Česká republika má v oblasti snižování rizik závislostního chování připravenou kvalitní veřejnou politiku, která se opírá o vědecké důkazy. Je na ní široká odborná i politická shoda. Princip snižování rizik, tzv. harm reduction, byl a je součástí programového prohlášení minulé i současné vlády. Nyní je proto potřeba překonat resortismus a plně politiku implementovat do legislativy i do praxe. Shodli se na tom přední odborníci a politici na čtvrtém ročníku mezinárodní konference Zdravotnického deníku Ekonomika prevence, která se konala v úterý v Praze. Oblast snižování rizik je jednou z klíčových oblastí, k nimž padla na konferenci doporučení – k dalším patří screeningy, očkování, farmakoterapie, duševní zdraví a vzdělávání, jimž se budeme věnovat v dalších vydáních. Na konferenci vystoupili špičkoví lékaři, ministři, poslanci z České i Slovenské republiky, europoslanci, šéfové zdravotních pojišťoven, známí sportovci – vítězové olympiád a mistrovství světa a taktéž ekonomové z několika evropských zemí.
„V oblasti závislostí je snižování rizik a dopadů škod například u kouření jedním z pilířů pomoci postiženým lidem,“ uvádí slovenská ministryně zdravotnictví Zuzana Dolinková.
To, jak může tento typ prevence pomáhat, dokládá primář kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce profesor Petr Neužil na kazuistice zpěvačky Marty Kubišové, která od svých 17 let kouřila krabičku denně. Když v roce 2015 utrpěla akutní infarkt, byla u ní diagnostikována chronická ischemická srdeční porucha. O dva roky později proto zpěvačka přešla z klasických cigaret na vaping.
„Pokoušeli jsme se o velmi intenzivní léčbu hypolipidemiky, ale řadu z nich netolerovala a jsme na nižších dávkách, než bychom měli být. V roce 2017 jsme udělali kontrolní vyšetření a kompletní angiografii věnčitých tepen. Po sedmi letech vyloučení cigaret byla teď v září provedena katetrizace s tím, že probíhá minimální neagresivní hypolipidemická léčba. A my jsme s překvapením zjistili, že jsme nález mohli hodnotit jako mírnou regresi koronární arterosklerózy,“ popisuje profesor Neužil.
Pokud přitom podle něj budeme podporovat přechod na alternativy, můžeme se dopracovat do stavu, kde je nyní Švédsko. Tam od 70. let narůstá spotřeba snusu, tedy vlhčeného tabáku pro orální užití, který je v ostatních evropských státech zakázaný, a ruku v ruce s tím klesá spotřeba klasických cigaret. Prevalence kouření ve Švédsku tak je dnes nejnižší v EU – 5,6 procenta. Že se preventivní efekt skutečně dostavuje, dokazuje nejnižší incidence i mortalita na karcinom plic i nejnižší mortalita na nádorová onemocnění u mužů. Observační studie vyhodnocující 400 tisíc Švédů přitom nenalezla žádnou souvislost mezi žvýkáním snusu a výskytem rakoviny dutiny ústní.
„Došlo k zázračné situaci – poklesu rakovin plic, srdečních onemocnění a hlavně předčasných úmrtí,“ konstatuje poradce premiéra a odborník na oblast závislostí Jindřich Vobořil. Tento přístup přitom může zachraňovat zdraví a životy. „Kouření je u nás největší zabiják. Obecně přitom velmi funguje substituce, kterou přinesl trh. Tabákové společnosti ale pak přišly se zajímavými produkty, po kterých lidé sáhli, protože na rozdíl od nikotinových náplastí fungují,“ popisuje Jindřich Vobořil.
Odborníci sice opakovaně zdůrazňují, že lidé by neměli kouřit vůbec, vzhledem k nerealističnosti takového přání je ale na místě alespoň snižovat škody. „Ideální situace je nekouřit. Nicméně zahřívaný tabák i elektronické cigarety mají zhruba pět až sedm procent karcinogenní nálože, což je prokázáno a FDA (americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv, pozn. red.) to jednoznačně postuloval. Bohužel u nás se stále vyskytuje názor, že nekuřáctví je jediná alternativa. My ale víme, že řada lidí není schopna vůbec nekouřit,“ říká k tomu přednosta kliniky tuberkulózy a respiračních onemocnění VFN Jiří Votruba.
Podle něj přitom neexistují důkazy pro to, že by byly nějaké rozdíly mezi zahřívaným tabákem a elektronickými cigaretami, takže by u nich měly být nastaveny stejně i regulace – a bylo by na místě, aby byly co nejnižší. „Pokud se nám povede lidi, kteří nebudou schopni či ochotni ustoupit od svého návyku, switchnout na tyto produkty, je to mnohem lepší alternativa,“ doplňuje Votruba.
