služeb poskytovaných těmito institucemi, neboť již přijetím zákona o zdravotních službách mělo dojít k zániku institutu „dětských odborných léčeben a ozdravoven“, samostatná regulace úhrad péče poskytované v těchto ozdravovnách tedy nenavazuje na žádnou úpravu poskytování takové péče. Poskytovatelé zdravotních služeb provozující dětské odborné léčebny a ozdravovny měli tato svá zdravotnická zařízení transformovat v souladu s požadavky na věcné a technické vybavení a personální zabezpečení následné lůžkové péče, případně jiné formy zdravotní péče s přihlédnutím k oboru a druhu poskytované zdravotní péče v daném případě (transformace na zařízení následné lůžkové zdravotní péče tedy nebyla jedinou možností zachování fungování těchto zařízení),“ nesouhlasí s krajem MZ.

A Kancelář veřejného ochránce práv trvá na návrhu, aby se název úhradové skupiny č. 11 potravin pro zvláštní lékařské účely změnil na „speciální výživa bez bílkovin nebo se sníženým obsahem bílkovin“. „Ministerstvo zdravotnictví konstatuje, že se v tuto chvíli jedná jen o změnu systému úhrad, kdy se zachovává současný stav. Požadavek připomínkového místa definuje novou skupinu (nikoli bez bílkovin, ale se sníženým obsahem bílkovin), což z klinického hlediska nelze považovat za totéž,“ konstatuje ministerstvo.

Michaela Koubová