Lékařská psychoterapie prošla turbulentním obdobím. Dlouhé roky se psychiatři v psychoterapeutických výcvicích vzdělávali s psychology, společně skládali i státem uznané závěrečné zkoušky. V roce 2016 ale ministerstvo zdravotnictví rozhodlo, že se lékaři nemohou vzdělávat podle stejných pravidel jako psychologové, přišli tak o možnost uzavírat své psychoterapeutické vzdělání. O tom, jak se daří tento krok po téměř 10 letech zvrátit, debatovali přední odborníci na sympoziu Zdravotnického deníku V ohnisku psychiatrie: Psychoterapie, které se uskutečnilo v Centru duševní rehabilitace v Berouně.
Po letech snahy o návrat lékařské kvalifikace v psychoterapii se ukázalo, že jediným průchozím způsobem je vytvoření nástavbové lékařské specializace. V roce 2022 tak vznikl nástavbový obor Lékařská psychoterapie. Jeho první vzdělávací program však nebyl podle diskutujících ideální. „Teoretické vzdělání běží, ale nelze akreditovat pracoviště. Nyní je na spadnutí schválení nového vzdělávacího programu, který vznik akreditovaných pracovišť a tím praktickou část vzdělávání umožní,“ uvedl primář Psychosociálního centra v Přerově Juraj Rektor s tím, že v současné době čeká na atestaci 45 lékařů.
Problém (ne)akreditovaných pracovišť
Právě rok trvající praxe na akreditovaném pracovišti je velkým problémem. „Podle zákona je nutné, aby byl lékař byl celou dobu na akreditovaném pracovišti. Jenže nástavbový obor je určen pro atestované lékaře a mnozí z nich už mají svou ambulanci. Vlastně to znamená, že na rok přeruší její výkon. Ztrácíme tak velkou část z nich, protože kvůli hrozbě zavření vlastní ambulance na nástavbovou atestaci rezignují,“ vysvětlil ředitel Centra duševní rehabilitace v Berouně Martin Hollý.
Přestože lze jako praxi na neakreditovaném pracovišti uznat až 9 měsíců přechozí praxe, mohou být v mnoha případech i pouhé tři měsíce zavření ambulance problematické. „Další věc je, že na oddělení lékařských povolání začali uvažovat o tom, jak dlouho dozadu mohou praxe na neakreditovaném pracovišti uznávat. To může znamenat velký problém pro ty, kterým nebylo téměř 10 let umožněno završit své psychoterapeutické vzdělání,“ připomněl Rektor.
Současná novela je stále velký kompromis
Pro přednostu psychiatrické kliniky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a poradce ministra zdravotnictví Tomáše Kašpárka je prý snaha dostat psychoterapii do oficiálního medicínského vzdělávání „zen-buddhistické cvičení“. „Medicínské vzdělávání má poměrně přísná pravidla, která říkají, kdo může vzdělávat, kde a jak se může vzdělávat a tak dále. A vzdělávání v psychoterapii se s tím naprosto rozchází,“ vysvětlil.
Zatímco vzdělávací program z roku 2022 se nakonec zcela rozešel s praxí, aktuální novela má k úspěchu blíže. Prošla Vzdělávací radou ministerstva a nyní je v připomínkovém řízení. Podle Kašpárka jde ale stále o kompromis. „Psychoterapie v lékařství je opravdu něco, co je obtížné nastavit. Stále budou případy, kdy má lékař vlastní praxi, která nemůže být akreditována jako vzdělávací pracoviště, bude muset chodit na praxe jinam a bude to pro něj složité,“ dodal.
Navzdory tomu se ale diskutující shodli, že změny mohou významně pomoci produkci dostatku lékařů, kteří mohou psychoterapii vykonávat sami. Skoro desetiletí výpadku lékařské psychoterapie označili jako tragédii.