Zákazy nefungují
Další věc ovšem je, jak tyto poznatky uvést do praxe. „Máme tu primární prevenci, to znamená vzdělávání, sekundární prevenci, tedy včasný screening, a terciální prevenci, což je léčba a snižování rizik. V Evropě bychom měli najít společnou cestu k tomu, jak lidem vysvětlit, které postupy jsou správné. Udělejme společný evropský přístup k tomu, o čem si myslíme, že ovlivňuje zdraví naší společnosti. V Evropě jsou státy, které implementují postupy snižování škodlivosti kouření, pití, cukru… A pak sousední státy řeknou: to nedává smysl, neměli byste to dělat. Proto je potřeba mít společnou cestu, kterou se vydáme, s tím, že tu mohou být regionální rozdíly,“ načrtává prezident Polské společnosti pro veřejné zdraví Andrzej Marius Fal. Podle něj jsou přitom české a polské problémy obdobné, takže by bylo na místě hovořit alespoň o regionálních evropských strategiích.
Principu snižování rizik zdravotních dopadů se z pohledu politik veřejného zdraví věnuje také náměstek Všeobecné zdravotní pojišťovny pro služby klientům Ivan Duškov. Ten právě o tomto tématu nyní napsal diplomovou práci na Oxfordské univerzitě. Faktem totiž je, že i když Velká Británie měla před časem obdobnou prevalenci kuřáctví jako my dnes, tedy 25 procent, v posledních letech došlo k rapidnímu úbytku a dnes mají 15 procent kuřáků.
„Snahou bylo sebrat intervence, abychom mohli v budoucnu ve zdravotní pojišťovně vytvořit program na odvykání kouření. Udělal jsem proto systematické review všech intervencí, které se jeví jako žádoucí z hlediska veřejných politik realizovat. Potvrdila se hypotéza, že harm reduction přístup, založený na podpoře méně škodlivých alternativ cigaret, je jednou z velmi účinných intervencí. Velká Británie na tom má dokonce založený program, kdy chce stáhnout počet kuřáků pod pět procent,“ načrtává Duškov.
Podle ekonoma z Brunel University v Londýně a Ca´Foscari University v Benátkách Francesca Mosconeho bychom si měli vzít příklad z Velké Británie i v tom, že tamní premiér odmítl nalít do Národní zdravotní služby více peněz, pokud neproběhnou reformy nefunkčního systému. Na evropské půdě by tak bylo na místě provést revizi směrnic souvisejících se spotřebou tabáku a alkoholu.
„Je třeba se zamyslet nad ekonomickým principem volby. Lidé by měli mít širší možnosti – místo aby byly k dispozici pouze vysoce rizikové produkty, jako jsou tradiční cigarety, měli by mít možnost sáhnout po vapování. Cílem není vše zakázat, zákazy nefungují. Měli bychom rozšířit portfolio produktů, abychom podpořili ty, které povedou k nižšímu počtu úmrtí a onemocnění. To bude znamenat pro ekonomiky možnost úspor milionů euro,“ domnívá se Moscone, podle něhož je zároveň potřeba měřit, zda je politika efektivní a případně zda byla skutečně důvodem úspěchu.
Důležitost měření a dat podtrhává také člen Národní ekonomické rady vlády Aleš Rod. „Zákazem nebo příkazem nedokážeme přejít na nulovou spotřebu, ale vhodnou kombinací opatření – edukace, motivace, metody cukru a biče – vést lidi k tomu, abychom dokázali plnit cíle. Každé správné opatření nejen v oblasti zdravotní politiky totiž má mít jasně stanovený cíl, který je měřitelný, a také metodiku. Pokud chceme snížit spotřebu alkoholu či prevalenci užívání tabáku, musíme to být schopni změřit, vyhodnotit a přijmout aditivní opatření – buď více prohibitivní, nebo naopak deregulativní,“ navrhuje Aleš Rod.
Ekonomický aspekt akcentuje také slovenský ministr pro investice, digitalizaci a regionální rozvoj Richard Raši. „Jen zdravý stát je silný stát, a jen silný stát může být konkurenceschopný. Musíme proto investovat do toho, abychom měli zdravou populaci,“ podotýká Richard Raši.
Právě Raši byl přitom tím, kdo v roce 2008 jako slovenský ministr zdravotnictví předložil první protikuřácký zákon o kouření v restauracích. „Tehdy se ještě dala prosazovat opatření, která měla význam při prevenci onemocnění, formou zákazů. Dnes ale žijeme v době, kdy se již zákazy nic nevyřeší, což dokazují zkušenosti z Velké Británie a dalších zemí. I my bychom proto měli přejít ze zákazů k minimalizaci rizik. Zákaz musí platit u dětí, ale co se týká dospělých, efektu tak nedosáhneme. Musíme změnit myšlení. Snažme se dosáhnout daného cíle nabízením alternativ tak, abychom přecházeli z více škodlivých na méně škodlivé,“ dodává Raši.
Součástí řešení přitom může být stimulace a komunikace s tabákovými firmami. „V rámci primární prevence je dobré bojovat proti alkoholu, tabáku či obezitě. Paradoxně ale firmy, které k tomu přispívají, tedy vyrábějí alkohol či cigarety, jsou velmi bohaté. Pokud se ovšem dobře nastaví komunikace a tyto firmy dokážou snižovat podíl tabákových výrobků či alkoholu, nebo to překlápět do produktů, které nejsou tak škodlivé, je to kus dobré práce, kterou je třeba podporovat,“ domnívá se místopředseda poslanecké sněmovny a stínový premiér za ANO Karel Havlíček.