Nezbytnost vzdělání v lékařské psychoterapii vyzdvihl také psychiatr a KBT (kognitivně-behaviorální terapie – pozn. red.) terapeut z Centra duševní rehabilitace v Berouně Jan Pásztor. Sám si prý neumí představit, že by mohl dělat psychiatrii bez průpravy. „Všímám si toho, že dost věcí, které mi dal výcvik, bych osobně bral jako úplný základ do psychiatrie. Jen v kontaktu s pacientem je to třeba motivace k braní léků nebo podpora v krizové situaci. To je něco, bez čeho nejde psychiatrii dělat, ale přijde mi, že aktuálně je to spíš „volitelná“ součást systému,“ uvedl a dodal, že sice existují například kurzy motivačních rozhovorů, prostoru je ale tak málo, že ani sebelepší školitelé nemají šanci to lékaře naučit.
Zdravotní pojišťovny podporují ambulance s rozšířenou péčí
Diskuze proběhla také na téma, jak lékaře k psychoterapii motivovat. Podle Pásztora může být totiž překážkou například to, že se jim psychoterapie finančně nevyplatí. S tím souhlasil i Rektor: „Je to tak, že čistě z hlediska ekonomické výhodnosti je lepší vyšetřovat jednoho pacienta za druhým, než věnovat čas psychoterapii. Na druhé straně u mnohých mladých i starších lékařů vidím, že je nebaví dělat jenom kontroly a cílená vyšetření, chtějí si vymezit čas i na psychoterapii,“ uvedl.
Finanční motivaci ze strany zdravotních pojišťoven pak primář přerovského centra nevidí v současném systému jako příliš reálnou. „Na jedné straně by pojišťovny více psychoterapie určitě přivítaly. Potýkají se ale s velkou personální krizí a tlakem ohledně čekacích lhůt. Kdyby psychiatři dělali více psychoterapie, dělali by zároveň méně vyšetření klientů. Nemyslím si, že by tak byly pojišťovny motivované k tomu, aby psychoterapii lékařům nějakým způsobem bonifikovaly,“ sdělil.
Model ambulance s rozšířenou péčí, v níž pracuje minimálně jeden psychiatr, jeden psycholog a jedna psychiatrická sestra, má naproti tomu aktuálně podporu všech pojišťoven. Tyto ambulance už existují a vznikají další. Předpokladem tohoto modelu je také přítomnost někoho s psychoterapeutickým vzděláním a komplexní celotýmová péče o pacienta. Na ambulance s rozšířenou působností je ale zásadní požadavek – ze své spádové oblasti převezmou pacienta do pěti dnů, a to tak, že ho vidí alespoň jeden ze členů týmu. Podle Rektora je právě zmíněných pět dnů pro mnoho ambulancí těžko „skousnutelných“.
Co ještě trápí lékařskou psychoterapii?
Kašpárek také připomněl, že lékařská psychoterapie není zásadní jen u ambulancí, ale také v lůžkové péči. Označil ji jako klíčovou součást péče o těžké stavy, například poruchy příjmu potravy nebo psychogenní poruchy motoriky. Zapomínat by se podle něj nemělo ani na krizovou péči. „Potřebujeme mít síť krizových center pro včasnou pomoc, u které se bez lékařské psychoterapie neobejdeme,“ dodal. Rektor navíc doplnil významnou roli denních stacionářů a potřebu kvalifikovaného personálu i ve stacionářích.
„Všemi zmíněnými místy se prolíná otázka, jak vlastně charakterizujeme psychoterapeutické zařízení. Snažili jsme se to vysvětlit v popisu, podle čeho tato zařízení akreditovat a byl to jeden z bodů, o kterém jsme se zhruba tři roky dohadovali. Guidlinově je sice psychoterapie součástí medicíny, ale ostatní medicína tomu skutečně málo rozumí,“ doplnil Hollý. Podmínky akreditace jsou podle něj v současné době zanesené do vzdělávacího programu nejlépe, jak to šlo.
Všichni diskutující se na závěr debaty také shodli na tom, že po deseti letech výpadku je personál ohroženým druhem a najít kvalifikované zdravotníky je vzácnost.
Ilona Hobzová