Zatím jen na papíře
Jenže navzdory všem těmto argumentům i faktu, že se k harm reduction hlásí vláda ve svém programovém prohlášení, je potřeba pokročit v prosazování přístupu v praxi.. „V programovém prohlášení vlády jsme si řekli, že budeme regulovat látky podle jejich rizikovosti. Trh by tak měl být substituovaný méně rizikovými alternativami. Bohužel hůře už se to pak dělá v legislativě. Musíme edukovat nejen politiky a občany, ale i odbornou obec,“ konstatuje Jindřich Vobořil.
Podle něj máme v Česku i v celosvětovém měřítku unikátní akční plány, bohužel ovšem kulhá jejich realizace, jak co se týče finančních prostředků, tak legislativně. Přitom prostředky investované do této oblasti mohou do budoucna přinést velké úspory – podle odhadů totiž problémy spojené s návykovým chováním stojí 60 až 100 miliard korun. Dobře nastavené politiky by tak mohly ušetřit desítky miliard jak v systému veřejného zdravotního pojištění, tak v dalších oblastech. Proto je třeba, abychom měli racionální evidence-based regulaci, která dá zelenou produktům nesoucím s sebou méně rizik. „To je v rukou státu. Nejsme nikde v mlze – víme, co máme dělat a co funguje,“ dodává Vobořil.
Toho si je vědom také poslanec a stínový ministr zdravotnictví za ANO Kamal Farhan. „Máme akční plány a harm reduction, ale nejsme schopni to manažersky odřídit, jen to po čtyřech letech předáme někomu dalšímu,“ konstatuje Farhan, podle kterého ani není v praxi na co navázat. Ve vládním prohlášení totiž měla tento přístup jak vláda Andreje Babiše, tak nyní ta Petra Fialy, jenže ve finále všechno zůstává jen na papíře. „Nic nového není třeba vymýšlet, ale začněme se tím řídit. Pokud to někdo neuchopí, nevloží do toho prostředky a nebude se tomu věnovat, tak se to bude posouvat jen velmi pomalu,“ dodává Farhan s tím, že by měla být za plnění jasná odpovědnost.
Jeho slova potvrzuje také Ivan Duškov. „Máme to napsáno ve vládním prohlášení, ale zůstává to na míle vzdáleno konkrétní implementaci v praxi. Je to škoda, protože se tento přístup jeví jako evidence-based a že funguje,“ konstatuje Duškov.
Zároveň je třeba nezapomínat na to, že oblast závislostí je meziresortní problematika, jejíž uchopení například pouze ministerstvem zdravotnictví by u nás bezpochyby narazilo na resortismus.
„Na fenomén bychom se měli dívat jako na veřejnozdravotní. Máme ovšem tendenci prevenci redukovat na osvětu lidí, preventivně se ale musí chovat celá politika a společnost. Prevence je i o nastavení daňového systému – u různých závislostních produktů bychom měli mít nastavenou spotřební daň tak, aby lidé sáhli po méně koncentrovaných alkoholických nápojích a méně rizikových nikotinových výrobcích. Máme to ve strategii a prohlášení vlády, ale nedaří se nám to dostat do praktických měřítek,“ podtrhává poradce národního protidrogového koordinátora epidemiolog Viktor Mravčík.
Na druhou stranu by ale podle něj motivování lidí nemělo sklouznout například k postihům v oblasti čerpání zdravotní péče. Mnohdy mají totiž potíže se závislostmi také jedinci s problémy v oblasti duševního zdraví, kteří bývají v obtížné socioekonomické situaci, takže jsou velmi zranitelní. „Kdyby to mělo být nastaveno tak, že se málo hýbeš, tak půjdeš na operaci později, nebo kouříš, tak nemáš nárok na ten či onen nárok, tak to bych považoval za zhoubné. Výsledkem by bylo, že ještě více znevýhodníme lidi, kteří jsou už nyní výrazně znevýhodněni,“ apeluje Mravčík.
Cílem v oblasti protidrogové politiky by pak podle něj mělo být zrušení propasti mezi legálními a nelegálními drogami. „Do té doby nebudeme moci využít celé palety nástrojů, které máme k dispozici v oblasti prevence. Je hloupost, aby lidem za držení několika gramů konopí hrozily tresty odnětí svobody, a přitom reklama na alkohol, který je z mnoha hledisek mnohem škodlivější, byla legální. Musíme dostat oblast všech psychoaktivních látek do jednoho rámce a použít ho na kontrolu všech možných zdravotních rizik spojených s životním stylem,“ dodává Mravčík.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
Poděkování za podporu konference patří Všeobecné zdravotní pojišťovně, Zdravotní pojišťovně Ministerstva vnitra ČR, Všeobecné zdravotné poisťovně a společnostem Tiscali Media, ALK, Ewing, EUC, AKESO, Sprinx, Národní sportovní agentuře a sportovnímu klubu Dukla.
